ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΑΛΛΕΡΓΙΚΗΣ ΡΙΝΙΤΙΔΑΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΩΡΛ ΑΛΛΕΡΓΙΩΝ [Μέρος Γ΄]

Πάγκαλος Άρης

Ωτορινολαρυγγολόγος, Άγιος Νικόλαος, Λασιθίου, Κρήτης, Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογικής Αλλεργίας, Ανοσολογίας και και Ρογχοπαθειών, Ηρ. Πολυτεχνείου 8, Αγ. Νικόλαος 721 00 2841 089100, 6976766226

Γκόλας Ευάγγελος

Ωτορινολαρυγγολόγος, Ιωάννινα, Αντιπρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας ΩΡΛ Αλλεργίας, Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών, Καλιάφα 1, Ιωάννινα 453 32, 2651 049006, .(JavaScript must be enabled to view this email address) http://www.egolas.gr

Μουσούρος Νίκος

Ωτορινολαρυγγολόγος, Άργος, Γεν. Γραμματέας της Ελληνικής Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογικής Αλλεργίας, Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών

Κλούτσος Γεώργιος

Διευθυντής ΩΡΛ Κλινικής Τζανείου Νοσ.. Πειραιώς, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης, τ.Ταμίας της Ελληνικής Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογικής Αλλεργίας, Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών

Οι ασθενείς που προσέρχονται στον ωτορινολαρυγγολόγο με ρινικά αλλεργικά συμπτώματα είναι δυνατόν  να πάσχουν ταυτόχρονα ή να αναπτύξουν ως επιπλοκή παραρρινοκολπίτιδα, αδενοειδίτιδα με υπερτροφία των αδενοειδών εκβλαστήσεων στα παιδιά, οίδημα του στομίου της ευσταχιανής σάλπιγγας, εκκριτική μέση ωτίτιδα , οξεία μέση ωτίτιδα και λαρυγγίτιδα (Εικ.1).

Η αλλεργική ρινίτιδα διαγιγνώσκεται στο 56% των ασθενών που πάσχουν από χρόνια ρινοκολπίτιδα, ενώ οι μισοί από αυτούς τους ασθενείς παρουσιάζουν χρόνια προβλήματα από τα αυτιά τους (13), (Εικ. 2). Οι καταστάσεις αυτές είναι επακόλουθο της αλλεργικής αντίδρασης όλου του βλεννογόνου που περιβάλλει τις κοιλότητες του σπλαγχνικού κρανίου μέχρι τις γνήσιες φωνητικές χορδές.

Σχηματική αναπαράσταση της συμμετοχής της αλλεργικής ρινίτιδας στις διάφορες παθολογικές καταστάσεις της ανώτερης αεροφόρας οδού. Παρά την έλλειψη πλήρους κατανόησης του αιτιολογικού ρόλου της αλλεργικής φλεγμονής στη λειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας, της ρινοκολπίτιδας με ή χωρίς ρινικούς πολύποδες, υπερτροφία των αδενοειδών εκβλαστήσεων και της παρουσίας βήχα η αλλεργική ρινίτιδα μπορεί να θεωρηθεί  ως ένας από τους αιτιολογικούς παράγοντες για την εκδήλωση αυτών των νόσων. Ο παθοφυσιολογικός σύνδεσμος μεταξύ της αλλεργίας και των ιογενών λοιμώξεων είναι πολυπαραγοντικός, καθώς η αλλεργική ρινίτιδα και η ιογενής λοίμωξη έχουν συνεργικά αποτελέσματα  για τα συμπτώματα που σχετίζονται με την αλλεργική ρινίτιδα και τα κοινά κρυολογήματα. Hellings, P. W. & Fokkens, W. J.Allergic rhinitis and its impact on otorhinolaryngology. Allergy 61 (6), 656-664.

Σχηματική αναπαράσταση της συμμετοχής της αλλεργικής ρινίτιδας στις διάφορες παθολογικές καταστάσεις της ανώτερης αεροφόρας οδού. Παρά την έλλειψη πλήρους κατανόησης του αιτιολογικού ρόλου της αλλεργικής φλεγμονής στη λειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας, της ρινοκολπίτιδας με ή χωρίς ρινικούς πολύποδες, υπερτροφία των αδενοειδών εκβλαστήσεων και της παρουσίας βήχα η αλλεργική ρινίτιδα μπορεί να θεωρηθεί  ως ένας από τους αιτιολογικούς παράγοντες για την εκδήλωση αυτών των νόσων.

Ο παθοφυσιολογικός σύνδεσμος μεταξύ της αλλεργίας και των ιογενών λοιμώξεων είναι πολυπαραγοντικός, καθώς η αλλεργική ρινίτιδα και η ιογενής λοίμωξη έχουν συνεργικά αποτελέσματα  για τα συμπτώματα που σχετίζονται με την αλλεργική ρινίτιδα και τα κοινά κρυολογήματα. Hellings, P. W. & Fokkens, W. J.Allergic rhinitis and its impact on otorhinolaryngology. Allergy 61 (6), 656-664.

Οι παραπάνω ασθενείς, εφόσον δεν αντιμετωπίζεται η αλλεργία τους μπορεί μετά πάροδο 3-5 ετών να αναπτύξουν άσθμα ή ήδη μπορεί να πάσχουν από άσθμα, όπως ήδη αναφέρθηκε. Ο ωτορινολαρυγγολόγος μπορεί να αντιμετωπίσει την αλλεργική ρινίτιδα και τις συνυπάρχουσες με αυτήν νοσηρές καταστάσεις, που αναπτύσσονται σε αλλεργικό υπέδαφος εκπαιδεύοντας τον ασθενή πώς να αποφεύγει τα αλλεργιογόνα, πώς να απομακρύνει τα αλλεργιογόνα, πώς να χρησιμοποιεί αποτελεσματικά τα υπάρχοντα αντιαλλεργικά φάρμακα και να προλάβει την επέκταση της αλλεργικής νόσου προς τους βρόγχους, εφαρμόζοντας εγκαίρως ανοσοθεραπεία με υποδόριες ενέσεις αλλεργιογόνων  ή με υπογλώσσιες σταγόνες, μετά από ακριβή διάγνωση και ανίχνευση των ενόχων αλλεργιογόνων με δερματικές δοκιμασίες ή εργαστηριακές δοκιμασίες RAST.

Η τελευταία μέθοδος είναι ασφαλής, αποτελεσματική και χωρίς παρενέργειες. Οι νεότερες θεραπευτικές μέθοδοι όπως η χορήγηση αντι ΙgE θεραπεύει ταυτόχρονα και τις δύο νόσους (12, 13).

ΑΛΥΤΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ή ΑΝΑΠΑΝΤΗΤΑ ΕΡΩΤΗΜΑΤΑ ΓΙΑ ΤΟΥΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΥΣ ΣΥΝΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΑΛΛΕΡΓΙΚΗΣ ΡΙΝΙΤΙΔΑΣ ΜΕ ΑΛΛΕΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΚΑΙ ΤΟ ΑΣΘΜΑ

Παρά τις σημαντικές γνώσεις μοριακής βιολογίας που έχουμε αποκτήσει τα τελευταία χρόνια για τους μηχανισμούς της αλλεργικής αντίδρασης του βλεννογόνου της μύτης, των παραρρινίων κόλπων, της ευσταχιανής σάλπιγγας και του βλεννογόνου του μέσου ωτός, του λάρυγγα και των βρόγχων εν τούτοις παραμένουν πολλά σημεία άγνωστα, που αφορούν την παθοφυσιολογία της σύνδεσης της αλλεργικής ρινίτιδας και του αλλεργικού άσθματος.

Αναπάντητα ερωτήματα:
•        Παραμένει αναπάντητο το ερώτημα τού γιατί μια αλλεργική φλεγμονή των βρόγχων οδηγεί σε ασθματικά συμπτώματα σε μερικούς ασθενείς με αλλεργικά συμπτώματα και όχι σε άλλους.
•        Επίσης είναι άγνωστο το γιατί η φλεγμονή των βρόγχων είναι εντονότερη από τη φλεγμονή της μύτης στους ασθματικούς ασθενείς.
•        Παραμένει άγνωστος ο ρόλος της συστηματικής έναντι της τοπικής αλλεργικής άνοσης αντίδρασης, όσον αφορά την πρόκληση φλεγμονής στο βλεννογόνο της μύτης και των βρόγχων.
•        Παραμένει άγνωστος ο μηχανισμός της βελτίωσης των συμπτωμάτων του άσθματος με την επιτυχή θεραπεία της αλλεργικής ρινίτιδας.
•        Άγνωστος παραμένει ακόμη ο ρόλος των μηχανισμών των νευρικών αντανακλαστικών, μέσω των οποίων η αλλεργική ρινίτιδα μπορεί να επιδεινώσει την αλλεργική φλεγμονή των βρόγχων. Επιπλέον  δεν είναι τελείως κατανοητός ο τρόπος, με τον οποίο συνδέεται η αλλεργική ρινίτιδα με την ανάπτυξη άλλων νόσων στο ανώτερο αναπνευστικό σύστημα, όπως η κολπίτιδα, οι ρινικοί πολύποδες, οι υποτροπιάζουσες ιογενείς λοιμώξεις, η υπερτροφία των αδενοειδών εκβλαστήσεων, η δυσλειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας, η εκκριτική ωτίτιδα και η λαρυγγίτιδα (Εικ. 2).

Οι ασθενείς με τα παραπάνω νοσήματα συνιστούν την πλειοψηφία εκείνων που επισκέπτονται τους ωτορινολαρυγγολόγους, παιδιάτρους, αλλεργιολόγους, γενικούς γιατρούς και παθολόγους.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΑΛΛΕΡΓΙΚΗΣ ΡΙΝΙΤΙΔΑΣ,  ΤΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΛΟΙΠΩΝ ΩΡΛ ΑΛΛΕΡΓΟΠΑΘΕΙΩΝ

Αποφυγή των αλλεργιογόνων: Από τα αλλεργιογόνα αυτά που μπορεί ευκολότερα να αποφύγει ο ασθενής που πάσχει από αλλεργική ρινίτιδα και άσθμα είναι τα επιθήλια των ζώων και τα ακάρεα της σκόνης του σπιτιού και άλλα αλλεργιογόνα του οικιακού (π.χ. κατσαρίδες, μύκητες) ή επαγγελματικού περιβάλλοντος. Οι γυρεόκοκκοι δύσκολα αποφεύγονται.

Απομάκρυνση και περιορισμός του αριθμού των αλλεργιογόνων: Τα αλλεργιογόνα απομακρύνονται και περιορίζεται ο αριθμός τους μέσα στις ρινικές κοιλότητες με τη βοήθεια ρινικών ψεκασμών υπέρτονου διαλύματος φυσιολογικού ορού ουδ’ετερου pH (36) (Osmoclean hypertonic spray).

O περιορισμός των ακάρεων επιτυγχάνεται με φακέλωμα των στρωμάτων και των μαξιλαροθηκών με θήκες από ειδικό ύφασμα, απομάκρυνση από την κατοικία των ταπήτων, μοκετών και επίπλων με υφασμάτινες ταπετσαρίες.

Οι κατσαρίδες αυξάνονται στην κατοικία, όταν υπάρχουν βρώσιμα σκουπίδια και νερό. Τα ζωικά αλλεργιογόνα περιορίζονται απομακρύνοντας τα ζώα μέσα από το σπίτι. Εγκατάσταση στις κατοικίες κλιματιστικών με ειδικά φίλτρα καθαρισμού του ατμοσφαιρικού αέρα.

Περιορισμός των ατμοσφαιρικών ρύπων, όπως τα καυσαέρια, διότι έτσι περιορίζονται τα προβλήματα που δημιουργεί το όζον και τα μικροσωματίδια, που καθώς προσκολλώνται στα αλλεργιογόνα, π.χ. τους γυρεόκοκκους τα καθιστούν τοξικότερα.

Οι πάσχοντες πρέπει να αποφεύγουν το ενεργητικό και το παθητικό κάπνισμα. To κάπνισμα δεν επιδεινώνει μόνο το άσθμα, αλλά και τη ρινίτιδα, παίζοντας ρόλο στην εξέλιξη της νόσου. Η έκθεση στον καπνό επηρεάζει τη φυσική ανοσία, καθώς περιορίζει την εγγενή παραγωγή των κυτταροκινών των κυττάρων που παρουσιάζουν τα αντιγόνα, καθώς επίσης, διότι παραβλάπτουν τους υποδοχείς συνδετών σαν   των γονιδίων toll.

To ενεργητικό κάπνισμα σχετίζεται με τα τρέχοντα συμπτώματα του άσθματος και της ρινίτιδας και φαίνεται ότι αποτελεί παράγοντα ανάπτυξης νέου άσθματος σε ασθενείς με ρινίτιδα. Το κάπνισμα (έχει βρεθεί ότι) συγκαταλέγεται μεταξύ των παραγόντων που προκαλούν ρινική απόφραξη και ελάττωση του βλεννοκροσσωτού καθαρισμού σε μη αλλεργικούς ασθενείς (37).

Εξασφάλιση επαρκών επιπέδων βιταμίνης D3 διατηρεί ομαλή τη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος.Έχει βρεθεί ότι τα άτομα με αλλεργική ρινίτιδα, αλλεργικό άσθμα και άλλες αλλεργοπάθειες ίτι έχουν υποβιταμίνωση D (68,69,70).Γι’ αυτό στα άτομα με αλλεργικά συμπτώματα από το ανώτερο και κατώτερο αναπνευστικό σύστημα χορηγείται συμπληρωματικά από το στόμα βιταμίνη D3, μια φορά την ημέρα σε δόση από 1000-4000ΙU, ανάλογα με την ηλικία ή ανάλογα με τα επίπεδα της 25-υδροξυβιταμίνης D3 στον ορό.

Όσα άτομα έχουν επίπεδα 25-υδροξυβιταμίνης D3 μικρότερα των 30ng/ml και πάσχουν από αλλεργική ρινίτιδα και αλλεργικό άσθμα θα πρέπει να παίρνουν συμπληρωματικα βιταμίνη D3. Ασφαλέστερη απορρόφηση  και καλύτερη βιοδιαθεσιμότητα επιτυγχάνεται, όταν η βιταμίνη D3 φέρεται μαζί με εξευγενισμένο, φαρμακευτικό ελαιόλαδο (D3-Gkelin drops). Κάθε σταγόνα του D3-Gkelin drops περιέχει 1000ΙU βιταμίνης D3.

Ανακουφιστική θεραπεία με φάρμακα
Στους ασθενείς με ενεργά συμπτώματα ρινίτιδας και άσθματος συνταγογραφούνται φάρμακα για την ανακούφιση των συμπτωμάτων από τη μύτη και τους βρόγχους. Στόχος της φαρμακοθεραπείας είναι η ανακούφιση των ασθενών καθώς υποχωρούν ή εξασθενούν τα συμπτώματα και η υποχώρηση της αλλεργικής φλεγμονής.

  ΑΝΤΙΑΣΘΜΑΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ
● Αναστολείς της αποκοκκίωσης των μαστοκυττάρων (χρωμογλυκικό, νεδοχρωμίλη)
● Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή
● β2-αγωνιστές
● Θεοφυλλίνη
● Αντιχολινεργικά
● Αντιλευκοτριενικά
● Συστηματικά κορτικοστεροειδή
● Αντι-IgE (ομαλισουμάμπη)

Οι ποικίλες διαφορετικές οικογένειες φαρμάκων χρησιμοποιούνται στο άσθμα σύμφωνα με τα πρωτόκολλα που έχουν καθοριστεί  μετά από θέσεις που έγιναν δεκτές με διεθνείς ομοφωνίες [(GINA) Global Strategy for Asthma Management and Prevention. National Heart Lung and Blood Institute, 2002]. 

Στους ασθενείς με ενεργά συμπτώματα ρινίτιδας και άσθματος συνταγογραφούνται φάρμακα για την ανακούφιση των συμπτωμάτων από τη μύτη και τους βρόγχους. Στόχος της φαρμακοθεραπείας είναι η ανακούφιση των ασθενών καθώς υποχωρούν ή εξασθενούν τα συμπτώματα και η υποχώρηση της αλλεργικής φλεγμονής.

Τα τελευταία χρόνια, έχουν διαμορφωθεί νέες θεραπευτικές τάσεις στην αντιμετώπιση του παιδικού βρογχικού άσθματος, ιδιαίτερα μετά την καθιέρωση των εισπνεόμενων φαρμάκων. Οι εισπνεόμενοι β2-διεγέρτες και το βρωμιούχο ιπρατρόπιο, έχουν καταργήσει στην πράξη τη θεοφυλλίνη, για τη λύση του οξέως βρογχόσπασμου.

Από τα προφυλακτικά αντιασθματικά φάρμακα, η αποτελεσματικότητα της χρήσης των εισπνεομένων στεροειδών, παράλληλα με τη διαρκώς επιβεβαιούμενη από μακροχρόνιες μελέτες, ασφάλειά τους στα παιδιά, έχει παραγκωνίσει την έως τώρα ευρύτατη χρήση των χρωμονών (χρωμογλυκικού). Τα εισπνεόμενα στεροειδή κατέχουν σήμερα τον κεντρικό και κυρίαρχο ρόλο στην προφυλακτική αντιασθματική αγωγή.

Οι ανταγωνιστές των λευκοτριενίων και οι μακράς δράσης β2-διεγέρτες χρησιμοποιούνται κυρίως ως “φάρμακα προσθήκης” στα εισπνεόμενα στεροειδή, για παιδιά με επίμονο άσθμα. Η συμμόρφωση στη θεραπεία, καθώς και ο έλεγχος της τεχνικής λήψης των εισπνεομένων φαρμάκων πρέπει πάντοτε να ελέγχονται πριν τη μετάβαση σε ισχυρότερες θεραπευτικές δόσεις (17). ΣΥΝΕΧΕΙΑ ΣΤΟ Δ¨ΜΕΡΟΣ