. Allergopedia

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΑΛΛΕΡΓΙΚΗΣ ΡΙΝΙΤΙΔΑΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΩΡΛ ΑΛΛΕΡΓΙΩΝ [Μέρος Β΄]

Πάγκαλος Άρης
Ωτορινολαρυγγολόγος, Άγιος Νικόλαος, Λασιθίου, Κρήτης, Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογικής Αλλεργίας, Ανοσολογίας και και Ρογχοπαθειών, Ηρ. Πολυτεχνείου 8, Αγ. Νικόλαος 721 00 2841 089100, 6976766226
Γκόλας Ευάγγελος
Ωτορινολαρυγγολόγος, Ιωάννινα, Αντιπρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας ΩΡΛ Αλλεργίας, Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών, Καλιάφα 1, Ιωάννινα 453 32, 2651 049006, .(JavaScript must be enabled to view this email address) http://www.egolas.gr
Μουσούρος Νίκος
Ωτορινολαρυγγολόγος, Άργος, Γεν. Γραμματέας της Ελληνικής Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογικής Αλλεργίας, Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών
Κλούτσος Γεώργιος
Διευθυντής ΩΡΛ Κλινικής Τζανείου Νοσ.. Πειραιώς, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης, τ.Ταμίας της Ελληνικής Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογικής Αλλεργίας, Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών

Οι παραπάνω ρινοπάθειες, αν δεν διαγνωστούν έγκαιρα και δεν αντιμετωπιστούν αποτελεσματικά μπορεί τελικά να επιπλακούν με τη δημιουργία ρινικών πολυπόδων. Ιδιαίτερα επιρρεπής στην πρόκληση ρινικών πολυπόδων και άσθματος  είναι η ΝΑRΕSΜΑ με επακόλουθο τη διαταραχή της ποιότητας της ζωής των ασθενών και την πρόκληση ανοσμίας και διαταραχών του ύπνου (ροχαλητό, υπνικές άπνοιες) (63).

 

Μια χρόνια ρινοπάθεια πρέπει να διαγιγνώσκεται έγκαιρα από τον ωτορινολαρυγγολόγο, ιδίως όταν συνυπάρχει και με αλλεργική ρινίτιδα. Έχει αποδειχτεί ότι στο 12% των ασθενών με αλλεργική ρινίτιδα η αλλεργία τους συνυπάρχει  με NARES, NARESMA  ή άλλες καταστάσεις (64). Η αναγνώριση αυτών των καταστάσεων επιτρέπει την αποτελεσματική θεραπευτική παρέμβαση του ωτορινολαρυγγολόγου.

 

Οι ασθενείς με αλλεργική ρινίτιδα και κάποια από τις παραπάνω ρινοπάθειες  συνήθως επιδεικνύουν  θετικές τις ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες νυγμού, για τα εποχικά  αλλεργιογόνα, προς τα οποία είναι ευαίσθητοι, εκδηλώνουν χρόνια συμπτώματα  και ρινοκυτταρογράφημα με ηωσινόφιλα και ή μαστοκύτταρα ακόμη και εκτός της εποχής της αλλεργιογόνου ανθοφορίας (67). 

 

Η ΣΥΝΥΠΑΡΞΗ ΑΛΛΕΡΓΙΚΗΣ  ΡΙΝΙΤΙΔΑΣ  ΚΑΙ ΤΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ


Οι ωτορινολαρυγγολόγοι γνωρίζουν ότι η αλλεργική ρινίτιδα μπορεί να συνυπάρχει και με άλλες κλινικές οντότητες, όπως η αλλεργική ρινοκολπίτιδα, αλλεργική ρινοφαρυγγίτιδα, αλλεργική λαρυγγίτιδα και το αλλεργικό βρογχικό άσθμα.

H αλλεργική ρινίτιδα (ΑΡ) και το άσθμα είναι διαταραχές του ανώτερου και κατώτερου αεραγωγού, οι οποίες χαρακτηρίζονται από φλεγμονή του αναπνευστικού βλεννογόνου. Η παρουσία της μιας από αυτές της διαταραχές αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης και της άλλης. Καθώς η φλεγμονή επεκτείνεται καθ’ όλο το μήκος του αναπνευστικού βλεννογόνου, όταν υπάρχουν και οι δύο διαταραχές, η μία επιδεινώνει την άλλη. Η αλλεργική ρινίτιδα αποτελεί σοβαρό παράγοντα κινδύνου για την εκδήλωση άσθµατος (15). Σήμερα είναι αναγνωρισμένη η αιτιολογική συσχέτιση της ρινίτιδας, ρινοκολπίτδας  και του άσθµατος (16) .



Σύμφωνα με τις συστάσεις της ΑRIA ( Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) στους  ασθενείς με άσθμα θα πρέπει να γίνεται αξιολόγηση της κατάστασης του ρινικού βλεννογόνου, ώστε να τίθεται ακριβής διάγνωση των αιτίων της ρινίτιδας. Από την άλλη πλευρά όλοι οι ασθενείς με αλλεργική ρινίτιδα θα πρέπει να ερευνώνται για το αν έχουν αναπτύξει βρογχική υπερευαισθησία ή πάσχουν ταυτόχρονα από άσθμα. Η ΑRIA υποδεικνύει επίσης την εφαρμογή στρατηγικής που επιτρέπει την ταυτόχρονη αντιμετώπιση της αλλεργικής ρινίτιδας και του άσθματος. Πρέπει να λαμβάνεται υπόψη ότι η αντιμετώπιση της αλλεργικής ρινίτιδας με αντιισταμινικά, αντι-PAF, ενδορρινικά κορτικοστεροειδή, αντιλευκοτριενικά, και ειδική ανοσοθεραπεία μπορεί να βελτιώσει και το συνυπάρχον άσθμα.

 

Η ομάδα έρευνας και αντιμετώπισης των ωτορινολαρυγγολογικών αλλεργικών ή ατοπικών νόσων της Ελληνικής Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογικής Αλλεργίας και Ρογχοπαθειών μετά από ανταλλαγή απόψεων των μελών της και την έρευνα της διεθνούς βιβλιογραφίας καθόρισε της κατευθυντήριες οδηγίες διάγνωσης, αντιμετώπισης και πρόληψης της αλλεργικής ρινίτιδας σε ασθενείς που ταυτόχρονα πάσχουν και από άσθμα. 
Η ρινίτιδα και το άσθμα  είναι στενά συνδεδεμένα, όχι μόνο γιατί σχετίζονται, αλλά διότι έχει αναγνωριστεί η συνέχεια που υπάρχει μεταξύ της ανώτερης και της κατώτερης αεροφόρας οδού, που ξεκινάει από το βλεννογόνο των ρινικών κοιλοτήτων και φθάνει στις βαθύτερες περιοχές του βρογχικού δένδρου. Έχει επιδειχτεί ότι η διέγερση του ρινικού βλεννογόνου με αλλεργιογόνο προκαλεί φλεγμονή απομακρυσμένων βρόγχων και το αντίστροφο, η διέγερση των βρόγχων μπορεί να προκαλέσει φλεγμονή του ρινικού βλεννογόνου, όπως τούτο μπορεί να ανιχνευτεί από την παλινδρόμηση ηωσινοφίλων (11).


Οι εκτεταμένες αλληλεπιδράσεις μεταξύ της ανώτερης και της κατώτερης αεροφόρας οδού ασκούν συνεργικό αποτέλεσμα που επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα της ζωής των ασθενών. Η επίπτωση (δηλαδή ο συνολικός αριθμός περιπτώσεων μιας νόσου στον πληθυσμό σε δοθέντα χρόνο) και των δύο νόσων διαρκώς αυξάνει, ενώ τα συμπτώματά τους προκαλούνται με τη συμμετοχή, εν μέρει, παρόμοιων ανοσολογικών μηχανισμών και αντιδράσεων.


Είναι πλέον αναγνωρισμένο το γεγονός ότι σε πολλές περιπτώσεις η αλλεργική ρινίτιδα αποτελεί το πρώτο στάδιο της έναρξης του άσθματος. Αυτή η αντίληψη είναι πολύ σημαντική τη στιγμή κατά την οποία αυξάνει συνεχώς η επίπτωση του άσθματος, ενώ δέχονται σφοδρή κριτική οι στρατηγικές καταγραφής και πρόληψης της νόσου. Ταυτόχρονα τα ανακουφιστικά φάρμακα που χρησιμοποιούν οι ρινιτικοί και οι ασθματικοί ασθενείς ανήκουν στις ίδιες οικογένειες.


Μετά από εισπνοή ενός αλλεργιογόνου, εκτός από την πρόκληση αλλεργικής φλεγμονής στο βλεννογόνο της μύτης και των βρόγχων συμβαίνει και μια συστηματική αντίδραση με τη συμμετοχή της βιολογίας των κυττάρων του μυελού των οστών, τη μετακίνηση κοκκιοκυττάρων στο αίμα  και αύξηση των τίτλων των ειδικών για το αλλεργιογόνο ΙgE αντισωμάτων (4, 5).
Ως εκ τούτου η αλλεργική ρινίτιδα και το αλλεργικό βρογχικό άσθμα μπορούν να θεωρηθούν ως μέρος του γενικού συνδρόμου αλλεργίας των αεραγωγών (global airway allergy syndrome). Αυτή η αναγνώριση είχε σημαντικά διαγνωστικά και θεραπευτικά επακόλουθα (6, 7). Είναι γεγονός επίσης αναγνωρισμένο ότι τα φάρμακα κατά της ρινίτιδας και του άσθματος δρουν ανακουφιστικά και όχι θεραπευτικά.

Η μόνη θεραπευτική  αιτιολογική μέθοδος που εφαρμόζεται σήμερα με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα είναι η απευαισθητοποίηση των ασθενών με ανοσοθεραπεία που γίνεται, είτε με υποδόριες ενέσεις ή με υπογλώσσιες σταγόνες ή δισκία αλλεργιογόνων, προς τα οποία έχει αποδειχτεί ότι είναι αλλεργικοί οι πάσχοντες με τη βοήθεια ενδοεπιδερμικών δοκιμασιών ή εργαστηριακών δοκιμασιών RAST.
Bέβαιον είναι ότι οι ωτορινολαρυγγολόγοι, οι πνευμονολόγοι, γενικοί γιατροί, παιδίατροι και οι αλλεργιολόγοι είναι υπεύθυνοι για την ακριβή και έγκαιρη διάγνωση της αλλεργικής νόσου.

 

Οι ωτορινολαρυγγολόγοι έχουν σημαντικότατη ευθύνη έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας της αλλεργικής ρινίτιδας, διότι οι ασθενείς με προβλήματα στη μύτη τους επισκέπτονται παραδοσιακά τον ωτορινολαρυγγολόγο. Ο τελευταίος, κάνοντας ακριβή διάγνωση της αλλεργικής ρινίτιδας και εφαρμόζοντας έγκαιρα την ανοσοθεραπεία με υπογλώσσιες σταγόνες αλλεργιογόνων, προς τα οποία είναι ευαίσθητοι οι ασθενείς μπορεί να προλάβει η εξέλιξη της ρινίτιδας σε αλλεργικό άσθμα ή αν συνυπάρχει η ρινίτιδα και το άσθμα μαζί μπορεί με τον ίδιο τρόπο να τα θεραπεύσει.


ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΑΛΛΕΡΓΙΚΗΣ ΡΙΝΙΤΙΔΑΣ ΚΑΙ ΤΟY AΣΘΜΑΤΟΣ


Η επίπτωση της ρινίτιδας και του άσθματος αυξάνει συνεχώς σε όλη τη γη. Η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (WHO) έχει κατατάξει τις αλλεργικές νόσους ως την τέταρτη σημαντικότερη μορφή νόσου στον κόσμο και την θεωρεί ως μείζον πρόβλημα Δημόσιας Υγείας, που αφορά την ποιότητα ζωής των πασχόντων (ευεξία), τις απώλειες ημερών εργασίας ή σχολικών ωρών, τη δαπάνη φαρμάκων και τη θνησιμότητα. Αν μια ρινίτιδα εξελιχτεί ή συνυπάρχει με άσθμα και το άσθμα δεν τεθεί υπό έλεγχο ή μείνει αθεράπευτο μπορεί να οδηγήσει ακόμη και στην απώλεια της ζωής του πάσχοντος.


Η αλλεργική ρινίτιδα είναι η πιο συνηθισμένη αλλεργική διαταραχή και η επίπτωσή της έχει αυξηθεί σημαντικά παγκοσμίως, προσβάλλοντας σήμερα μέχρι και το 40% του νεαρού ενήλικου πληθυσμού (71).  Η επίπτωση του άσθματος στην Ευρώπη έφτασε το 7.2% (8), στις ΗΠΑ 5.8% (10) και  στην Ιαπωνία 9.9% (9).


Kατά τη διάρκεια της τελευταίας δεκαετίας η  βιταμίνη D έχει προταθεί ως ένας από τους περιβαλλοντικούς παράγοντες, που ευθύνεται για την αύξηση των ατοπικών νόσων, δηλαδή των νόσων που προκαλούνται με την μεσολάβηση ΙgΕ ανοσοσφαιρινών, όπως η αλλεργική ρινίτιδα, αλλεργικό άσθμα, αλλεργική καθ’υποτροπήν μέση ωτίτιδα, αλλεργική καθ’υποτροπήν λαρυγγίτιδα, ατοπική δερματίτιδα, τροφικές αλλεργίες [65].
Τόσο τα χαμηλά, όσο και τα υψηλά επίπεδα της 25-υδροξυβιταμίνης D ή 25(OH)D στο αίμα του ομφαλίου λώρου σχετίζονται με αυξημένη ευαισθητοποίηση στα αλλεργιογόνα [66]. Η 25(ΟΗ)D είναι ο κύριος μεταβολίτης της βιταμίνης D στο ήπαρ, οι μετρήσεις του οποίου στον ορό καθορίζουν τα επίπεδα της βιταμίνης D στον οργανισμό.

 

ΣΥΝ-ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΑΛΛΕΡΓΙΚΗΣ ΡΙΝΙΤΙΔΑΣ ΜΕ ΑΣΘΜΑ, ΤΙΣ ΛΟΙΠΕΣ ΩΡΛ ΑΛΛΕΡΓΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΙΣΤΡΟΦΩΣ


Είναι πολύ συχνή η συνύπαρξη αλλεργικής ρινίτιδας και άσθματος ποικίλης βαρύτητας [7]. Έχει επιδειχτεί σε μελέτες ότι το 75% των ασθματικών ασθενών παρουσιάζει και συμπτώματα ρινίτιδας, ενώ το 20% των ασθενών με ετήσια ρινίτιδα πάσχουν και από άσθμα. Έχει υπολογιστεί ότι το 85% περίπου των ασθματικών ασθενών πάσχουν ταυτόχρονα και από αλλεργική ρινίτιδα [1,6]. 



Αντιστρόφως, μέχρι το 40% των ασθενών με αλλεργική ρινίτιδα θα αναπτύξουν σε κάποια στιγμή της ζωής τους και άσθμα (7), το 25% των ασθενών πάσχουν ταυτόχρονα από αλλεργική ρινίτιδα και άσθμα. Οι ασθενείς με εποχιακή αλλεργική ρινίτιδα έχουν τέσσερις φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν και άσθμα (12).


Συνήθως οι ασθενείς που ζητούν βοήθεια από τον ωτορινολαρυγγολόγο πάσχουν από έντονα ρινικά συμπτώματα. Κατά τη λήψη του ιστορικού, τουλάχιστον του 50% των ασθενών με αλλεργική ρινίτιδα, διαπιστώνεται η παρουσία και βρογχικής υπεραντιδραστικότητας ή κρίσεων εποχιακού αλλεργικού άσθματος ή μικρής εντάσεως συνεχών κρίσεων άσθματος ή και κρίσεων άσθματος, που υποτροπιάζουν.

 

Επιπλέον  έχει αποδειχθεί ότι σε σημαντικό ποσοστό ασθενών με αλλεργική ρινίτιδα αναπτύσσεται και αλλεργικό άσθμα μετά παρέλευση 3-5 ετών από την έναρξη της αλλεργικής ρινίτιδας (8).


Σήμερα κάθε ασθενής με αλλεργική ρινίτιδα θα πρέπει να ερευνάται για το αν παρουσιάζει συμπτώματα άσθματος και αν τούτο συμβαίνει να παραπέμπεται στον πνευμονολόγο.

Από την άλλη πλευρά οι ασθενείς με αλλεργικό άσθμα θα πρέπει να κάνουν πλήρη έρευνα των ρινικών και παραρρίνιων  κοιλοτήτων τους, του ρινοφάρυγγα, του λάρυγγα και των αυτιών τους από τον ωτορινολαρυγγολόγο με κλινικό και ενδοσκοπικό έλεγχο. ΣΥΝΕΧΙΖΕΤΑΙ ΣΤΟ Γ¨ΜΕΡΟΣ

Το παρόν άρθρο προστατεύεται από το νόμο περί πνευματικής ιδιοκτησίας. Απαγορεύεται η μερική ή ολική αντιγραφή και χρήση του στο διαδίκτυο ή οποιοδήποτε άλλο έντυπο μέσο, εκτός και αν ζητηθεί έγγραφη άδεια από τον ιδιοκτήτη της παρούσας ιστοσελίδας.