Αναφυλαξία - Α’ Μέρος
Βλαχτσής Χ. Κωνσταντίνος |
Ιατρός Ωτορινολαρυγγολόγος Θεσσαλονίκη |
Καραπάντζος Ηλίας |
Επίκουρος Καθηγητής ΩΡΛ, Δράμα |
Κυρατζίδης Τρύφων [Δρ] |
Ωτορινολαρυγγολόγος, Βέρροια, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης |
Μπάρτζης Βλάσης |
Ιατρός, Ειδικευόμενος Ωτορινολαρυγγολόγος, Θριάσιο Νοσοκομείο Ελευσίνας |
Αναφυλαξία είναι μια σοβαρή συστηματική μορφή άμεσης υπερευαισθησίας. Το σύνδρομο αυτό μπορεί να επηρεάσει πρακτικά οποιοδήποτε όργανο του ανθρωπίνου σώματος, αν και οι αντιδράσεις της περιλαμβάνουν κυρίως το αναπνευστικό, κυκλοφοριακό, δερματικό, νευρικό και το γαστρεντερικό σύστημα. Οι αντιδράσεις της αναφυλαξίας μπορεί να είναι ήπιες, όπως ο ελαφρύς κνησμός και κνίδωση, μέχρι το αναφυλακτικό shock και ο θάνατος. Αυτό το απειλητικό για τη ζωή σύνδρομο είναι επακόλουθο της αιφνίδιας απελευθέρωσης χημικών μεσολαβητών στην κυκλοφορία του αίματος, που προέρχονται από τα μαστοκύτταρα και/ή τα βασεόφιλα.Παρά τις πρόσφατες εξελίξεις της ανοσολογίας, που αφορούν την κατανόηση των μηχανισμών της αναφυλαξίας και τους χημικούς μεσολαβητές, που συμμετέχουν σ' αυτήν, η τυπική εκρηκτική εκδήλωση των απρόβλεπτων αντιδράσεων της αναφυλαξίας συχνά αντιμετωπίζεται χωρίς θετικό αποτέλεσμα.
Η αναφυλαξία θεωρείται μείζον ιατρικό πρόβλημα. Έχει υπολογιστεί ότι αναφυλαξία παθαίνει ο ένας στους τρεις χιλιάδες νοοοκομειακούς ασθενείς των ΗΠΑ[1] Από αναφυλαξία πεθαίνουν 500 άτομα κατ' έτος, στην ίδια χώρα. Για την Ελλάδα δεν διατίθενται ακριβή στατιστικά δεδομένα, εκτός από σποραδικές ανακοινώσεις αιφνίδιων θανάτων μετά από τσίμπημα υμενοπτέρου ή χορήγηση, παρεντερικώς, κάποιου φαρμάκου.Σ' ένα άτομο, που εκδηλώθηκε αναφυλαξία είναι αναγκαίο να εντοπιστεί το ακριβές αίτιο, που την προκάλεσε, ώστε να ληφθούν προληπτικά μέτρα. Όμως, επειδή η έκθεση σε κάποιο αλλεργιογόνο είναι συνήθως απροσδόκητη ή αναπόφευκτη, η πρόληψη ή αναστροφή μιας αναφυλακτικής αντίδρασης, προϋποθέτει λεπτομερείς γνώσεις της παθοφυσιολογίας του shock και των φαρμάκων, που πρέπει να χορηγηθούν.Αναφυλαξία και Αναφυλακτικό shockΑναφυλαξία και Αναφυλακτικό shock.
Ο όρος αναφυλαξία εισήχθη από τους Portier και Richet το 1902[2] με στόχο να περιγράψουν ένα παράδοξο φαινόμενο, που παρατήρησαν κατά τη διάρκεια μιας ανοσοποιητικής εργασίας σε πειραματόζωα - σκυλιά. Στην προσπάθεια τους να προκαλέσουν βελτίωση της ανοχής των πειραματόζωων προς την τοξίνη μιας θαλάσσιας ανεμόνης, χορήγησαν επανειλημμένες ενέσεις μεγάλων, αλλά όχι θανατηφόρων δόσεων τοξίνης, σ' αυτά.
Εβδομάδες αργότερα απροσδόκητα παρατήρησαν ότι, μερικά από τα σκυλιά, όταν τους χορηγούσαν πολύ μικρότερες δόσεις της τοξίνης πέθαιναν μέσα σε διάστημα λεπτών. Αντί της αναμενόμενης προστατευτικής ή προφυλακτικής δράσης αυτών των ανοσοποιήσεων, εντοπίσανε μια αυξημένη ευαισθησία, που την ονόμασαν αναφυλαξία (από το "ανά" και "φύλαξις"). Αυτός ήταν ένας από τους λόγους που ο Richet πήρε το βραβείο Νόμπελ για την ιατρική και τη φυσιολογία το 1913.
Σ' ένα άτομο, που εκδηλώθηκε αναφυλαξία είναι αναγκαίο να εντοπιστεί το ακριβές αίτιο, που την προκάλεσε, ώστε να ληφθούν προληπτικά μέτρα. Όμως, επειδή η έκθεση σε κάποιο αλλεργιογόνο είναι συνήθως απροσδόκητη ή αναπόφευκτη, η πρόληψη ή αναστροφή μιας αναφυλακτικής αντίδρασης, προϋποθέτει λεπτομερείς γνώσεις της παθοφυσιολογίας του shock και των φαρμάκων, που πρέπει να χορηγηθούν.Αναφυλαξία και Αναφυλακτικό shockΑναφυλαξία και Αναφυλακτικό shock.
Από τότε έγινε κατανοητό ότι η αναφυλακτική ευαισθησία ήταν επίκτητη κατάσταση. Βρέθηκε επίσης ότι αναφυλαξία μπορεί να προκληθεί μετά από έκθεση ορισμένων ατόμων σε μια ποικιλία ξένων υλικών, στα οποία
περιλαμβάνονται πρωτεΐνες και ουσίες χαμηλού μοριακού βάρους (π.χ. φάρμακα), που δρουν ως απτίνες. Η αντίδραση μπορεί να προκληθεί, αφού πρώτα το άτομο εκτεθεί στην αναφυλαξιογόνο ουσία και απανεκτεθεί σ' αυτήν μετά από παρέλευση αρκετών εβδομάδων. Βεβαίως, αργότερα οι αντιδράσεις αυτές αποδείχτηκε ότι είναι επακόλουθο της παραγωγής ειδικών IgE αντισωμάτων για το αντιγόνο, κατά τη διάρκεια της ευαισθητοποίησης και της απελευθέρωσης χημικών μεσολαβητών από τα μαστοκύτταρα και τα βασεόφιλα, κατά τη διάρκεια της αντίδρασης.
Σήμερα με τον όρο αναφυλαξία περιγράφονται τα γρήγορα, γενικευμένα και συχνά μη αναμενόμενα ανοσολογικά γεγονότα, που συμβαίνουν μετά την έκθεση του ασθενούς σε ορισμένες ξένες ουσίες, προς τις οποίες έχει προηγουμένως ευαισθητοποιηθεί [3].
Το αναφυλακτικό shock είναι ένα κανονικό ολιγαιμικό, αγγειογενές shock με κυκλοφορική ανεπάρκεια, που προκαλείται από μιαν αλλεργική αντίδραση. Η τελευταία εκδηλώνεται μετά από έκθεση του ασθενούς σε κάποιο ξένο προς αυτόν αντιγόνο (αλλεργιογόνο), αφού έχει προηγηθεί ευαισθητοποίηση προς αυτό. Αν δεν είναι δυνατόν να εντοπιστεί το αίτιο της αναφυλαξίας αυτή χαρακτηρίζεται ως ιδιοπαθής.
Ο όρος αναφυλακτοειδής αντίδραση σημαίνει την λινικά παρόμοια προς την αναφυλαξία αντίδραση, η οποία μπορεί να συμβεί μετά την πρώτη ένεση ορισμένων φαρμάκων (π.χ. ισταμίνη, πολυμιξίνη, πενταμιξίνη, μορφίνη, σκιαγραφικές ουσίες). Ο μηχανισμός που τις προκαλεί δεν περιλαμβάνει τη μεσολάβηση IgE ανοσοσφαιρινών, ούτε απαιτεί την προηγούμενη έκθεση του οργανισμού στην ένοχη ουσία. Παρά τη σαφή διάκριση της αναφυλακτικής από την αναφυλακτοειδή αντίδραση, επειδή και οι δύο παρουσιάζουν την αυτή σημειολογία, πρακτικά περιγράφονται ως "αναφυλαξία".
Αιτίες της Αναφυλαξίας
Ανατρέχοντας στη διεθνή βιβλιογραφία βρίσκουμε ότι το αρχαιότερο θανατηφόρο τσίμπημα υμενοπτέρου της ιστορίας υποστηρίζεται ότι το υπέστη ο Φαραώ Μήνης της αρχαίας Αιγύπτου, μεταξύ του 3300 και 2640 π.Χ. [4]. Στην Αγγλική και τη Γερμανική βιβλιογραφία αναφέρονται οι πρώτες θανατηφόρες περιπτώσεις νυγμών από υμενόπτερα [5, 6].
Το 1914 ο Waterhouse [7] ναφέρει για πρώτη φορά ότι οι σοβαρές συστηματικές αντιδράσεις ή και ο θάνατος μετά από νυγμό υμενοπτέρου οφείλονται σε αναφυλαξία, με την έννοια που την περιέγραψαν ο Portier και ο Richet [2]. Στις αρχές του 20ού αιώνα οι αιτίες αυτών των αντιδράσεων τέθηκαν κάτω από λεπτομερή έρευνα. Η δημιουργία ετερόλογων ορών στη δεκαετία του 1900, κατά των βακτηριδιακών τοξινών (π.χ. τέτανος και διφθερίτιδα), και η χορήγηση τους συνοδεύτηκαν από κρούσματα συστηματικής αναφυλαξίας. Σήμερα έχουν εντοπιστεί διάφορα αίτια αναφυλαξίας, που προκαλούν συμπτώματα μέσω διαφόρων μηχανισμών.
Στον Πίνακα 1 περιγράφονται οι κύριοι μηχανισμοί και αίτια, που μπορούν να προκαλέσουν αναφυλαξία. Για την βαθύτερη κατανόηση του θέματος, έχουν παρατεθεί η εικόνα 1 και οι πίνακες 2 και 3 .
Στην εικόνα 1 περιγράφεται ο μηχανισμός της παραγωγής των χημικών μεσολαβητών που είναι υπεύθυνοι για την πρόκληση της αναφυλαξίας. Στο παρακείμενο ιχνογράφημα του μαστοκυττάρου διακρίνεται η απελευθέρωση των προσχηματισμένων και των νεοσχηματιζόμενων χημικών μεσολαβητών που απελευθερώνονται μετά τη διάσπαση των κοκκίων του μαστοκυττάρου, μόλις επέλθει η ένωση (γεφύρωση) του αντιγόνου με δύο μόρια IgE αντισωμάτων στην επιφάνεια του μαστοκυττάρου. Στον πίνακα 2 και 3 περιγράφονται λεπτομερώς οι προσχηματισμένοι και οι νεοσχηματιζόμενοι χημικοί μεσολαβητές της αναφυλαξίας.
Παθολογική φυσιολογία της αναφυλαξίας και των αναφυλακτοειδών αντιδράσεων
Οι περισσότερες περιπτώσεις άμεσης υπερευαισθησίας προαλούνται με ανοσολογικό μηχανισμό, όπου μεσολαβεί η αντίδραση ενός ειδικού IgE αντισώματος με κάποιο αντιγόνο. Αυτό έχει ως επακόλουθο την ενεργοποίηση των μαστοκυττάρων ή των βασεοφίλων και την πρόκληση της αναφυλαξίας. Εκτός τούτου όμως και μη ανοσολογικοί μηχανισμοί μπορούν να ενεργοποιήσουν τα μαστοκύτταρα και τα βασεόφιλα και να προκληθεί αναφυλακτοειδής αντίδραση με την εκδήλωση του αυτού κλινικού συνδρόμου, όπως στην αναφυλαξία. Έτσι λοιπόν η διάκριση μεταξύ της αναφυλαξίας και της αναφυλακτοειδούς αντίδρασης έχει μικρή κλινική σημασία, διότι το σύνολο των συμπτωμάτων και στις δύο περιπτώσεις αντιμετωπίζεται με την αυτή θεραπεία.
Οι κύριες εκδηλώσεις της αναφυλαξίας εμφανίζονται ε περιοχές, όπου υπάρχουν υψηλότερες συγκεντρώσεις αστοκυττάρων, όπως το δέρμα, οι πνεύμονες, η μύτη και ο γαστρεντερικός σωλήνας. Γιαυτό το λόγο τα συνηθέστερα συμπτώματα που προκαλούνται είναι η κνίδωση, οίδημα των αεροφόρων οδών, αγγειακή κατέρρειψη, ασθματική κρίση εξαιτίας του βρογχόσπασμου, κοιλιακοί πόνοι και διάρροια.
Χημικοί μεσολαβητές της αναφυλαξίας
Τα μαστοκύτταρα και τα βασεόφιλα παράγουν διάφορους χημικούς μεσολαβητές, που απελευθερώνονται από τα κοκκία των παραπάνω κυττάρων. Οι χημικοί μεσολαβητές διακρίνονται στους προσχηματισμένους και αποθηκευμένους στα κοκκία των μαστοκυττάρων και των βασεοφίλων. Οι μεσολαβητές αυτοί εκλύονται, διότι διασπώνται τα κοκκία των πιο πάνω κυττάρων μόλις αυτά διεγερθούν. Υπάρχουν όμως και χημικοί μεσολαβητές που συντίθενται μόλις ενεργοποιηθούν τα μαστοκύτταρα και στη συνέχεια απελευθερώνονται, από τα διασπώμενα κοκκία τους. Αυτοί οι χημικοί μεσολαβητές λέγονται νεοσχηματιζόμενοι (Εικ. 1, Πίνακες 2, 3).
Οι χημικοί μεσολαβητές διακρίνονται επίσης στους πρωτογενείς (δηλαδή αυτούς που προέρχονται από τα μαστοκύτταρα και τα βασεόφιλα) και τους δευτεροπαθείς, δηλαδή αυτούς, που απελευθερώνονται από άλλου τύπου κύτταρα. Μερικοί πρωτοπαθείς χημικοί μεσολαβητές ασκούν αποτελέσματα σε άλλα φλεγμονώδη κύτταρα που συσσωρεύονται στο σημείο της αλλεργικής αντίδρασης ή σ' αυτά, που ενεργοποιούνται στην κυκλοφορία και συμμετέχουν στην παραγωγή των δευτροπαθών χημικών μεσολαβητών [8].
Οι δευτεροπαθείς χημικοί μεσολαβητές, είτε ενισχύουν τη φλεγμονώδη απόκριση ή αντίδραση ή αδρανοποιούν μερικές από τις ουσίες, που ήδη έχουν απελευθερωθεί. Τα αποτελέσματα των πρωτογενών χημικών μεσολαβητών συνοπτικά περιγράφονται στους Πίνακες 2 και 3.
Μηχανισμοί της αναφυλαξίας
Όπως ήδη ελέχθηκε, οι χημικοί μεσολαβητές από τα μαστοκύτταρα και τα βασεόφιλα μπορούν να απελευθερωθούν με ανοσολογικά και μη ανοσολογικά ερεθίσματα (Εικ. 1 και 2). Σ' αυτά περιλαμβάνονται αλλεργιογόνα, υποξία, αναφυλατοξίνες του συμπληρώματος, κυτταροκίνες, όπως η ιντερλευκίνη 1 και ποικίλα φυσικά ερεθίσματα όπως η θερμότητα, το ηλιόφως, το ψύχος και η πίεση. Τα διάφορα φλεγμονώδη κύτταρα μπορούν να παράγουν παράγοντες, που απελευθερώνουν ισταμίνη. Στα κύτταρα αυτά περιλαμβάνονται τα ουδετερόφιλα, τα μονοπύρηνα και τα μακροφάγα. Οι παράγοντες αυτοί μπορούν να αποκοκκιώσουν μαστοκύτταρα, μέσω IgE και μη IgE μηχανισμών [10]. μηχανισμοί πρόκλησης αναφυλαξίας διακρίνονται σε τέσσερις ομάδες [3].
Η πρώτη ομάδα μηχανισμών περιλαμβάνει αυτούς, που επιτελούνται με τη μεσολάβηση IgE ανοσοσφαιρινών (ανοσολογική ενεργοποίηση κυττάρων). Σ' αυτό το μηχανισμό η έκθεση ενός προδιατεθειμένου ατόμου σε μια ξένη πρωτεΐνη (είτε ως κανονική πρωτεΐνη, είτε ως απτίνη, που έχει συνδεθεί με πρωτεΐνη φορέα) έχει ως επακόλουθο τη δημιουργία αντίδρασης με IgE αντισώματα.
Το γιατί μόνον ορισμένα άτομα αντιδρούν μ' αυτό τον τρόπο δεν έχει ακόμη ξεκαθαριστεί. Είναι όμως γνωστό ότι οι εκκρινόμενες IgE έρχονται γρήγορα σε σχέση με υποδοχείς υψηλής χημικής συγγένειας, πάνω στα μαστοκύτταρα και τα βασεόφιλα. Κατά τη διάρκεια της έκθεσης, το αντιγόνο συνδέεται με δύο μόρια IgE πάνω στην κυτταρική μεμβράνη των μαστοκυττάρων ή των βασεοφίλων και πυροδοτείται η διάσπαση των κοκκίων τους (αποκοκκιωμάτωση) και η απελευθέρωση των προσχηματισμένων και των νεοσχηματιζομένων χημικών μεσολαβητών που προκαλούν τα συμπτώματα.
Τα συνηθέστερα αντιγόνα που συμμετέχουν στον παραπάνω μηχανισμό αναφυλακτικής αντίδρασης είναι τα δηλητήρια (υμενοπτέρων, φιδιών, του μυρμηκιού της φωτιάς κλπ.), αερομεταφερόμενα αλλεργιογόνα (γυρεόκοκκοι, μύκητες, επιθήλια ζώων), τροφές (φιστίκια, γάλα αγελάδας, θαλασσινές τροφές, κόκκοι δημητριακών κλπ.), ένζυμα (τρυψίνη, στρεπτοκινάση, χυμοπαπαΐνη κλπ.), ετερόλογοι οροί (αντιτοξίνη τετάνου, αντιλεμφοκυτταρική σφαιρίνη), ανθρώπινες πρωτεΐνες (ινσουλίνη, κορτικοτροπίνη, βαοσοπρεοίνη, πρωτεΐνες του ορού και του σπέρματος, διάφορα αλλεργιογόνα, όπως το ελαστικό, πρωταμίνη κ.ά.).
Οι αντιδράσεις που γίνονται με τη μεσολάβηση IgE μετά τη σύνδεση τους με συμπλέγματα απτίνης - πρωτεΐνης περιλαμβάνουν τα αντιβιοτικά (πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες, σουλφοναμίδες), απολυμαντικά (οξείδιο του αιθυλενίου).
ΣΥΝΕΧΕΙΑ ΣΤΟ Β' ΜΕΡΟΣ
Το παρόν άρθρο προστατεύεται από το νόμο περί πνευματικής ιδιοκτησίας. Απαγορεύεται η μερική ή ολική αντιγραφή και χρήση του στο διαδίκτυο ή οποιοδήποτε άλλο έντυπο μέσο, εκτός και αν ζητηθεί έγγραφη άδεια από τον ιδιοκτήτη της παρούσας ιστοσελίδας.