Ιδιοπαθής Αναφυλαξία [Β’ ΜΕΡΟΣ]

Μόσχος Λουκάς

Ωτορινολαρυγγολόγος, Αθήνα

Μπουρολιάς Κωνσταντίνος

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Χανιά, Κρήτη, Μέλος της Ελληνικής Εταιρείας ΩΡΛ Αλλεργίας Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών

Οικονόμου Φαίδρα

Ωτορινολαρυγγολόγος, Αθήνα

Παξινός Μιχάλης

Ωτορινολαρυγγολόγος, Βόλος

Συνέχεια από το Α' ΜΕΡΟΣ-Ιδιοπαθής Αναφυλαξία

Στη συνέχεια να προσπαθήσει να εντοπίσει κάποιο ένοχο αλλεργιογόνο. Αν ο γιατρός δεν ανακαλύψει κάποιο ένοχο αλλεργιογόνο ή κάποια πάθηση, που οδηγεί σε αναφυλαξία, θα πρέπει να θέσει τη διάγνωση δι' αποκλεισμού και ν' αρχίσει την κατάλληλη θεραπεία. Η προσέγγιση αυτή του ασθενούς θα μπορούσε να προλάβει ένα θάνατο από ΙΑ.

Η πορεία της ΙΑ ποικίλλει πολύ από ασθενούς σε ασθενή. Μερικοί ασθενείς παρουσίασαν μόνον ένα επεισόδιο ή σπάνια επεισόδια, ενώ άλλοι είχαν συχνά και καθ' υποτροπήν επεισόδια [4]. Δυνατόν να παρατηρηθούν μακρόχρονες υφέσεις μεταξύ των επεισοδίων [7].

Αντιμετώπιση και θεραπεία

Η θεραπεία πρέπει να εξατομικεύεται και να βασίζεται στη συχνότητα των επεισοδίων. Οι ασθενείς με αραιά επεισόδια δεν χρειάζονται χρόνια θεραπεία. Παρά τούτο, οι ασθενείς με ασυνήθιστα επεισόδια θα πρέπει να έχουν στη διάθεσή τους επείγουσα θεραπεία ή απαραίτητα θεραπευτικά μέσα όλες τις ώρες, κάθε στιγμή.

Οι ασθενείς με ΙΑ θα πρέπει να εκπαιδευτούν από το γιατρό τους να χρησιμοποιούν μόνοι τους την αδρεναλίνη (0,3 ml από το διάλυμα 1:1000) υποδορίως, αμέσως μόλις εισβάλλουν τα συμπτώματα. Ταυτόχρονα ο ασθενής θα πρέπει να παίρνει 60 mg πρεδνιζόνης και 25 mg υδροξυζίνης ή άλλο αντιισταμινικά και να ζητήσει αμέσως επείγουσα ιατρική βοήθεια [2, 7].

Οι ασθενείς με συχνά επεισόδια ΙΑ, δηλαδή επεισόδια που συμβαίνουν σε χρονικό διάστημα λιγότερο των 2 μηνών, θα πρέπει να αντιμετωπίζονται, όπως περιγράφεται παρακάτω στα οξέα επεισόδια. Στους ασθενείς όμως με συχνά και απειλητικά για τη ζωή επεισόδια αναφυλαξίας συνιστάται παρατεταμένη θεραπεία με πρεδνιζόνη [2, 4, 7].

Συνιστάται χορήγηση 40-100 mg πρεδνι ζόνης ημερησίως, μέχρις ότου όλες οι εκδηλώσεις της ΙΑ ελεγχθούν (1 εβδομάδα χορήγησης σε όλες τις περιπτώσεις). Στη συνέχεια ο άρρωστος πρέπει να αντιμετωπιστεί με χορήγηση 60-100 mg πρεδνιζόνης, μέρα παρά μέρα. Οι παραπάνω ασθενείς θα πρέπει επίσης να θεραπεύονται χρονίως με κάποιο αντιισταμινικό και επιπλέον εφεδρίνη ή αλβουτερόλη.

Η ελάττωση της ποσότητας της πρεδνιζόνης πρέπει να γίνεται βαθμιαία, συνήθως όχι περισσότερο από 5 mg/το μήνα. Στην περίπτωση που προκληθεί ένα επεισόδιο, ενώ ελαττώνεται σταδιακά η πρεδνιζόνη, θα πρέπει να αποκατασταθεί η κανονική ποσότητα της πρεδνιζόνης που θα χορηγηθεί, μέχρις ότου ελεγχθούν τα συμπτώματα, ενώ στη συνέχεια θα χορηγηθεί μια υψηλότερη δοσολογία ημέρα παρ' ημέρα [2].

Σε μια από τις μεγαλύτερες σειρές ασθενών που έχουν αναφερθεί (41 άτομα) με συχνά επεισόδια ΙΑ και θεραπεύτηκαν με χρόνια χορήγηση κορτικοστεροειδών, οι 28 δεν είχαν καθ' υποτροπήν επεισόδια, μετά την έναρξη της χορήγησης της πρεδνιζόνης. Τελικά, όλοι οι ασθενείς τέθηκαν υπό έλεγχο με πρεδνιζόνη, αν και μερικοί χρειάστηκαν πολύ υψηλές δόσεις πρεδνιζόνης προτού προκληθεί ύφεση [2].

Φαίνεται ότι η πρεδνιζόνη προκαλεί ύφεση της ΙΑ ή καταστέλλει τις εκδηλώσεις της νόσου, μέχρις ότου συμβεί μια αυτόματη υποχώρηση. Στους περισσότερους ασθενείς μπορεί να ελαττωθεί η δόση της πρεδνιζόνης βαθμιαία και τέλος να διακοπεί [2, 7].  Ως κορτικοστεροειδοεξαρτωμένη ΙΑ είναι αυτή, κατά την οποία η δόση της πρεδνιζόνης δεν μπορεί να περιοριστεί κάτω από ένα όριο ή ουδό δόσης, χωρίς να υποτροπιάσουν τα επεισόδια της ΙΑ.

Εν τούτοις υπήρξαν ασθενείς με ΙΑ, που έχουν ένα δοσολογικό ουδό πρεδνιζόνης, κάτω από τον οποίο προκαλούνται επεισόδια αναφυλαξίας [2].  Συχνά σ' αυτούς τους ασθενείς τα επεισόδια της αναφυλαξίας συμβαίνουν το πρωινό, πριν από την ημέρα παρ' ημέρα λήψη της πρεδνιζόνης.

Ως κακοήθης ΙΑ χαρακτηρίζεται εκείνη, κατά την οποία το όριο ή ο ουδός δόσης της πρεδνιζόνης είναι 60 mg ημέρα παρ' ημέρα ή 20 mg ημερησίως. Οι ασθενείς με κορτικοστεροειδοεξαρτώμενη ΙΑ και κακοήθη ΙΑ ελαττώνουν και αυτοί βαθμιαία τη δοσολογία της πρεδνιζόνης παίρνοντας κετοτιφένη, ως επιπλέον φάρμακα. Η κετοτιφένη έχει επιτρέψει τον περιορισμό ή τη διακοπή της πρεδνιζόνης σε μερικές περιπτώσεις κορτικοστεροει δοεξαρτώμενης και κακοήθους ΙΑ, σε δόση 2 mg ανά 8ωρο ημερησίως αρχικά και στη συνέχεια 2 mg ανά 6ωρο, ημερησίως. Η νατριοπύχος χρωμολύνη μπορεί να επιτρέψει τον περιορισμό του ορίου της δόσης της πρεδνιζόνης σε ασθενείς με κορτικοστεροειδοεξαρτώμενη ΙΑ. Έχουν χρησιμοποιηθεί 2 κάψουλες ανά εξάωρο, ημερησίως [6].
Η νατριούχος χρωμολύνη και οι ανταγωνιστές των Η2 υποδοχέων δεν έχουν φανεί χρήσιμοι στην αντιμετώπιση της [6].

Υπάρχουν ενδείξεις ότι οι β-αναστολείς ή τα ναρκωτικά προάγουν την απελευθέρωση χημικών μεσολαβητών από τα μαστοκύτταρα ή καθιστούν τα επεισόδια της αναφυλαξίας δυσκολότερα να θεραπευτούν. Γι' αυτό οι παραπάνω παράγοντες πρέπει να αποφεύγονται στην ΙΑ.

Πρόγνωση

Οι ασθενείς με ΙΑ είναι τρομοκρατημένοι από την πάθηοή τους και τούτο είναι απόλυτα κατανοητό. Είναι λογικό να τους συμβουλεύσει ο γιατρός τους, ότι η πρόγνωση της ΙΑ είναι καλή με κατάλληλη αντιμετώπιση. Στους περισσότερους ασθενείς η πρεδνιζόνη δεν χρειάζεται να χορηγείται σε μακροχρόνια βάση. Πολλές φορές επιβάλλεται ο γιατρός να εκπαιδεύσει τον ασθενή. Πρέπει να αναφερθεί στον ασθενή ότι η πάθησή του δεν οφείλεται σε τροφικά ή άλλα αλλεργιογόνα, που μπορούν να ανιχνευτούν και να εντοπιστούν.

Οι ασθενείς με συχνά επεισόδια ΙΑ αγωνιούν για τις παρενέργειες των υψηλών δόσεων της πρεδνιζόνης, έστω κι αν την παίρνουν ημέρα παρ' ημέρα.
Τελικά όμως, σχεδόν όλοι οι ασθενείς με ΙΑ θα φθάσουν στη φάση της ύφεσης ή υποχώρησης και βαθμιαία θα διακόψουν την πρεδνιζόνη. Οι ασθενείς με κορτιζο νοφοβία θα βοηθηθούν, αν ενημερωθούν ότι:

1) Υπάρχει δυνατότητα να διακόψουν την πρεδνιζόνη μέσα σ' ένα χρόνο ή να την παίρνουν σε χαμηλή δόση ημέρα παρ' ημέρα.

2) Ο κίνδυνος από τη λήψη της πρεδνιζόνης είναι πολύ μικρότερος από τον κίνδυνο θανάτου από αναφυλαξία.

3) Η προοπτική να βρεθεί κανείς υπό την πρεδνιζόνη είναι πολύ καλύτερη για όσους έχουν ΙΑ, παρά σε όσους έχουν άσθμα κορτιζονοεξαρτώμενο [16].

4) Οι ασθενείς που παθαίνουν έξι ή περισσότερες επεισόδια το χρόνο  ή 2 ή περισσότερα επεισόδια σε δύο μήνες ταξινομούνται  ως συχνοί με ΙΑ [IA-frequent (IA-F)].

Ασθενείς που παθαίνουν λιγότερα επεισόδια  ταξινομούνται ως ως μη συχνοί με ΙΑ [IA-infrequent (IA-I)]. Αυτή η διάκριση είναι σημαντική διότι οι ασθενείς με IA-F  θα χρειαστούν αρχικά πρεδνιζόνη, ως θεραπεία τροποποίησης της νόσου, ενώ οι πλείστοι  IA-I ασθενείς δεν θα χρειαστούν. Οι ασθενείς με IA πρέπει να φέρουν μαζί τους και να γνωρίζουν να χρησιμοποιούν την αυτοχορηγούμενη επινεφρίνη [17].

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:
1. Lieberman P. Taylor W. W. Jr.: Recurrent idiopathic anaphylaxis, Arch Intern. Med. 139: 1032: 1979.
2. Wiggins C. Α., Dykewicz M. S., Patterson R.: Idiopathic anaphylaxis: a review. Annals of Allergy. 62: 1-6: 1989.

3. Greenberger P. Α.: Life-threatening idiopathic anaphylaxis associated with hyperimmunoglobulinemia E. Am. J. Med. 76: 553: 1984.
4, Bacal E., Patterson R., Zeiss C. R.: Evaluation of severe (anaphylactic) reactions. Clin. Allergy 8: 295-304: 1978.
5. Wiggins C. Α., Dykewicz M. S., Patterson R.: Idiopathic anaphylaxis: classification, evaluation and treatment of 123 patients. J. Allergy Clin. Immunolo. 13: 35-43: 1988.
6. Patterson R., Stoloff R. S., Greenberger P. Α., Grammer L. C., Harris Κ. E.: Algorithms for the diagnosis and management of idiopathic anaph¬ylaxis. Annals of Allergy. 71: 40-44: 1993.
7. Boxer Μ. B., Greenberger P. Α., Patterson R.: Clinical summary and course of idiopathic anaphylaxis in 73 patients. Arch Intern. Med. 147: 269: 1987.
8.Sonin L., Patterson R.: Idiopathic and exercise-induced anaphylaxis PAR: pseudoallele reactions. Involv. Drug Chem. 4: 47: 1985.
9. Greenberger P. Α., Boxer Μ. B., Patterson R. et al: Cutaneous vascular reactions to leukotriene D4, platelet activating factor and histamine in patients with idiopathic anaphylaxis and chronic urticaria (abstract). Clin. Res. 24: 940: 1986.
10. Greenberger P. Α.: Life-threatening idiopathic anaphylaxis associated with hyperimmunoglobulinemia. E. Am. J. Med. 76: 553: 1984.
11. Meggs W. J., Percovitz Ο. H., Metcalfe D. et al: Progesterone sensitivity as a cause of recurrent anaphylaxis. N. Engl. J. Med. 311: 1236: 1984.
12. Slater J. E., Raphael G., Gutler G. B. et al: Recurrent anaphylaxis in menstruating women: treatment with a leutinizing hormone releasing hor¬mone agonist - a preliminary report. Obs. Gynecol. 70: 542: 1987.
13. Slater J. E., Kaliner M.: Effects of sex hormones on basophil histamine release in recurrent idiopathic anaphylaxis. J. Allergy Clin. Immunol. 80: 285: 1987.
14. Wolf B., Lieberman P.: Retrospective review of 89 patients with anaph¬ylaxis (abstract). J. Allergy Clin. Immunol. 81: 238: 1988.
15. Sonin L., Patterson R.: Metabisulfite challenge in patients with idiopathic anaphylaxis. J. Allergy Clin. Immunol. 75: 67: 1985.
16. Meggs W. J., Atkins F. M., Wright R. et al: Failure of sulfites to produce clinical response in patients with systemic mastocytosis or recurrent

17. Blatman KH, Ditto AM. Chapter 25: Idiopathic anaphylaxis.Allergy . Asthma Proc. 2012 May-Jun;33 Suppl 1:S84-7. doi: 10.2500/aap.2012.33.3558.