Ιδιοπαθής αναφυλαξία [Α’ ΜΕΡΟΣ]

Μόσχος Λουκάς

Ωτορινολαρυγγολόγος, Αθήνα

Μπουρολιάς Κωνσταντίνος

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Χανιά, Κρήτη, Μέλος της Ελληνικής Εταιρείας ΩΡΛ Αλλεργίας Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών

Οικονόμου Φαίδρα

Ωτορινολαρυγγολόγος, Αθήνα

Παξινός Μιχάλης

Ωτορινολαρυγγολόγος, Βόλος

Η ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ αναφυλαξία είναι μια απειλητική για τη ζωή συστηματική αντίδραση άγνωστης αι­τιολογίας[1]. Έχει διαπιστωθεί ένας συνεχώς αυ­ξανόμενος αριθμός ανθρώπων με ιδιοπαθή αναφυλαξία (ΙΑ), οι οποίοι παρουσιάζουν αναφυλαξία χωρίς να εντο­πιστεί κάποιο ένοχο αντιγόνο, ή μετά από σωματική άσκηση ή άλλα αναφυλαξιογόνα ερεθίσματα[2].

Η Ιδιοπαθής αναφυλαξία περιγράφηκε το 1978 και στη συνέχεια, αφού χαρακτηρίστηκε δημιουργήθηκαν θεραπευτικά πρωτόκολα[18]. Στo 1% των επιστημονικών ανακοινώσεων που αφορούν την αναφυλαξία αναφέρονται στην ιδιοπαθή αναφυλαξία[17]. 

Η κλινική εικόνα της ιδιοπαθούς αναφυλαξίας είναι η ίδια με αυτήν της κλασικής αναφυλαξίας με ιδιαίτερη συχνότητα την εκδήλωση εικόνας  λαρυγικού οιδήματος του Quincke. Το 58% των ασθενών με ιδιοπαθή αναφυλαξία είναι ατοπικοί και αφορά τις γυναίκες σε ποσοστό 69%. Από τη διάγνωση θα πρέπει νααποκλείωνται ως ψευδοαναφυλαξία, το κληρονομικό αγγειονευρωτικό οίδημα του  Quincke , καρκινοειδές σύνδρομο, το σύνδρομο υπερδιαβατότητας των τριχοειδών,  παροξυσμός με μονοκλωνική γαμμοπάθεια και η συστηματική αναφυλαξία[17].

Προς το παρόν δεν υπάρχουν γνωστές ορολογικές παράμετροι, με τις οποίες θα μπορούσε να προβλέψει κανείς ένα επικείμενο επεισόδιο ιδιοπαθούς αναφυλαξίας (ΙΑ), με εξαίρεση την παρουσία υπερανοσοσφαιριναιμίας Ε, σε έναν ασθενή[3].

Οι πρώτες περιπτώσεις ιδιοπαθούς αναφυλαξίας περιγράφηκαν από τον Bacal και τους συνεργάτες του το 1978[4] και σ’ αυτούς άλλωστε οφείλεται και ο όρος ιδιοπαθής αναφυλαξία. Έκτοτε διάφοροι ερευνητές έχουν ανακοινώσει αρκετές περιπτώσεις ιδιοπαθούς αναφυλα­ξίας στη διεθνή βιβλιογραφία[2].

Από τους 21 ασθενείς που ανέφερε ο Bacal και οι συν[4] για αναφυλαξία άγνωστης αιτιολογίας, διαπιστώ­θηκε στους δέκα από αυτούς κάποιο ένοχο αντιγόνο ή κάποια υποκείμενη νόσος. Μέσα στις διαγνώσεις αυτών των ασθενών αποκαλύφθηκε αναφυλαξία στα φυστίκια, αναφυλαξία σε κάποιο μη εντοπισμένο τρόφιμο, αναφυ­λαξία από ασπιρίνη, συστηματική μαστοκυττάρωση, χω­ρίς μελαγχρωτική κνίδωση και προσποιητή αναφυλαξία από κάποιο άτομο, που γνώριζε ότι ήταν αναφυλακτικά ευαίσθητο σε γνωστή σ' αυτό ουσία. Στους υπόλοιπους όμως ένδεκα ασθενείς δεν διαπιστώθηκε οποιαδήποτε αιτιολογία.

Κλινικά ευρήματα

Οι κλινικές εκδηλώσεις της ΙΑ είναι παρόμοιες με αυτές της αναφυλαξίας γνωστής αιτιολογίας, περιλαμ­βανομένης της καρδιοκυκλοφορικής κατέρρειψης και του θανάτου. Η γενικευμένη κνίδωση, το αγγειοοίδημα ή και τα δύο εμφανίζονται σχεδόν πάντοτε και διαγνωστικά εξυπηρετούν ως ένα αντικειμενικό σωματικό εύρημα για τη θεραπεία, που επακολουθεί.

Στη συστηματική αυτή αντίδραση δυνατόν να συνυπάρχουν επιπρόσθετα συ­μπτώματα και σημεία, όπως το σοβαρό οίδημα του λά­ρυγγα ή του φάρυγγα, με επακόλουθο την απόφραξη της αεροφόρας οδού, ο βρογχόσπασμος, υπόταση ή συ­γκοπή. Ένα ή περισσότερα από τα πιο πάνω συμπτώ­ματα και σημεία, είναι απαραίτητα για να χαρακτηρι­στεί η κατάσταση ως ΙΑ.

Ως συνοδά συμπτώματα μπορεί να ανευρεθούν από το γαστρεντερικό σύστημα, όπως το κοιλιακόν άλγος, ναυ­τία, έμετος και διάρροια. Από τα άλλα συστήματα μπο­ρεί να εκδηλωθεί ρινίτιδα και επιπεφυκίτιδα[5]. Τα τε­λευταία όμως δεν αποτελούν κριτήρια για τη διάγνωση, εφόσον απουσιάζουν τα απειλητικά, για τη ζωή, συμπτώματα.

Στον Πίνακα 21 που ακολουθεί περιγράφεται η κλινική ταξινόμηση της ΙΑ.

Ταξινόμηση της ιδιοπαθούς αναφυλαξίας[5]

Η ιδιοπαθής αναφυλαξία (ΙΑ) μπορεί να ταξινομηθεί:

1. Ως ΙΑ με αγγειοοίδημα (ΙΑ-Α) για τις περιπτώσεις εκείνες με απόφραξη των ανώτερων αεροφορων οδών, η οποία αποτελεί τη μόνη απειλή για τη ζωή του ασθε­νούς, από τις εκδηλώσεις της ΙΑ.

2. Ως γενικευμένη ιδιοπαθής αναφυλαξία (ΙΑ-Γ), όταν υπάρχει σοβαρή υπόταση ή σοβαρός βρογχόσπασμος.

Ο Patterson και οι συν. (1993) προτείνουν την ακό­λουθη ταξινόμηση:

 Παθολογική φυσιολογία

Η παθολογική φυσιολογία της ΙΑ παραμένει άγνω­στη. Μεταξύ των παθογενετικών μηχανισμών που έχουν ενοχοποιηθεί περιλαμβάνονται η ευαισθητοποίηση σε άγνωστα αλλεργιογόνα, λειτουργικές ανωμαλίες των μαστοκυττάρων και η ετερογένεια των ΙgΕ.

Είναι πιθανή επίσης και η προσθήκη αλλεργικών και μη αλλεργικών παραγόντων[17]. Έχουν ανευρεθεί αυξημένα επίπεδα ισταμίνης στα ούρα κατά τη διάρκεια των επεισοδίων, τα οποία όμως παραμένουν φυσιολογικά, όταν απουσιάζουν τα συμπτώ­ματα[5].

Ανευρέθησαν επίσης αυξημένα τα επίπεδα ισταμίνης του πλάσματος σε δύο ασθενείς[1]. Η απελευθέρωση άλλων χημικών μεσολαβητών εκτός της ισταμίνης είναι μια υπόθεση που έχει προταθεί, δεδομένου ότι η χορήγηση αντιισταμινικών (anti H1) αποδείχτηκε ανεπαρκής στη θεραπεία [17].

Δεν έχουν πα­ρατηρηθεί άλλες εργαστηριακές ανωμαλίες[5]. Σε αντίθε­ση με τη συστηματική μαστοκυττάρωση, όπου ο αριθμός των μαστοκυττάρων του μυελού των οστών και του δέρματος (μετά από βιοψία) είναι υπερβολικά αυξημέ­νος, στην ιδιοπαθή ή ανεξήγητη αναφυλαξία ο αριθμός των μαστοκυττάρων του μυελού των οστών και του δέρματος δεν αυξάνει[7].

Η απελευθέρωση ισταμίνης από τα βασεόφιλα, in vi­tro, σε ασθενής με ΙΑ και μη ατοπικούς μάρτυρες δεν επέδειξε διαφορές στην αυτόματη απελευθέρωση ισταμίνης ή στην απελευθέρωση ισταμίνης με αντιανθρώπινες IgE[8].

Η δερματική αντιδραστικότητα προς τους αντι­προσωπευτικούς βιοδραστικούς χημικούς μεσολαβητές, όπως η ισταμίνη, ο ενεργοποιητικός παράγοντας των αιμοπεταλίων (PAF) και το λευκοτριένιο D8 δεν αυξάνουν στους ασθενείς με ΙΑ, σε σύγκριση με μάρτυρες ασθενείς[9].

Αν και η ΙΑ δεν είναι επακόλουθο της αντίδρασης αντιγόνου με μιαν ειδική IgE, η πιο πιθανή εξήγηση της ΙΑ είναι ότι τα κλινικά γεγονότα, που τη συνο­δεύουν είναι επακόλουθα μιας επεισοδιακής συστη­ματικής απελευθέρωσης ισταμίνης ή άλλων αγγειοδραστικών ουσιών από τα μαστοκύτταρα, τα βασεό­φιλα ή και τα δύο[5]. Ο Greenberger αναφέρει έναν ασθενή με ΙΑ και ανεξήγητα, επίμονα, ανεβασμένα τα επίπεδα των IgE, που ηύξαναν έντονα κατά τα επεισόδια[10].

Αναφέρονται περιπτώσεις γυναικών με καθ' υποτροπήν αναφυλαξία, λόγω εμφανούς ευαισθητοποίησης σε ενδογενή προγεστερόνη, που ανταποκρίθηκαν θετικά μετά από φαρμακευτικό και χειρουργικό

ευνουχισμό[11, 12]. Τα επεισόδια της αναφυλαξίας δεν σχετίζονταν επίμονα με τις διακυμάνσεις της προγεστερόνης του ωοθηκικού κύκλου, ενώ η προγεστερόνη δεν επηρέαζε in vitro την απελευθέρωση ισταμίνης από τα βασεόφιλα αυτών των ασθενών[13].

Σε μια σειρά 123 ασθενών με ιδιοπαθή αναφυλαξία ο Wiggins και συν[5] αναφέρουν ότι οι 56 (46%) ασθενείς είχαν ένα ιστορικό επεισοδιακής κνίδωσης, αγγειοοιδήματος ή αμφότερα, πριν από την εισβολή της ΙΑ. Οι 21 από τους 94 ασθενείς (22%), που τέθηκαν υπό θερα­πεία, συνέχιζαν να έχουν ιδιοπαθή κνίδωση ή αγγειοοίδημα, χωρίς αναφυλαξία.

Τούτο δηλώνει ότι η ΙΑ δυνατόν να εκπροσωπεί την πιο σοβαρή μορφή του φάσματος των αντιδράσεων αμέ­σου τύπου, λόγω ανώμαλης ή ακατάλληλης ενεργοποίη­σης των μαστοκυττάρων ή των βασεοφίλων.

Επιπρόσθετα οι ασθενείς με ΙΑ έχουν μια υψηλή συ­χνότητα ατοπίας που καθορίζεται με την παρουσία IgE αντισωμάτων και την ύπαρξη αλλεργικής νόσου, που προκαλείται με τη μεσολάβηση IgE και αλλεργιογόνων.

Από τους 123 ασθενείς του Wigging και συν[5] οι 71 (58%) ήσαν ατοπικοί ή επέδειξαν θετικές δερμοαντιόράσεις προς τρόφιμα ή εισπνεόμενα αλλεργιογόνα ή είχαν αλλεργικές νόσους. Το ποσοστό αυτό είναι ουσιαστικά υψηλότερο από αυτό του γενικού πληθυσμού. Την ίδια παρατήρηση έχουν κάνει οι Wolf και Lieberman[14].

Διάγνωση και διαφορική διάγνωση

Η διάγνωση της ΙΑ τίθεται μετά από προσεκτική λήψη του ιστορικού και ερευνά για την ανακάλυψη ενόχων αντιγόνων ή νόσων  που μιμούνται την ανα­φυλαξία (Πίνακας 22).

Το κληρονομικό αγγειοοίδημα μπορεί να αποκλειστεί με την πα­ρουσία κανονικών επι­πέδων του συμπληρώ­ματος του ορού. Στο κληρονομικό αγγειοοίδημα τα επίπεδα του C4 είναι χρονίως ελατ­τωμένα και η διάγνω­ση τίθεται με την ανεύ­ρεση χαμηλών επιπέδων του ποσοτικού και λει­τουργικού C1 αναστο­λέα.

Το καρκινοειδές σύν­δρομο μπορεί να δια­γνωστεί από τα ανεβα­σμένα επίπεδα του 5-υδροξυινδολοξικού οξέ­ως στα ούρα (5-ΗΙΑΑ). Προτού αξιολογηθούν τα ούρα του 24ώρου οι ασθενείς πρέπει να αποφύγουν ορισμένα φάρμακα, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνεται η ακεταμινοφαίνη και η γουαϊφενεσίνη, διότι αυτά τα φάρμακα ανεβάζουν τα επίπεδα του 5-ΗΙΑΑ, ενώ η ασπιρίνη τα ελαττώνει. Ένα χαρα­κτηριστικό κλινικό εύρημα της αναφυλαξίας είναι η κνίδωση, η οποία δεν παρατηρείται στο κληρονομικό αγ-γειοοίδημα ή το καρκινοειδές σύνδρομο.

Η συστηματική μαστοκύττωση είναι σπάνια, αν απου­σιάζει η μελαγχρωτική κνίδωση και άλλη ένδειξη ιστικής προσβολής και μπορεί να αποκλειστεί αν βρεθεί φυσιο­λογική η βιοψία του νωτιαίου μυελού και το οστικό σπινθηρογράφημα, επί απουσίας των χαρακτηριστικών βλαβών.

Το φαιοχρωμοκύττωμα συνοδεύεται από ωχρότητα, υπέρταση και ταχυκαρδία που θεωρούνται τυπικά ευρή­ματα. Ο έλεγχος των επιπέδων του βανιλλυλμανδελικού οξέος και των μετανεφρινων σε ούρα του ασθενούς, που συλλέχθηκαν επί 24 ώρες, αποκλείουν το φαιοχρωμο­κύττωμα.

Η καθ' υποτροπήν αναφυλαξία πρέπει να οφείλεται πιθανόν στη λήψη κάποιας τροφής. Τούτο μπορεί να ανιχνευθεί με δερματικές δοκιμασίες (αν είναι αξιόπι­στες για τα υπό έλεγχον τρόφιμα) ή με την in vitro δοκιμασία του συστήματος CAP-RAST. Οι ασθενείς με ιδιοπαθή αναφυλαξία, όχι ασυνήθιστα, έχουν συμπτώμα­τα στο μέσο της νύχτας και μετά ώρες από τη λήψη του τελευταίου γεύματος. Τούτο είναι ενδεικτικό της απου­σίας κάποιου τροφικού αλλεργιογόνου.

Η αλλεργία στα σουλφίδια δεν φαίνεται να είναι η αιτία της καθ' υποτροπήν αναφυλαξίας. Δύο έρευνες απέτυχαν να επιδείξουν ευαισθησία στα σουλφίδια σε 37 περιπτώσεις ΙΑ, στις οποίες έγιναν δοκιμασίες πρό­κλησης με μεταδισουλφίδιο[15, 16].

Μεγάλη σημασία στη διάγνωση έχει η δυνατότητα του γιατρού να κατανοήσει ότι, η ΙΑ υφίσταται. ΣΥΝΕΧΕΙΑ ΣΤΟ Β' ΜΕΡΟΣ