Διάγνωση τροφικής αλλεργίας

Γκέλης Ν. Δημήτριος [Δρ]

Ιατρός, ΩΡΛ, Οδοντίατρος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην ΩΡΛ Αλλεργία. Φλάμπουρο Λουτρακίου Κορινθίας, 2744023768, τηλ. 6944280764, mail:pharmage@otenet.gr, http://www.gelis.gr

Γεωργουλόπουλος Γεώργιος

Otorhinolaryngologist, Director of ENT clinic, of Amalia Fleming General Hospital, Athens, Ωτορινολαρυγγολόγος, Διευθυντής ΩΡΛ Κλινικής του Γεν. Νοσ. Αμαλία Φλέμινγκ, Αθήνα

Γιαννακόπουλος Νίκος

Ωτορινολαρυγγολόγος, Κομοτηνή

Θέος Ευάγγελος

Ωτορινολαρυγγολόγος, Βόλος

Καλαμπαλίκα Αθηνά

Ωτορινολαρυγγολόγος, Επιμελήτρια Ά Γεν. Νοσ. Σερρών

Τροφική αλλεργία

Oι τροφές περιέχουν πολλαπλά αντιγόνα, που μπορούν να διεγείρουν το ανοσοποιητικό σύστημα.  Ο οργανισμός της πλειοψηφίας των ανθρώπων μπορεί και ελέγχει αυτές τις αντιδράσεις χωρίς να εκδηλώνει συμπτώματα, παρά τη συνεχιζόμενη έκθεσή τους στα αντιγόνα και μάλιστα σε μεγάλες ποσότητες.

Όλοι οι άνθρωποι εμφανίζουν  ανοσοαποκρίσεις ή ανοσοαντιδράσεις, που μπορούν να ανιχνευτούν με δεργαστηριακές δοκιμασίες in vitro. Όμως ακόμη δεν έχουν  γίνει κατανοητοί  οι παράγοντες που οδηγούν στην παρέκληση από από αυτή τη φυσιολογική συμπεριφορά του οργανισμού προς μια δυνητικά παθολογική απόκριση ή αντίδραση που γίνεται με τη μεσολάβηση IgE ανοσοσφαιρινών στα ατοπικά άτομα. . Ο μόνος τρόπος αποφυγής αυτής της παθολογικής αντίδρασης που έχει υποστηριχτεί εδώ και χρόνια είναι η αποφυγή των τροφικών αλλεργιογόνων με στόχο τον περιορισμό του κινδύνου ή την πρόληψη της ευαισθητοποίησης μέσω μηχανισμού συμμετοχής των ΙgE ανοσοσφαιρινών.

Η άποψη αυτή έχει αμφισβητηθεί τα τελευταία χρόνια, αφού ακόμη δεν έχουμε κατανοήσει τους μηχανισμούς που καθορίζουν την ευαισθητοποίηση και την ανοχή ενός ατόμου προς ορισμένες τροφές. Επίσης δεν υπάρχουν καλές πληροφορίες υποστήριξης της άποψης ότι η αυστηρή αποφυγή ιχνών τροφίμων  στα ευαισθητοποιημένα άτομα, κάτω από το όριο της ποσότητας που προκαλεί συμπτώματα καθυστερεί ή προλαβαίνει την ανάπτυξη της ανοχής προς αυτά τα τρόφιμα.

Η αποψη της αναγκαστικής πλήρους αποφυγής των αλλεργιογόνων τροφών δεν είναι απαραιτήτως ορθή, διότι έχει συμβάλλει στην αύξηση της τροφικής αλλεγίας. Γιαυτό σήμερα αναπτύσσονται στρατηγικές χορήγησης  ανοσοθεραπείας με τη χορήγηση διαρκώς αυξανομένων δόσεων του τροφικού αλλεργιογόνου, προς το οποίο  είναι ευαισθητοποιημένο ένα άτομο, καθώς και τη  μεθοδική, τακτική έκθεσή του με στόχο την ανάπτυξη ανοχής. Στη συνέχεια η ανοχή διατηρείται με  τη  μεθοδική, τακτική έκθεσή στο τροφικό αλλεργιογόνο [1]

Διάγνωση της τροφικής Αλλεργίας

Έχει υπολογιστεί ότι το  4 έως  6% των παιδιών στις ΗΠΑ παρουσιάζπυν κάποια αλλεργική αντίδραση τουλάχιστον σε μια τροφή, ενώ η επίπτωση μερικών τροφικών αλλεργιών φαίνεται βότι αυξάνει [2].
Η ανάπτυξη της τροφικής αλλεργίας μπορεί να επηρεαστεί  από το συνδυασμό γενετικών επιδράσεων, των χαρακτηριστικών της επεξεργασίας των τροφικών αλλεργιογόνων και το χρόνο της εισαγωγής κάποιου τροφίμου στο διαιτολόγιο των παιδιών.

Η αποφυγή τροφίμων υψηλής αλλεργιογονικότητας πέραν των 4-6 μηνών μπορεί να μην είναι αποτελεσματική για την πρόληψη της ανάπτυξης της τροφικής αλλεργίας στα περισσότερα παιδιά, ενώ ερευνάται το αποτέλεσμα της ειδικής πρώιμης εισαγωγής στο διαιτολόγιο αλλεργιογόνων τροφών [2].

Μέχρι σήμερα έχουν εντοπιστεί και χαρακτηριστεί πολλά τροφικά αλλεργιογόνα, που είναι ικανά να προκαλέσουν  αλλεργικά συμπτώματα  σε προδιατεθειμένα άτομα και αντιδράσεις που μπορεί να βάλουν ακόμη και τη ζωή σε κίνδυνο. Παρά τούτο,  δεν μπορούν να προσδιοριστούν πρωτεΐνες ικανές να προκαλέσουν τέτοιες αντιδράσεις, που γίνονται με τη μεσολάβηση ΙgE, παρά μόνον  σε περιορισμένο αριθμό πρωτεϊνικών οικογενειών. Η λεπτομερής γνώση των χαρακτηριστικών των τροφικών αλλεργιογόνων, των τρισδιάστατων δομών τους, της βιολογικής δραστηριότητας και σταθερότητάς τους θα βοηθήσει στη βελτίωση της διάγνωσης της τροφικής αλλεργίας, την αποφυγή αχρείαστων διαιτών αποφυγής τροφίμων και στην εκτίμηση του κινδύνου διασταυρουμένων αλλεργιών με άλλες πηγές τροφίμων [3].

Τροφική αλλεργία μπορεί να προκληθεί με τους περισσότερους από τους γνωστούς ανοσολογικούς μηχανισμούς. Μια αλλεργική αντίδραση διαγιγνώσκετε ευκολότερα αν γίνεται με τη μεσολάβηση ειδικών IgE ανοσοσφαιρινών σε πολλές περιπτώσεις επιτυγχάνεται με δυσκολία.

Τούτο οφείλεται  στο γεγονός ότι τα διαθέσιμα αλλεργιογόνα  εκχυλίσματα των περισσοτέρων τροφίμων δεν είναι τυποποιημένα και δεν παρουσιάζουν σταθερότητα. Αυτό κυρίως ισχύει π.χ. για τα αλλεργιογόνα εκχυλίσματα των φρούτων και των λαχανικών, τα οποία μπορεί να δώσουν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα, σε αλλεργικά άτομα, όταν κάνουν τις δερματικές δοκιμασίες. Από την άλλη πάλι πλευρά η παρουσία μιας ειδικής IgE για κάποια τροφή ή κάποια θετική δερμοαντίδραση δεν ανταποκρίνεται πάντοτε με την τροφική αλλεργία του ασθενούς διότι:

Σε πολλούς ασθενείς ελαττώνεται με την ηλικία η αλλεργία τους, ενώ σε άλλους ασθενείς που έχουν ειδικές IgE για κάποια τροφή δεν παρουσιάζουν γενική ευαισθησία.
Οι δοκιμασίες πρόκλησης συμπτωμάτων μετά από λήψη ύποπτης αλλεργιογόνου τροφής ενδείκνυνται για τη διάγνωση της τροφικής αλλεργίας. Η διπλή τυφλή  και ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο δοκιμασία πρόκλησης συμπτωμάτων με λήψη τροφής από το στόμα  θεωρείται η χρυσή διαγνωστική μέθοδος της τροφικής αλλεργίας σε παιδιά με υποψία αλλεργίας προς κάποιο τρόφιμο [4] 

Όσον αφορά τη διάγνωση των άλλων τύπων αλλεργίας δεν υπάρχουν τυποποιημένες μέθοδοι. Η χρήση των κυτταροτοξικών δοκιμασιών και οι υπογλώσσιες δοκιμασίες πρόκλησης είναι αναπόδεικτες και αμφιλεγόμενες  μέθοδοι.

Βεβαίως αν ένα άτομο φάει κάποια τροφή και αναπτύξει οξεία κνίδωση η αναφυλαξία συχνά κάνει μόνο τη διάγνωση της τροφικής δυσανεξίας ή αλλεργίας.
Η παρουσία θετικών δερμοαντιδράσεων με εκχύλισμα αλλεργιογόνου της ύποπτης τροφής και η ανίχνευση ειδικών IgE (sIgE) στον ορό είναι ενδεικτικές για την ευαισθησία, αλλά  δεν κάνουν δυνατή τη διάκριση μεταξύ των ευαισθητοποιημένων, αλλά ανεκτικών και των κλινικά αλλεργικών ασθενών [5].

Επιπλέον ούτε οι συμβατικές παραπάνω δικιμασίες , ούτε η δοκιμασία ενεργοποίησης βασεοφίλων (ΒΑΤ) είναι αρκετά ευαίσθητες και ειδικές για την ακριβή πρόβλεψη της τροφικής αλλεργίας [6] Παρά τούτο η δοκιμασία ενεργοποίησης βασεοφίλων  μπορεί να βοηθητικά να συμπληρώσουν τις συμβατικές δοκιμασίες, ιδίως τις ενδοεπιδερμικές, επιτρέποντας τη βελτίωση της διάκρισης μεταξύ των αλλεργικών και μη αλλεργικών ατόμων [5].

Η παρουσία θετικών δερμοαντιδράσεων με εκχύλισμα αλλεργιογόνου της ύποπτης τροφικής και η εμφάνισης υψηλών επιπέδων ειδικών IgE προς την ένοχη τροφή, στον ορό του ασθενούς μπορούν να θέσουν τη διάγνωση, χωρίς να γίνουν δοκιμασίες προκλήσεως. Η δοκιμασία  προκλήσεως σ’ αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να προκαλέσει σοβαρές ανεπιθύμητες αντιδράσεις σε ασθενείς με αναφυλαξία και ως εκ τούτου δεν πρέπει να γίνεται .

Παρά ταύτα για πολλά άλλα συμπτώματα περιλαμβανομένου άσθματος, και της ρινίτιδας σπανίως οι ασθενείς ενοχοποιούν κάποια τροφή ως αιτία του συριγμού. Γι’ αυτό είναι απαραίτητο 1.Να τίθεται υποψία της τροφικής αλλεργίας 2. Επιβεβαιώνεται η διάγνωση με διπλή τυφλή μελέτη πρόκλησης.

Λήψη ιστορικού
Η διάγνωση της τροφικής αλλεργίας θα πρέπει πάντοτε να αρχίζει με τη λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού. Παρά τούτο μια ποικιλία τοξινών μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα τα οποία δύσκολα μπορούν να διακριθούν από τις αντιδράσεις άμεσης υπερευαισθησίας. Σ’ αυτές περιλαμβάνονται το στρομβοειδές, η ισταμίνη και η

δηλητηρίαση από ψάρια (ciguatera poisoning).

Δερματικές δοκιμασίες και ειδικές IgE του ορού
Το δεύτερο βήμα στη διάγνωση είναι οι ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες (skin prick tests) με τροφικά αλλεργιογόνα Αν είναι δυνατόν οι θετικές δερμοαντιδράσεις θα πρέπει να  επιβεβαιώνονται ανιχνεύονται τα επίπεδα των ειδικών IgE αντισωμάτων προς τις ένοχες τροφές στον ορό.

Μερικοί ερευνητές προτιμούν τη χρήση  ενδοδερμικών δοκιμασιών. Παρά το γεγονός ότι οι ενδοδερμικές δοκιμασίες μπορεί να είναι ελαφρώς πιο ευαίσθητες από τις ενδοεπιδερμικές (skin prick tests), αυτές προκαλούν  επίσης περισσότερες μη ειδικές θετικές αντιδράσεις και μπορεί  να προκαλέσουν συστηματικές αντιδράσεις. Τα αλλεργιογόνα εκχυλίσματα φρούτων και λαχανικών είναι συνήθως κακής ποιότητας, διότι τα αλλεργιογόνα καταστρέφονται ταχύτατα.

Έτσι λοιπόν οι δερματικές δοκιμασίες με νωπές τροφές είναι πλέον ακριβείς,. Βεβαίως γίνονται απόπειρες βελτίωσης της ποιότητας των αλλεργιογόνων εκχυλισμάτων.
Ο μοριακός χαρακτηρισμός των μειζόνων τροφικών αλλεργιογόνων (recombinant allergens) κάνουν δυνατή τη λήψη υψηλής ποιότητας αντιδραστηρίων για τις δερματικές δοκιμασίες και τις ειδικές IgE στον ορό. Π.χ. βρέθηκε ότι το ανασυνδυασμένο αλλεργιογόνο αραχίδας Ara h1 και το αλλεργιογόνο του σέληνου Api gI δείχνουν να συνδέονται με τις IgE των ασθενών.

Μια θετική δερμοαντίδραση ή θετική RAST δεν θα πρέπει να αποκλείει τη χρήση τροφικής πρόκλησης, διότι μόνον το 1/3 των ασθενών με θετικές δερμοαντιδράσεις και θετικές τις RAST είχαν άσθμα κατά τη διάρκεια  δοκιμασιών τροφικής πρόκλησης. Από την άλλη πλευρά  σε πολλούς εξασθενούν τα συμπτώματα της κλινικής αλλεργίας αλλά διατηρούν την θετικότητα των δερματικών  τους αντιδράσεων. Ως εκ τούτου δεν πρέπει να εφαρμόζεται οποιαδήποτε δίαιτα προτού γίνουν οι τροφικές προκλήσεις. Η ανίχνευση των επιπέδων των εδικών για τροφές  IgG και IgQ4 στη διάγνωση της τροφικής αλλεργίας είναι άχρηστη.

Τροφική Πρόκληση (food Challenge)
Η δοκιμασία πρόκλησης συμπτωμάτων με τη χορήγηση μίας ύποπτης η ένοχης για αλλεργία τροφής (food challenge) αποτελεί σημαντικό  διαγνωστικό εργαλείο, που όχι μόνο υποστηρίζει τη διάγνωση, αλλά μπορεί να δείξει ότι ένα άτομο δεν είναι αλλεργικό. Έτσι μπορεί να αποφύγει  μη αναγκαίες, δαπανηρές και ενοχλητικές δίαιτες , οι οποίες μπορεί να έχουν και δυσάρεστα επακόλουθα στη σωματική θρέψη.

Η ύποπτή τροφή για την πρόκληση των αλλεργικών συμπτωμάτων θα πρέπει να αφαιρείτε από το διαιτολόγιο τουλάχιστον για 2 εβδομάδες πριν από τις δοκιμασίες. Αν και οι ασθενείς, με συμπτώματα  αναφυλαξίας δεν πρέπει να δοκιμάζονται, θα πρέπει πάντοτε να  ξεκινάει κανείς με μικρές δόσεις, τις οποίες θα  πρέπει να αυξάνει σταδιακά και προσεκτικά.
Μερικοί ασθενείς μπορεί  συμπτωματικά να εκδηλώσουν αναφυλακτική αντίδραση, μετά από μια περίοδο αποκλεισμού από την ένοχη τροφή, μόλις τους ξαναχορηγηθεί. Οι δοκιμασίες πρόκλησης πρέπει να γίνονται με το διπλό τυφλό τρόπο, όταν όμως ενοχοποιούνται διάφορες τροφές θα γίνεται δοκιμασία πρόκλησης με μονό τυφλό τρόπο αρχικά.

Σε περίπτωση άσθματος μετά από λήψη μιας τροφής θα πρέπει να διενεργείται μια σειρά λειτουργικών δοκιμασιών των πνευμόνων μέχρι και 8 ώρες μετά τη δοκιμασία πρόκλησης διότι μπορούν να συμβούν όψιμες αντιδράσεις.
Έχει παρατηρηθεί επίσης σε μερικές, αλλά όχι σε όλες τις μελέτες ότι οι τροφικές προκλήσεις αυξάνουν τη μη ειδική υπεραντιδραστικότητα των βρόγχων προς την ισταμίνη ή τη μεταχολίνη χωρίς να προκαλείται πραγματικός συριγμός.

Στα συστήματα καταγραφής, του εκζέματος (π.χ. SCORAD) έχει αποδειχτεί η αξία τους στην αξιολόγηση της απόκρισης προς τα τρόφιμα.
Κατά της διάρκεια της δοκιμασίας πρόκλησης ο γιατρός πρέπει να ελέγχει τα ζωτικά σημεία του ασθενούς καταγράφονται αυτά με συσκευή καταγραφής (monitoring).

Οι τροφικές προκλήσεις μπορεί να βελτιωθούν μετρώντας την απελευθέρωση χημικών μεσολαβητών στο περιφερικό αίμα ή την αύξηση της διαπερατότητας του εντέρου ή εναλλακτικά αξιολογώντας την απόκριση με βιοψία του εντερικού βλεννογόνου. Η μέτρηση της μη ειδικής αντιδραστικότητας των βρόγχων πριν και μετά από μια δοκιμασία πρόκλησης μπορεί να ενισχύσει την ερμηνεία των δοκιμασιών πρόκλησης από το στόμα.

Μερικά ασθματικά άτομα μόνον, αναπτύσσουν βρογχική υπεραντιδραστικότητα προς την ισταμίνη ή τη μεταχολίνη μετά από τροφική πρόκληση, χωρίς οποιαδήποτε αλλαγή στη βασική γραμμή  της μεγίστης εκπνευστικής ροής ή FEV.

Μια θετική δοκιμασία πρόκλησης δεν σημαίνει απαραίτητος ότι ο ασθενής έχει μιας αλλεργία IgE, αλλά ότι είναι δυσανεκτικός προς την τροφή. Αν οι ειδικές IgE και οι ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες προς αυτή την τροφή είναι θετικές, τότε πιθανόν στην αντίδραση τους ασθενούς να περιλαμβάνεται ένας IgE μηχανισμός. Μόνον το ένα τέταρτο προς το ένα τρίτο των ασθενών με θετικές δερματικές δοκιμασίες και ή με αυξημένες τις ειδικές IgE  στον όρο του έχουν μια θετική τροφική δοκιμασία με τη λήψη αυτής της τροφής.

Αφαιρετικές δίαιτες (Elimination Diets)
Η αφαίρεση κάποιου τροφίμου που προκαλεί αλλεργία από το διαιτολόγιο θα πρέπει  να μη δημιουργεί διατροφικά  προβλήματα και θα πρέπει, να γίνεται υπό την επίβλεψη του θεράποντος ιατρού και του διαιτολόγου. Η αφαιρετική δίαιτα πρωταρχικά χρησιμοποιείται για τη διάγνωση των χρονίων νόσων όπως το έκζεμα, άσθμα και η ρινίτιδα. τα επακόλουθα , μιας αφαιρετικής δίαιτας είναι δύσκολο να ερμηνευτούν διότι π.χ. πολλά παιδιά με γνήσια τροφική αλλεργία  έχουν μόνο κάποιο παροδικό πρόβλημα, έστω κι αν τα συμπτώματα τους είναι σοβαρά.

Σε μια μελέτη 323 ασθενών με χρόνια αλλεργική ρινίτιδα, οι 21 έδειξαν βελτίωση με την ελεύθερη γάλακτος αγελάδος δίαιτα και επανεγκατάσταση ων συμπτωμάτων με μιαν ανοικτή δοκιμασία πρόκλησης με λήψη γάλακτος από το στόμα. Παρά ταύτα μόνο 2 από τα 21 αντέδρασαν σε μια διπλή τυφλή μελέτη [6].

Στην περίπτωση του άσθματος, είναι ακόμη πιο δύσκολο να τεθεί η διάγνωση της τροφικής αλλεργίας με δίαιτες αφαίρεσης. Τούτο οφείλεται σε πολλούς λόγους, όπως:
1. Η τροφική αλλεργία σχεδόν πάντοτε σχετίζεται με αλλεργία προς εισπνευόμενες ουσίες και πιθανόν με άλλους πυροδοτικούς μηχανισμούς. Οι ποικιλίες απόφραξης των αεραγωγών μπορεί να οφείλονται σε παράγοντες άσχετους προς τις τροφές.

2. Τα τροφικά αλλεργιογόνα καθώς και τα εισπνεόμενα αλλεργιογόνα επιδεινώνουν τη μη ειδική υπεραντιδραστικότητα των βρόγχων και μπορεί να χρειαστούν ημέρες ή α ακόμη και εβδομάδες για να παρατηρηθεί βελτίωση του άσθματος.

3. Η μεγάλη ποικιλότητα της απόφραξης των αεραγωγών σε ασθενείς με χρόνια νόσο μπορεί να καλύψει τα οφέλη των διαιτητικών χειρισμών. Εν’ τούτοις, όταν ένας ασθενής είναι έντονα αλλεργικός προς κάποια τροφή, μπορεί να παρατηρηθεί μια σημαντική βελτίωση ή και πλήρης υποχώρηση της νόσου.     

Βιβλιογραφία

1. Allen CW, Campbell DE, Kemp AS. Food allergy: is strict avoidance the only answer? Pediatr Allergy Immunol. 2009 Aug;20(5):415-22.
2. Shaker M, Woodmansee D. An update on food allergy. Curr Opin Pediatr. 2009 Jul 22.
3. Hoffmann-Sommergruber K, Mills EN. Food allergen protein families and their structural characteristics and application in component-resolved diagnosis: new data from the EuroPrevall project. Anal Bioanal Chem. 2009 Sep;395(1):25-35. Epub 2009 Jul 30.
4. Rancé F, Deschildre A, Villard-Truc F, Gomez SA, Paty E, Santos C, Couderc L, Fauquert JL, De Blic J, Bidat E, Dupont C, Eigenmann P, Lack G, Scheinmann P; SFAIC and SP2A Workgroup on OFC in Children. Oral food challenge in children: an expert review. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2009 Apr;41(2):35-49.
5. Ocmant A, Mulier S, Hanssens L, Goldman M, Casimir G, Mascart F, Schandené L. Basophil activation tests for the diagnosis of food allergy in children. Clin Exp Allergy. 2009 Aug;39(8):1234-45. Epub 2009 Jun 22. Comment in: Clin Exp Allergy. 2009 Aug;39(8):1115-6.

6.Simpson SI, et al: A double-blind study for the diagnosis of cow’s milk allergy N.Z. Med J. 1980;92:458-459)