Αντιμετώπιση του αναφυλακτικού shock απο τους ίδιους τους ασθενείς

Βέργος Ιωάννης

Ωτορινολαρυγγολόγος, Λάρισα

Βερβελίδης Δημήτριος

Ωτορινολαρυγγολόγος, Ξάνθη

Γεροστεργίου Ευδοξία

Under specialization Otorhinolaryngologist, Larissa Greece

Γρούτσος Χρήστος

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Μέλος της Ελληνικής Εταιρείας ΩΡΛ Αλλεργίας και Ρογχοπαθειών, ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΟΥ 14, Τρίκαλα, Θεσσαλία, τηλ: 2431039877

Ραγίντ Σαμάν Αντώνιος

Ωτορινολαρυγγολόγος, Αλιβέρι, Εύβοιας

Το αναφυλακτικό  shock, που προκαλείται σε κάποιο άτομο, π.χ. μετά από τσίμπημα υμενοπτέρου (σφήκα, μέλισσα), λήψη κάποιας αλλεργιογόνου τροφής κλπ., υπάρχει πιθανότητα να επαναπροκληθεί.

Σ' αυτές τις περιπτώσεις τα άτομα αυτά πρέπει να υφίστανται ενημέρωση, πρώτον για τα απαραίτητα φάρ­μακα, που πάντοτε πρέπει να φέρουν μαζί τους και δεύτερον να τους διδάσκονται οι τεχνικές, πώς να τα χρησιμοποιούν.

Η αδρεναλίνη είναι το φάρμακο εκλογής στην αντιμε­τώπιση του αναφυλακτικού shock, γιατί μπορεί να πε­ριορίσει ή να αναστρέφει τα δυνητικώς θανατηφόρα αποτελέσματα των αναφυλακτικών αντιδράσεων.

Ως γνωστόν, η αδρεναλίνη ως ένας άλφα-αδρενεργικός και βήτα-αδρενεργικός αγωνιστής δρα κυρίως αγγειοσυσπαστικώς. Στο αναφυλακτικό shock, η θεραπεία στοχεύει στον περιορισμό των αποτελεσμάτων της οξείας περιστολής του όγκου του αίματος, λόγω της αγγειακής κατέρρειψης και της περιφεριακής διαπήδησης του πλά σματος συνεπεία της δράσης της απελευθερούμενης ισταμίνης.

Η άλφα αδρενεργική δράση της αδρεναλίνης είναι διεγερτικού τύπου και προκαλεί περιφερική αγγειοσύσπαση, με επακόλουθο την αύξηση της αρτηρια­κής πίεσης και την ελάτ­τωση του οιδήματος των ιστών. Η βήτα αδρενεργι­κή δράση καταστέλλει τη συστολή των λείων μυϊ­κών ινών, προκαλώντας βρογχοδιαστολή και διακόπτοντας την απελευθέρωση χημικών μεσολαβητών από τα μαστοκύτταρα. Η τελευ­ταία δράση της αδρεναλίνης οφείλεται στην ενεργοποίη­ση της αδενολκυκλάσης και την παραγωγή κυκλικού AMP. Γι' αυτό το λόγο η αδρεναλίνη χρησιμοποιείται αυστηρά για τον έλεγχο της αρτηριακής πίεσης. Η αδρε­ναλίνη αναστρέφει την απόφραξη της ανώτερης αεροφόρας οδού, το οίδημα του λάρυγγα και την κυκλοφορι­κή κατέρρειψη, που σχετίζεται με την αναφυλαξία.

Άλλα σημαντικά αποτελέσματα της αδρεναλίνης είναι η ινοτροπική και χρονοτροπική διέγερση της καρδιάς, η αύξηση της ροής του αίματος στους σκελετικούς μύες και ο περιορισμός της κυκλοφορίας του αίματος, στο δέρμα[1].

Προκειμένου να προληφθεί ή να αντιμετωπιστεί έγκαιρα μια αναμενόμενη συστηματική αναφυλακτική αντίδρα­ση, είναι πολύ σημαντικό να επιλεχθεί εκείνος ο τρόπος χορήγησης, που θα ευνοήσει τη γρήγορη απορρόφηση της.

Η αδρεναλίνη μπορεί να χορηγηθεί με ένεση ή μέσω εισπνοών που εκτοξεύονται από κατάλληλη δοσιμετρική συσκευή [2, 3, 4, 5].

Οι υποστηριχτές της χορήγησης αδρεναλίνης υπό μορ­φή στοματικών εισπνοών λένε ότι, δια της οδού αυτής επιτυγχάνονται υψηλές τοπικές συγκεντρώσεις του φαρ­μάκου στους αεραγωγούς και ότι η δοσιμετρική συσκευή είναι εύκολη στη χρήση. Παρά τούτο, δεν υπάρχει ικα­νοποιητική τεκμηρίωση για τα επίπεδα συγκέντρωσης της αδρεναλίνης στο πλάσμα, μετά από χορήγηση αδρε­ναλίνης, είτε με ένεση, είτε με εισπνοές από δοσιμετρική συσκευή. Επιπλέον, δεν έχουν καταγραφεί ακόμη με βεβαιότητα οι κατάλληλες δόσεις αδρεναλίνης που πρέ­πει να παίρνει κανείς, εισπνέοντας την.

Η χορήγηση αδρεναλίνης με αυτόματη δοσιμετρική συσκευή πρέπει να γίνεται ως εξής: Η εκτόξευση της δόσης χορηγείται στην αρχή μιας βραδείας εισπνοής, μετά από μια μεγίστη εκπνοή. Το άτομο συγκρατεί την αναπνοή του στο σημείο της μεγίστης εισπνοής, ενώ έχουν παρέλθει 10 δευτερόλεπτα από την έναρξη της εισπνοής. Μεταξύ των εισπνοών το άτομο αναπνέει κανονικά για 10 δευτερόλεπτα. Έτσι λοιπόν ο συνολι­κός χρόνος που απαιτείται για κάθε εισπνοή είναι 20 δευτερόλεπτα. Συνεπώς 10 εισπνοές απαιτούν τρία λε­πτά και οι 20 εισπνοές 6 λεπτά. Στο αναφυλακτικό shock ενήλικος άρρωστος μπορεί να πάρει από 10-30 εισπνοές αδρεναλίνης.Τα επίπεδα επινεφρίνης του πλάσματος μπορεί να ελεγχθούν με τη βοήθεια της χρωματογρα­φίας ανταλλαγής ιόντων (ηλε­κτροχημική ανίχνευση) [6, 7].

Επίπεδα Επινεφρίνης στο πλάσμα

Στο αναφυλακτικό shock ενήλικος άρρω­στος μπορεί να πάρει από 10-30 εισπνοές αδρεναλίνης. Μετά από υποδόρια ένεση 0,5 mg επινεφρίνης, οι συ­γκεντρώσεις της επινεφρίνης στο πλάσμα αυξάνουν από το επίπεδο των βασικών τιμών της τάξεως των 0,35 ± 0,05 nmol/L στο μέγιστο των 4,65 ± 1,09 (διακύμανση 0,74-8,31) (Εικ. 1). Οι τιμές αυτές αναφέρονται στο επίπεδο μέγιστης συγκέντρωσης επινεφρίνης του πλά­σματος σ' ένα άτομο, ανεξάρτητα του ποια στιγμή επεσυνέβη η μέγιστη αυτή συγκέντρωση. Τα επίπεδα αυτά μπορεί να φτάσουν σε χρονικό διάστημα από 15-20 λεπτά αμέσως μετά την ένεση.

Μετά από χορήγηση 10 εισπνοών (π.χ. 1,5 mg που χορηγείται μέσα σε 3 λεπτά) οι μέγιστες συγκεντρώσεις επινεφρίνης του πλάσματος φτάνουν στα 2,72 ± 0,84 (διακύμανση 0,75-5,67) nmol/L (Εικ. 1), μέσα σε πέντε λεπτά.

Μετά από χορήγηση 20 εισπνοών επινεφρίνης (π.χ. 3 mg χορηγούμενα μέσα σε 6 λεπτά), επιτυγχάνονται οι μέγιστες συγκεντρώσεις επινεφρίνης στο πλάσμα στα 7,19 ± 1,78 (διακύμανση από 2,10-13,83) nmol/L (Εικ. 1). Η αύξηση των επιπέδων σ' αυτή την περίπτωση είναι γρήγορη και μέσα σε 5-40 λεπτά κατά μέσον όρο.

Καρδιακός ρυθμός και χορήγηση επινεφρίνης

Μετά από υποδόρια ένεση επινεφρίνης παρατηρείται συνήθως μια αύξηση των καρδιακών ώσεων της τάξης των <10 ώσεων ανά λεπτό, κατά μέσον όρο, αμέσως μετά την ένεση και αργότερα μια μικρή αύξηση, μέσα σε 60 λεπτά. Μετά από εισπνοές αδρεναλίνης μπορεί να προκληθούν βραδείας διαρκείας (5-20 λεπτά) ανυψώ­σεις του καρδιακού ρυθμού, που εξαρτώνται από τη δοσολογία [8].

Αρτηριακή πίεση και χορήγηση αδρεναλίνης

Όλοι οι τρόποι χορήγησης αδρεναλίνης προκαλούν γρήγορη, αλλά βραχείας διαρκείας, αύξηση της συστολι­κής αρτηριακής πίεσης (μέγιστες τιμές εντός 5-10 λε­πτών). Η διαστολική πίεση δεν αλλάζει σημαντικά με οποιο­δήποτε τρόπο χορήγησης αδρεναλίνης.

Επίπεδα γλυκόζης και χορήγηση αδρεναλίνης

Μετά από υποδόρια χορήγηση αδρεναλίνης παρατη­ρείται βαθμιαία αύξηση των επιπέδων της γλυκόζης του αίματος από 4,2 ± 0,3 στο 6,4 ± 1,6 nmol/L μέσα σε 60 λεπτά. Η εισπνοή αδρεναλίνης (10 εισπνοές) προκα­λούν ταχύτερη αύξηση των επιπέδων της γλυκόζης, αλλά λιγότερο έντονες απ' ότι μετά από υποδόρια χορήγηση.

Η χορήγηση 20 εισπνοών προκαλεί αύξηση επιπέδων γλυκόζης στο πλάσμα, όσο παρατηρείται μετά από υπο δόρια ένεση αδρεναλίνης, που φθάνει τη μεγίστη τιμή της στα 80 λεπτά, μετά τις εισπνοές [8].

Παρενέργειες μετά από χορήγηση αδρεναλίνης

Στη συγκριτική έρευνα του Heilborn και των συν. (1986) της υποδόριας και της δι' εισπνοών χορήγησης αδρεναλίνης βρέθηκαν οι εξής παρενέργειες:

Μετά από υποδόρια ένεση 0,5 mg αδρεναλίνης προ­κλήθηκε τρόμος και αίσθημα παλμών που μπορεί να είχαν διάρκεια 2 ώρες, στους 2 από τους 8 ασθενείς.

Μετά από εισπνοή αδρεναλίνης 9 στα 14 άτομα εμ­φάνισαν τρόμο νωρίς, που υποχώρησε μέσα σε 5-20 λεπτά. Μετά από εισπνοή μεγάλων δόσεων αδρεναλίνης μπορεί να προκληθούν γαστρεντερικά ενοχλήματα. Για παράδειγμα, μετά από λήψη 20 εισπνοών δυνατόν να προκληθεί ναυτία ή εμετός, που υποχωρούν μετά από 80 λεπτά περίπου, ή μερικές ώρες [8]. Ερευνώντας τις παρενέργειες της αδρεναλίνης στη βιβλιογραφία περι­γράφονται τα ακόλουθα:

Η επινεφρίνη μπορεί να προκαλέσει ενοχλητικές αντι­δράσεις για τον ασθενή, όπως ο φόβος, άγχος, ψυχική ένταση, ανησυχία, διαξιφιστικό πονοκέφαλο, τρόμο, αδυ­ναμία, ζάλη, ωχρότητα, αναπνευστική δυσχέρεια και αί­σθημα προκάρδιων παλμών. Αυτά τα αποτελέσματα γρή­γορα υποχωρούν, καθώς ο ασθενής παραμένει κατακεκλιμένος και καθησυχασμένος από το γιατρό του. Τα άτομα που πάσχουν από υπερθυρεοειδισμό και υπέρταση ανταποκρίνονται ευκολότερα στην υπερτασική δράση της επινεφρίνης.

Η χορήγηση επινεφρίνης σε ψυχονευρωτικά άτομα, επιδεινώνει τα συμπτώματα τους. Η επινεφρίνη είναι δυνατόν να προκαλέσει και σοβα­ρές αντιδράσεις, όπως η εγκεφαλική αιμορραγία και οι καρδιακές αρρυθμίες. Η χορήγηση μεγάλης δόσης ή η τυχαία, γρήγορη ενδοφλέβια χορήγηση επινεφρίνης μπο­ρεί να προκαλέσει εγκεφαλική αιμορραγία, εξαιτίας της απότομης αύξησης της αρτηριακής πίεσης. Έχει προ­κληθεί υπαρραχνοειδής αιμορραγία και ημιπληγία μετά από υποδόρια δόση 0,5 mg επινεφρίνης, από το διά­λυμα 1:1000.

Τα ταχέως δρώντα αγγειοδιασταλτικά φάρμακα, όπως τα νιτρώ­δη ή το νατριούχο νιτρο-προυσσίδιο (sodium nitro-prusside) μπορούν να αντιρροπήσουν τα υπερτασικά αποτελέσματα των υψηλών δόσεων επινεφρίνης. Το ίδιο αποτέλεσμα μπορεί επίσης να προκαλέσουν και οι α-αναστολείς.

Μετά από χορήγηση επινεφρίνης μπορεί να προκλη­θούν και κοιλιακές αρρυθμίες. Αν εκδηλωθεί κοιλιακή μαρμαρυγή, αυτή συνήθως είναι θανατηφόρα, εκτός αν αντιμετωπιστεί έγκαιρα.

Σε ασθενείς με χρόνιο άσθμα, σημαντικό βαθμό εμφυ­σήματος και σε ηλικία εμφάνισης εκφυλιστικής καρδιο­πάθειας, πρέπει να χορηγείται πολύ προσεκτικά η επινε­φρίνη. Στους ασθενείς με στηθάγχη μπορεί να προκληθεί στηθαγχικόν άλγος μετά από χορήγηση επινεφρίνης [11].

Οι παραπάνω αναφερόμενες παρενέργειες είναι δυνα­τόν να προληφθούν, αρκεί να έχει εξοικειωθεί κανείς με τη χρήση της αδρεναλίνης, των ιδιοσκευασμάτων της, που κυκλοφορούν στο εμπόριο και τη γνώση της δοσο­λογίας της, σε ενηλίκους και παιδιά. Η σωστή χρησιμο­ποίηση της αδρεναλίνης σώζει ζωές. Σπανίως μπορεί να προκληθεί σοβαρή παρενέργεια στις θεραπευτικές δόσεις που χρησιμοποιείται η αδρεναλίνη στο αναφυλακτικό shock.

Αποτελεσματικότητα των τρόπων χορήγησης αδρεναλίνης

Η απορρόφηση της αδρεναλίνης, όταν χορηγείται υπο-δορίως στο μηρό ποικίλλει σε μεγάλο βαθμό και σε μερικά άτομα μπορεί να είναι αργή. Συνήθως οι μέγι­στες συγκεντρώσεις της αδρεναλίνης στο πλάσμα επι­τυγχάνονται μετά από 5-120 λεπτά. Άλλωστε, η αδρε­ναλίνη που προστίθεται στα διαλύματα τοπικών αναι­σθητικών καθυστερεί την απορρόφηση του τοπικού αναι­σθητικού από τους ιστούς, γιατί και η ιδία έχει ποικίλο ρυθμό απορρόφησης.

Προκειμένου να εκπαιδευτεί ένα άτομο από το για­τρό του στην επείγουσα χρήση της αδρεναλίνης, συνι­στάται η εκπαίδευση στην υποδόρια οδό χορήγησης, διότι είναι ασφαλέστερη από την ενδομυϊκή. Παρά τού­το όμως, επιβάλλεται η σύσταση της χρησιμοποίησης και της δοσιμετρικής συσκευής χορήγησης εισπνοών αδρε­ναλίνης, διότι έτσι το φάρμακο απορροφάται γρήγορα. Είκοσι εισπνοές αδρεναλίνης (3 mg) απαιτούνται για να αντιμετωπιστεί ένας βρογχόσπασμος, που προκαλείται από τη λήψη κάποιου αλλεργιογόνου[5]. Βεβαίως παρα­τηρούνται ποικίλα επίπεδα συγκεντρώσεων αδρεναλίνης, από ατόμου σε άτομο, μετά από λήψη αδρεναλίνης δι' εισπνοών. Παρά τούτο, ο ρυθμός απορρόφησης είναι ταχύτερος και ποικίλλει λιγότερο, σε σύγκριση με τα αποτελέσματα της υποδόριας χορήγησης.

Πρακτικά, οι μέγιστες συγκεντρώσεις μετά από λήψη αδρεναλίνης με εισπνοές επιτυγχάνονται μέσα σε 5-10 λεπτά.

Εκτός από την ταχύτερη απορρόφηση της αδρεναλί­νης, που επιτυγχάνεται με την εισπνεόμενη οδό, ο ασθε­νής χρησιμοποιεί ευκολότερα και με λιγότερον άγχος τις εισπνοές αδρεναλίνης.

Οι εισπνοές αδρεναλίνης φαίνονται ιδιαίτερα αποτε­λεσματικές στην πρόληψη και αντιμετώπιση του αναφυ-λακτικού shock μετά από τσίμπημα υμενοπτέρου, διότι με τις εισπνοές αδρεναλίνης επιτυγχάνονται υψηλότερες συγκεντρώσεις της στους αεραγωγούς. Έχει βρεθεί ότι οι περισσότεροι θάνατοι μετά από τσίμπημα υμενοπτέ­ρου είχαν σχέση με αναπνευστική απόφραξη. Η αδρενα­λίνη ασκεί στον αναπνευστικό βλεννογόνο αντιαλλεργι-κή, βρογχοδιαοταλτικη και αποσυμφορητική δράση. Για να αποβούν οι εισπνοές αδρεναλίνης αποτελεσματικές, πρέπει ο ασθενής να χρησιμοποιήσει τη δοσιμετρική συ­σκευή με ασφαλή τρόπο [8].

Διαθέσιμα ιδιοσκευάσματα αδρεναλίνης

Υπάρχουν στην Ευρώπη και Αμερική ιδιοσκευάσματα αδρεναλίνης σε φύσιγγες των 2 ml από το διάλυμα 1:1000 και προγεμισμένες σύριγγες αδρεναλίνης. Οι τελευταίες απελευθερώνουν μία μόνο δόση των 0,3 ml αδρεναλίνης και μπορεί ο άρρωστος, μετά από εκπαί­δευση να κάνει μόνος του την ένεση. Επίσης κυκλοφορεί σε αυτόματη δοσιμετρική συσκευή, αδρεναλίνη που λαμ­βάνεται με εισπνοές. Στην Ελληνική αγορά κυκλοφορεί το Αnapen. 

Για παιδική χρήση υπάρχει το EpiPen Jr® (epinephrine) 0.15 mg, που χρησιμοποιείται για άτομα βάρους κάτω των 30kg. Το Epi-Pen Jr περιέχει αδρεναλίνη (epinephrine USP) σε ποσότητα 0,5mg/1,0 mL (1:2000 wt/vol) και απελευθερώνει 150 μg/0,3 mL. Προς το παρόν δεν κυκλοφορεί στην Ελλάδα.