. Allergopedia

Αναφυλακτικό σόκ μετά απο λήψη τροφής

Μπατζακάκης Δημήτριος
Ωτορινολαρυγγολόγος, Kαρπενήσι Ευρυτανίας
Δρίβας Εμμανουήλ
ΩΡΛ, Βόλος,
Κεραμιδά Άννα
Ωτορινολαρυγγολόγος, Λάρισα
Κόντζογλου Γεώργιος
Ωτορινολαρυγγολόγος, τ. Διευθυντής της ΩΡΛ Κλινικής του Νοσοκομείου Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκης
Κοντογιάννης Α. Νικόλαος
Ωτορινολαρυγγολόγος, Ιωάννινα
Κουνούνης Αντώνιος
Ωτορινολαρυγγολόγος, Λεμεσός Κύπρου. Πρόεδρος της Κυπριακής Εταιρείας ΩΡΛ Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου

Ως τροφική αλλεργία ορίζεται μια ανοσοαντίδραση προς τροφικές πρωτεϊνες.  Η επίπτωση (ή εξάπλωση) της τροφικής αλλεργίας φαίνεται να αυξάνει, όπως και όλες οι αλλεργοπάθειες [18]. 

 

Η ακριβής εξάπλωση [prevalence] της τροφικής αλλεργίας στο γενικό πληθυσμό παραμένει άγνωστη. Παρά τούτο αναφέρεςται ότι υπάρχει υποψία, ότι το 12% του παιδικού πληθυσμού, που πάσχει από τροφική αλλεργία [18].

 

Η λήψη ορισμένων τροφών μπορεί, σε ορισμένα άτομα, να προκαλέσει συστηματικές αντιδράσεις ή αντιδράσεις απ' όλο το σώμα, οι οποίες σπα­νιότατα είναι δυνατόν να καταλήξουν στο μοιραίο. Όταν λέμε συστηματικές αντιδράσεις εννοούμε τις αντιδράσεις που ταυτόχρονα εκδηλώνονται από διάφο­ρα όργανα του σώματος [1].

 

Οι συστηματικές αντιδράσεις μετά από λήψη ορισμένης τροφής μπορεί να προκλη­θούν με ανοσολογικούς και μη ανοσ ολογικούς μηχανι­σμούς.  Οι αλλεργικές αντιδράσεις που εκδηλώνονται μετά από λήψη κάποιου αλλεργιογόνου  τροφίμου για κάποιο παιδί, προκαλούνται με τη μεσολάβηση ειδικών IgE αντισωμάτων, είναι καλά χαρακτηρισμένοι τύποι αλλεργίας και μπορεί να είναι ιδιαίτερα επικίνδυνοι ιδιαίτερα στα παιδιά.

 

Σύμφωνα με την “Υπόθεση της υγιεινής” η μικρή ή η ανύπαρκτη έκθεση ενός βρέφους, στην αρχή της ζωής του,  σε εξωγενή αντιγόνα μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αλλεργικών νόσων, διότι καθυστερεί η ανάπτυξη της ανοσοανοχής και περιορίζεται η μεταστροφή των Τh λεμφοκυττάρων από Τh2  προς Th1 [18].

 

Tα φυστίκια, τα καρύδια, διαφόρων τύπων, τα ψάρια και τα οστρακοειδή είναι οι συνηθέστερες τροφές που έχουν ενοχοποιηθεί για πρόκληση αναφυλακτικού σοκ μετά τη βρώση τους. Η τροφική αναφυλαξία μπορεί να εκδηλωθεί σε όλες ις ηλικίες και με οποιαδήποτε τροφή.

 

Παρά τούτο, οι θάνατοι μετά από τροφική αναφυλαξία είναι δυσανάλογα συχνότερος στους εφήβους και τα νεαρά άτομα με αλλεργία στα φυστίκια και τους ξηρούς καρπούς [19].  Συχνά, οι θανατηφόρες αναφυλακτικές αντιδράσεις προκαλούναι μετά από λήψη αλλεργιογόνου τροφίμου, που  το θύμα έφαγε ανυποψίαστα και βρισκόταν μακρυά από το σπίτι του, π.χ. σε  κάποιο εστιατόριο, σχολείο κλπ. [19].

 

Μηχανισμοί του αναφυλακτικού shock

Η σημαντικότερη ανεπιθύμητη αντίδραση μετά από τη λήψη κά­ποιας τροφής είναι η αναφυλαξία. Κατά την αναφυλακτική αντίδραση προκαλείται ξαφνική απελευθέρωση πολλαπλών χημικών μεσολαβητών, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνεται η ισταμίνη, προσταγλανδίνες, λευκοτριένια κλπ.

 

Τούτο είναι επακόλουθο γεγονότων που προκα­λούνται με τη μεσολάβηση IgE αντισωμάτων, προς το αλλεργιογόνο τρόφιμο[2].

Διάφορες ελεγμένες μελέτες έχουν επιβεβαιώσει την εκδήλωση ποικιλίας συμπτωμάτων που είναι επακόλουθα της μεσολάβησης των IgE.

 

Περιγρά­φονται τα κλασικά συμπτώματα της αλλεργίας, π.χ. η αναφυλαξία ή αναφυλακτικό shock (σε μερικά άτομα μπορεί να προκύψει, μετά από σωματική άσκηση), με ταυτόχρονη δημιουργία οιδήματος του λάρυγγα, σοβαρό άσθμα και αγγειακή κατέρρειψη.

 

Το οίδημα του λάρυγ­γα ή το άσθμα μπορεί να δημιουργήσουν υποξία λόγω της απόφραξης των κατώτερων αεροφόρων οδών.

Η αγγειακή κατέρρειψη συνήθως είναι επακόλουθο της ελάττωσης του ενδαγγειακού όγκου του αίματος και της ελαττωμένης συσταλτικότητας του μυοκαρδίου[3].

Σε άλλους ασθενείς η αλλεργική αντίδραση μπορεί να εκδηλωθεί με κνίδωση ή αγγειοοίδημα, ατοπική δερμα­τίτιδα και δερματίτιδα εξ επαφής, ρινίτιδα, οίδημα του λάρυγγα και άσθμα, γαστρεντερικές διαταραχές, βρεφι­κούς κολικούς, ναυτία, έμετο, διάρροια, κοιλιακό πόνο και νευρολογικά συμπτώματα κλπ.

 

Θανατηφόρες αναφυλακτικές αντιδράσεις από τροφές έχουν τεκμηριωμένα περιγραφεί στη διεθνή βιβλιογραφία [4, 5]. Είναι δύσκολο να καθοριστεί η συχνότητα των θανατηφόρων αναφυλακτικών αντιδράσεων μετά από λήψη κάποιας τροφής. Τούτο οφείλεται κυρίως στο ότι δεν υπάρχει κωδικοποιημένος τρόπος διάγνωσης της αναφυλαξίας στα τρόφιμα και γι' αυτό άλλωστε δεν αναφέρεται στη διεθνή ταξινόμηση των νόσων. Έχει υπολογιστεί ότι περισσότερα παιδιά πεθαίνουν στις ΗΠΑ από αναφυλαξία στα τρόφιμα, παρά μετά από τσίμπημα υμενοπτέρου [6].

 

Ο χρόνος που εισβάλλει η αναφυλαξία μετά τη βρώση κάποιας αλλεργιογόνου τροφής ποικίλλει. Συνήθως τα συμπτώματα εμφανίζοναι μέσα σε λίγα λεπτά. Τα αρχι­κά συμπτώματα μπορεί να είναι οίδημα ή κνησμός των χειλέων της γλώσσας, του φάρυγγα, ναυτία και έμετος [6]. Σε μερικούς ασθενείς τα αρχικά συμπτώματα μπορεί να είναι η ταχεία απώλεια των αισθήσεων και η κυάνω­ση [5]. Άλλοτε πάλι, σε παιδιά, αρχικά εμφανίστηκαν ήπια συμπτώματα που φάνηκε ότι βελτιώνονται, αλλά εξελί­χτηκαν σε σοβαρά συμπτώματα, μετά από παρέλευση 2,5 ωρών [4].

 

Οι εκδηλώσεις της αναφυλαξίας που προκαλούνται από τροφές περιγράφονται ως μονοφασικές (δηλαδή παρουσιάζονται σε μια φάση), διφασικές και παρατετα­μένες [7].  Αναφέρεται ότι από τη στιγμή που εκδηλώνε­ται η αναφυλαξία μέχρι τη στιγμή που θα επέλθει ο θάνατος, ο χρόνος μπορεί να είναι από 95 έως 300 λεπτά [4].

 

Ο Yunginger και οι συνεργάτες του περιέγραψαν επτά περιπτώσεις θανατηφόρας αναφυλαξίας που τις εντόπι­σαν σ' ένα χρονικό διάστημα 16 μηνών, μεταξύ ανδρών και γυναικών ηλικίας 11-43 ετών [6]. Τα θύματα αυτά ήσαν ατοπικά άτομα με πολλαπλά επεισόδια αναφυλα­ξίας που είχαν εκδηλωθεί μετά από λήψη των ενόχων τροφίμων, όπως φυστίκια (τέσσερις), ελαιοκάρια (ένας), καβούρι (ένας) και ψάρι (ένας).

 

Βεβαίως, στη διεθνή βιβλιογραφία περιγράφονται αναφυλακτικές αντιδράσεις μετά από λήψη και άλλων τρο­φίμων, π.χ. το μάνγκο [8], το αβοκάντο [9]. Ο Blanco και οι συνεργάτες του αναφέρουν 17 περιπτώσεις ασθενών με άμεση υπερευαισθησία στο αβοκάντο και εκδηλώσεις συστηματικής αναφυλαξίας σε τέσσερις ασθενείς, αγγειοοίδημα/κνίδωση σε έξη, έμετο σε δύο, βρογχικό άσθμα σε έναν και ρινοεπιπεφυκίτιδα σε έναν. Έχει αναφερθεί επίσης αναφυλαξία σε τρόφιμα που περιέχουν σουσάμι ή τα προϊόντα του, π.χ. ταχύνι, χαλβάς κλπ. [10].

 

Στις έξη από τις επτά περιπτώσεις η αλλεργιογόνος τροφή ελήφθη στην κατοικία των θυμάτων. Μεταξύ των παραγόντων που συνέβαλαν στη σοβαρότητα των εξα­τομικευμένων αντιδράσεων περιλαμβανόταν η άρνηση των συμπτωμάτων από τους ασθενείς, η ταυτόχρονη λήψη οινοπνεύματος, η χρησιμοποίηση μόνον αντιισταμινικών για τη θεραπεία των συμπτωμάτων και η κατα­στολή της λειτουργίας των επινεφριδίων από τη χρόνια λήψη κορτικοστεροειδών για την αντιμετώπιση άσθμα­τος, που συνυπήρχε. Σε καμιά περίπτωση δεν χορηγή­θηκε αδρεναλίνη αμέσως μετά την έναρξη των συμπτω­μάτων.

 

Δείγματα ορού, προ του θανάτου και μετά το θάνατο, ελήφθησαν μόνον από τα 6 θύματα. Σ' αυτά τα δείγματα του ορού ανευρέθησαν ανεβασμένα τα επίπεδα των IgE για τις ενοχοποιημένες τροφές.

Τροφική αλλεργία παρουσιάζει το 8% των παιδιών [4]. Τροφική αναφυλαξία όμως παρατηρείται μόνο σε λίγες περιπτώσεις και αν προκληθεί θάνατος μετά τη βρώση κάποιου τροφίμου, τούτο αποσπάει τυχαία την προσοχή του κοινού, στις εφημερίδες και κατά καιρούς στα ια­τρικά περιοδικά.

 

Στη μελέτη του Sampson και των συνεργατών του [4] περιγράφονται έξη θανατηφόρες και επτά σχεδόν θανα­τηφόρες περιπτώσεις συνεπεία αναφυλαξίας, μετά τη λήψη κάποιας τροφής, σε παιδιά και εφήβους. Τα 12 από τα παιδιά ζούσαν σε τρεις μητροπολιτικές περιοχές. Όλα τα παιδιά της μελέτης είχαν άσθμα και τόσον αυτά, όσο και οι γονείς τους δεν είχαν δώσει σημασία στην τροφή που έφαγαν, αν περιείχε κάποιο αλλεργιογόνο (καρύδια, φουντούκια, αυγά, γάλα). Σχεδόν όλα τα παιδιά είχαν στο ιστορικό τους πρόκληση αναφυλακτικών αντιδράσεων προς το αυτό είδος τροφής.

 

Ενδιαφέρον είναι ότι οι πέντε από τις έξη μοιραίες περιπτώσεις συνέβησαν σε σχολεία και δημόσιους χώ­ρους, ενώ όλες οι μη θανατηφόρες περιπτώσεις συνέβη­σαν στις κατοικίες τους. Η καθυστέρηση της χορήγησης επινεφρίνης είχε πιθανόν σχέση με τη μοιραία κατάληξη.

 

Η συχνότητα αυτών των τραγωδιών μπορεί να ελαχι­στοποιηθεί με τον ακριβή εντοπισμό όλων των τροφών, προς τις οποίες είναι ευαισθητοποιημένο ένα παιδί και την εκπαίδευση όχι μόνο των παιδιών και των γονέων τους, αλλά και του προσωπικού των σχολείων, των εστιατορίων, γύρω από την αναφυλαξία, μετά από λήψη κά­ποιας τροφής.

 

Οι τροφές προς τις οποίες είναι ευαίσθητο το άτομο μπορεί να εντοπιστούν μετά από προσεκτική λήψη ιστο­ρικού, ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες και in vitro δοκιμα­σίες, ανιχνεύοντας τα επίπεδα των ολικών IgE και των ειδικών ανοσοσφαιρινών IgE για τρόφιμα. Τα παιδιά και οι γονείς θα πρέπει να ενημερωθούν με συμπαθητι­κό τρόπο ότι η αναφυλακτική αντίδραση μετά από τη λήψη του αλλεργιογόνου τροφίμου δυνατόν να οδηγήσει στο μοιραίο. Θα πρέπει να τους διδάξει κανείς τη σπου­δαιότητα, του να έχουν πάντοτε κοντά τους ένεση αδρε­ναλίνης και να γνωρίζουν πώς και πότε θα την χρησιμο­ποιήσουν μόνοι τους.

 

Οι γονείς και τα μεγαλύτερα παιδιά πρέπει να καθο­δηγηθούν πώς να διαβάζουν και ερμηνεύουν τα συστατι­κά των διαφόρων τροφών του εμπορίου, έστω κι αν αυτά περιγράφουν βιοχημικούς ή άλλους πολύπλοκους όρους.

 

Τα ευαισθητοποιημένα παιδιά και οι οικογένειες τους θα πρέπει να βρίσκονται σε επαγρύπνιση όταν γευματί­ζουν μακρυά από το σπίτι τους. Πάντοτε στα εστιατό­ρια πρέπει να ρωτάει κανείς για τα ακριβή συστατικά των σερβιρομένων εδεσμάτων. Η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής έχει συστήσει στα σχολεία να είναι εφο­διασμένα με μέσα αντιμετώπισης της αναφυλαξίας στα παιδιά. Ίσως θα έπρεπε οι δάσκαλοι και οι καθηγητές να εκπαιδεύονται στη χρησιμοποίηση της αδρεναλίνης [5].

Η αδρεναλίνη φέρεται στο εμπόριο σε προγεμισμένες σύριγγες σε δόση ενήλικα [ΑNAPEN]  και παιδιού κάτω των 30 kg.

Τα παιδιά άνω των 7 ετών μπορεί να διδαχτούν να κάνουν μόνα τους την ένεση αδρεναλίνης, σε περίπτωση ανάγκης. Αν και η χορήγηση υπερβολικής δόσης επινεφρίνης μπορεί να εγκαταστήσει υπέρταση και καρδιακές αρρυθμίες, εν τούτοις αυτές οι παρενέργειες έχουν πε­ρισσότερες συνέπειες στους ενηλίκους με συνυπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσο, παρά στα κατά τα άλλα υγιή παιδιά [11].


Διάγνωση της τροφικής αναφυλαξίας 
Η διάγνωση της τροφικής αναφυλαξίας στηρίζεται στα κλινικά σημεία και συμπτώματα, δεδομένου ότι δεν υπάρ­χουν καθορισμένες εργαστηριακές δοκιμασίες. Μια δοκι­μασία που βρίσκεται υπό έρευνα είναι η μέτρηση της τρυπτάσης των μαστοκυττάρων [12].

 

Η ανεύρεση αυξημένων επιπέδων τρυπτάσης των μαστοκυττάρων δείχνει ότι έχει συμβεί ουσιαστική αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων. Η μεγίστη αύξηση της τρυπτάσης των μαστοκυττάρων ανευρίσκεται 45-60 λε­πτά μετά την έναρξη της αναφυλακτικής αντίδρασης και παραμένει ανεβασμένη επί ώρες. Όμως δεν ανευρί­σκονται πάντοτε ανεβασμένα τα επίπεδα της τρυπτά­σης, όπως τουλάχιστον ανέφερε στους δύο από τους ασθενείς του ο Sampson και οι συν [4] (αναφέρθηκε πιο πάνω), ή σε τρεις άλλους αναφυλακτικούς ασθενείς τους, τα επίπεδα της τρυπτάσης του ορού βρέθηκαν φυσιολο­γικά. Τούτο σημαίνει ότι, είτε περιλαμβάνονται και άλ­λοι μηχανισμοί στην αντίδραση, είτε τα μαστοκυτταρα μπορεί να εκλύουν άλλου τύπου χημικούς μεσολαβητές, εκτός από τρυπτάση.

 

Ο συνδυασμός τροφικής αλλεργίας και άσθματος μπο­ρεί να αποτελεί υψηλό δείκτη πρόκλησης θανάτου, για ορισμένα άτομα [13, 19]. Πολλές ασθματικές κρίσεις επίσης μπορεί να οφείλονται σε αδιευκρίνιστη τροφική αλλερ­γία.

 

Αναφέρεται επίσης ότι ορισμένα άτομα ευαίσθητα σε ορισμένες τροφές, αν εκτεθούν σε τροφικά αλλεργιογόνα που αιωρούνται στην ατμόσφαιρα, μπορεί να εμφανί­σουν αναφυλακτικές αντιδράσεις. Άλλοτε πάλι, η έκθεση σε αερογενή τροφικά αλλεργιογόνα μπορεί να ευαισθητοποιήσει ορισμέ­να άτομα και να τους προκληθεί αναφυλαξία, όταν για πρώτη φορά φάνε το τρόφιμο [13, 14].

 

Το φυσικό ελαστικό (latex) περιέχει αλλεργιο­γονα τα οποία παρουσιά­ζουν διασταυρούμενη αλλεργιογονικότητα με ποι­κίλες τροφές [15]. Υπήρξαν άτομα που παρουσίασαν αναφυλακτικές αντιδράσεις μετά από επαφή τους με το φυσικό ελαστικό και μετά από βρώση τροφής (π.χ. μπα­νάνα, κάστανο), που έχει διασταυρούμενη αλλεργιογονι-κότητα με αυτό [16].

 

Πιστεύεται ότι, επειδή οι πάσχοντες έκαναν επαγγέλματα υγείας, η πρωτογενής ευαισθητοποιός ουσία ήταν το φυσικό ελαστικό, με το οποίο έρχονταν σε συχνή, καθημερινή επαφή [17].

 

Αναφυλαξία μετά από σωματική άσκηση και λήψη μιας ορισμένης τροφής

(Βλέπε Κεφάλαιο "Αναφυλαξία που εκδηλώνεται μετά από σωματική άσκηση και λήψη ορισμένης τροφής").

 

Αντιμετώπιση

Η μόνη προς το παρόν αποδεκτή μέθοδος αντιμετώπισης της τροφικής αλλεργίας είναι η αυστηρή αποφυγή της βρώσης του ένοχου τροφίμου. Παρά τούτο, συχνά συμβαίνει μια συμπτωματική έκθεση του ασθενούς στο ένοχο τροφικό αλλεργιογόνο με αποτέλεσμα τη σημαντική αύξηση του άγχους του ασθενούς και την ελάττωση της ποιότητας του ασθενούς.

Την τελευταία δεκαετία έχουν εμφανιστεί  θεραπείες απευαισθητοποίησης προς ορισμένα αλλεργιογόνα τρόφιμα η υπογλώσσια και η από του στόματος ανοσοθεραπεία. Παρά το γεγονός ότι έχει αποδειχτεί  με αυτούς τους τρόπους σε μικρό αριθμό κλινικών ερευνών η απευαισθητοποίηση των πασχόντων, εν τούτοις χρειάζονται περισσότερες έρευνες για την ασφαλή χρήση των εκχυλισμάτων απευαισθητοποίησης και την εξασφάλιση μακροχρόνιων αποτελεσμάτων [20].

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:

1. Austen Κ. F.: Systemic anaphylaxis in the human being. N. Engl. J. Med. 291:661-664:1974.

2. Bochner B., Lichtenstein L. M.: Anaphylaxis. N. Engl. J. Med. 324: 1785-1789: 1991.

3. Smith P. L. et al: Physiologic manifestations of human anaphylaxis. J. Clin. Invest. 66: 1072-1080: 1980.

4. Sampson Η. Α., Mendelson L., Rosen J. P.: Fatal and near fatal anaphylactic reactions to food in children and adolescents. N. Engl. J. Med. 1992; 327: 380-4.

5. Yunginger J. W,, Sweeney K. G., Sturner W. Q. et al: Fatal Food-induced anaphylaxis. JAMA, 1988; 260: 1450.

6. Yunginger J. W.: Lethal food allergy in children. New England Journal of Medicine. 1992; 327: 421-422 (August 6).

7. Stark B. J., Sullivan T. J.: Bisphasic and protracted anaphylaxis. J. Allergy Clin. Immunol. 78: 76-83: 1986.

8. Miell J., Papouchado M., Marshall A. J.: Anaphylactic reaction after eating a mango. BMJ 297: 1634-1640: 1988.

9. Blanco C., Carrillo T., Castillo R., Quiralte J., Cuevas M.: Avocado hypersensitivity. Allergy 1994; 49: 454-459.

10. Kagi M.K., Wuthrich B.: Falafel burger anaphylaxis due to sesame seed allergy. Annals of Allergy. 71: 127-129, 1983.

11. American Academy of Pediatrics, Committee on School Health: Guidelines for urgent care in school. Pediatrics 1990; 86: 999-1000.

12. Schwartzt L. Β. et al: Time course of appearance and Disappearance of Human Mast Cell Tryptase in the Circulation after Anaphylaxis. J. Clin. Invest. 83: 1551-1555: 1989.

13. Bock S. Α., Atkins F. M.: The natural history of peanut allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 83: 900-904: 1989.

14. Bahna S. L.: Exquisite food allergy without eating. Allergy 49: 129-130: 1994.

15. Cenppens J. L. et al: Latex allergy in patient with allergy to fruit. Lancet 339:492 - 1992.

16. Fernandez de Corres L. et al: Sensitization from chestnuts and bananas in patients with urticaria and anaphylaxis from contact with latex. Ann. Allergy 70: 35-39: 1993.

17. Ownby D. R.: The Whole Body. In. Atlas on Mechanisms in Adverse Reactions to food. Claudio Ortolans Ed, Allergy 50 (20): 27-30: 1995.

18. Castellazzi AM, Valsecchi C, Caimmi S, Licari A, Marseglia A, Leoni MC, Caimmi D, Miraglia del Giudice M, Leonardi S, La Rosa M, Marseglia GL. Probiotics and food allergy. Ital J Pediatr. 2013 Jul 29;39:47.

19. Cianferoni A, Muraro A. Food-induced anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am. 2012 Feb;32(1):165-95. doi: 10.1016/j.iac.2011.10.002. Epub 2011 Nov 21.

20. Moran TP, Vickery BP, Burks AW. Oral and sublingual immunotherapy for food allergy: current progress and future directions. Curr Opin Immunol. 2013 Aug 20. pii: S0952-7915(13)00126-X

Το παρόν άρθρο προστατεύεται από το νόμο περί πνευματικής ιδιοκτησίας. Απαγορεύεται η μερική ή ολική αντιγραφή και χρήση του στο διαδίκτυο ή οποιοδήποτε άλλο έντυπο μέσο, εκτός και αν ζητηθεί έγγραφη άδεια από τον ιδιοκτήτη της παρούσας ιστοσελίδας.