Αναφυλακτικό σόκ μετά απο λήψη τροφής
Μπατζακάκης Δημήτριος |
Ωτορινολαρυγγολόγος, Kαρπενήσι Ευρυτανίας |
Δρίβας Εμμανουήλ |
ΩΡΛ, Βόλος, |
Κεραμιδά Άννα |
Ωτορινολαρυγγολόγος, Λάρισα |
Κόντζογλου Γεώργιος |
Ωτορινολαρυγγολόγος, τ. Διευθυντής της ΩΡΛ Κλινικής του Νοσοκομείου Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκης |
Κοντογιάννης Α. Νικόλαος |
Ωτορινολαρυγγολόγος, Ιωάννινα |
Κουνούνης Αντώνιος |
Ωτορινολαρυγγολόγος, Λεμεσός Κύπρου. Πρόεδρος της Κυπριακής Εταιρείας ΩΡΛ Χειρουργικής Κεφαλής και Τραχήλου |
Ως τροφική αλλεργία ορίζεται μια ανοσοαντίδραση προς τροφικές πρωτεϊνες. Η επίπτωση (ή εξάπλωση) της τροφικής αλλεργίας φαίνεται να αυξάνει, όπως και όλες οι αλλεργοπάθειες [18].
Η ακριβής εξάπλωση [prevalence] της τροφικής αλλεργίας στο γενικό πληθυσμό παραμένει άγνωστη. Παρά τούτο αναφέρεςται ότι υπάρχει υποψία, ότι το 12% του παιδικού πληθυσμού, που πάσχει από τροφική αλλεργία [18].
Η λήψη ορισμένων τροφών μπορεί, σε ορισμένα άτομα, να προκαλέσει συστηματικές αντιδράσεις ή αντιδράσεις απ' όλο το σώμα, οι οποίες σπανιότατα είναι δυνατόν να καταλήξουν στο μοιραίο. Όταν λέμε συστηματικές αντιδράσεις εννοούμε τις αντιδράσεις που ταυτόχρονα εκδηλώνονται από διάφορα όργανα του σώματος [1].
Οι συστηματικές αντιδράσεις μετά από λήψη ορισμένης τροφής μπορεί να προκληθούν με ανοσολογικούς και μη ανοσ ολογικούς μηχανισμούς. Οι αλλεργικές αντιδράσεις που εκδηλώνονται μετά από λήψη κάποιου αλλεργιογόνου τροφίμου για κάποιο παιδί, προκαλούνται με τη μεσολάβηση ειδικών IgE αντισωμάτων, είναι καλά χαρακτηρισμένοι τύποι αλλεργίας και μπορεί να είναι ιδιαίτερα επικίνδυνοι ιδιαίτερα στα παιδιά.
Σύμφωνα με την “Υπόθεση της υγιεινής” η μικρή ή η ανύπαρκτη έκθεση ενός βρέφους, στην αρχή της ζωής του, σε εξωγενή αντιγόνα μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο αλλεργικών νόσων, διότι καθυστερεί η ανάπτυξη της ανοσοανοχής και περιορίζεται η μεταστροφή των Τh λεμφοκυττάρων από Τh2 προς Th1 [18].
Tα φυστίκια, τα καρύδια, διαφόρων τύπων, τα ψάρια και τα οστρακοειδή είναι οι συνηθέστερες τροφές που έχουν ενοχοποιηθεί για πρόκληση αναφυλακτικού σοκ μετά τη βρώση τους. Η τροφική αναφυλαξία μπορεί να εκδηλωθεί σε όλες ις ηλικίες και με οποιαδήποτε τροφή.
Παρά τούτο, οι θάνατοι μετά από τροφική αναφυλαξία είναι δυσανάλογα συχνότερος στους εφήβους και τα νεαρά άτομα με αλλεργία στα φυστίκια και τους ξηρούς καρπούς [19]. Συχνά, οι θανατηφόρες αναφυλακτικές αντιδράσεις προκαλούναι μετά από λήψη αλλεργιογόνου τροφίμου, που το θύμα έφαγε ανυποψίαστα και βρισκόταν μακρυά από το σπίτι του, π.χ. σε κάποιο εστιατόριο, σχολείο κλπ. [19].
Μηχανισμοί του αναφυλακτικού shock
Η σημαντικότερη ανεπιθύμητη αντίδραση μετά από τη λήψη κάποιας τροφής είναι η αναφυλαξία. Κατά την αναφυλακτική αντίδραση προκαλείται ξαφνική απελευθέρωση πολλαπλών χημικών μεσολαβητών, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνεται η ισταμίνη, προσταγλανδίνες, λευκοτριένια κλπ.
Τούτο είναι επακόλουθο γεγονότων που προκαλούνται με τη μεσολάβηση IgE αντισωμάτων, προς το αλλεργιογόνο τρόφιμο[2].
Διάφορες ελεγμένες μελέτες έχουν επιβεβαιώσει την εκδήλωση ποικιλίας συμπτωμάτων που είναι επακόλουθα της μεσολάβησης των IgE.
Περιγράφονται τα κλασικά συμπτώματα της αλλεργίας, π.χ. η αναφυλαξία ή αναφυλακτικό shock (σε μερικά άτομα μπορεί να προκύψει, μετά από σωματική άσκηση), με ταυτόχρονη δημιουργία οιδήματος του λάρυγγα, σοβαρό άσθμα και αγγειακή κατέρρειψη.
Το οίδημα του λάρυγγα ή το άσθμα μπορεί να δημιουργήσουν υποξία λόγω της απόφραξης των κατώτερων αεροφόρων οδών.
Η αγγειακή κατέρρειψη συνήθως είναι επακόλουθο της ελάττωσης του ενδαγγειακού όγκου του αίματος και της ελαττωμένης συσταλτικότητας του μυοκαρδίου[3].
Σε άλλους ασθενείς η αλλεργική αντίδραση μπορεί να εκδηλωθεί με κνίδωση ή αγγειοοίδημα, ατοπική δερματίτιδα και δερματίτιδα εξ επαφής, ρινίτιδα, οίδημα του λάρυγγα και άσθμα, γαστρεντερικές διαταραχές, βρεφικούς κολικούς, ναυτία, έμετο, διάρροια, κοιλιακό πόνο και νευρολογικά συμπτώματα κλπ.
Θανατηφόρες αναφυλακτικές αντιδράσεις από τροφές έχουν τεκμηριωμένα περιγραφεί στη διεθνή βιβλιογραφία [4, 5]. Είναι δύσκολο να καθοριστεί η συχνότητα των θανατηφόρων αναφυλακτικών αντιδράσεων μετά από λήψη κάποιας τροφής. Τούτο οφείλεται κυρίως στο ότι δεν υπάρχει κωδικοποιημένος τρόπος διάγνωσης της αναφυλαξίας στα τρόφιμα και γι' αυτό άλλωστε δεν αναφέρεται στη διεθνή ταξινόμηση των νόσων. Έχει υπολογιστεί ότι περισσότερα παιδιά πεθαίνουν στις ΗΠΑ από αναφυλαξία στα τρόφιμα, παρά μετά από τσίμπημα υμενοπτέρου [6].
Ο χρόνος που εισβάλλει η αναφυλαξία μετά τη βρώση κάποιας αλλεργιογόνου τροφής ποικίλλει. Συνήθως τα συμπτώματα εμφανίζοναι μέσα σε λίγα λεπτά. Τα αρχικά συμπτώματα μπορεί να είναι οίδημα ή κνησμός των χειλέων της γλώσσας, του φάρυγγα, ναυτία και έμετος [6]. Σε μερικούς ασθενείς τα αρχικά συμπτώματα μπορεί να είναι η ταχεία απώλεια των αισθήσεων και η κυάνωση [5]. Άλλοτε πάλι, σε παιδιά, αρχικά εμφανίστηκαν ήπια συμπτώματα που φάνηκε ότι βελτιώνονται, αλλά εξελίχτηκαν σε σοβαρά συμπτώματα, μετά από παρέλευση 2,5 ωρών [4].
Οι εκδηλώσεις της αναφυλαξίας που προκαλούνται από τροφές περιγράφονται ως μονοφασικές (δηλαδή παρουσιάζονται σε μια φάση), διφασικές και παρατεταμένες [7]. Αναφέρεται ότι από τη στιγμή που εκδηλώνεται η αναφυλαξία μέχρι τη στιγμή που θα επέλθει ο θάνατος, ο χρόνος μπορεί να είναι από 95 έως 300 λεπτά [4].
Ο Yunginger και οι συνεργάτες του περιέγραψαν επτά περιπτώσεις θανατηφόρας αναφυλαξίας που τις εντόπισαν σ' ένα χρονικό διάστημα 16 μηνών, μεταξύ ανδρών και γυναικών ηλικίας 11-43 ετών [6]. Τα θύματα αυτά ήσαν ατοπικά άτομα με πολλαπλά επεισόδια αναφυλαξίας που είχαν εκδηλωθεί μετά από λήψη των ενόχων τροφίμων, όπως φυστίκια (τέσσερις), ελαιοκάρια (ένας), καβούρι (ένας) και ψάρι (ένας).
Βεβαίως, στη διεθνή βιβλιογραφία περιγράφονται αναφυλακτικές αντιδράσεις μετά από λήψη και άλλων τροφίμων, π.χ. το μάνγκο [8], το αβοκάντο [9]. Ο Blanco και οι συνεργάτες του αναφέρουν 17 περιπτώσεις ασθενών με άμεση υπερευαισθησία στο αβοκάντο και εκδηλώσεις συστηματικής αναφυλαξίας σε τέσσερις ασθενείς, αγγειοοίδημα/κνίδωση σε έξη, έμετο σε δύο, βρογχικό άσθμα σε έναν και ρινοεπιπεφυκίτιδα σε έναν. Έχει αναφερθεί επίσης αναφυλαξία σε τρόφιμα που περιέχουν σουσάμι ή τα προϊόντα του, π.χ. ταχύνι, χαλβάς κλπ. [10].
Στις έξη από τις επτά περιπτώσεις η αλλεργιογόνος τροφή ελήφθη στην κατοικία των θυμάτων. Μεταξύ των παραγόντων που συνέβαλαν στη σοβαρότητα των εξατομικευμένων αντιδράσεων περιλαμβανόταν η άρνηση των συμπτωμάτων από τους ασθενείς, η ταυτόχρονη λήψη οινοπνεύματος, η χρησιμοποίηση μόνον αντιισταμινικών για τη θεραπεία των συμπτωμάτων και η καταστολή της λειτουργίας των επινεφριδίων από τη χρόνια λήψη κορτικοστεροειδών για την αντιμετώπιση άσθματος, που συνυπήρχε. Σε καμιά περίπτωση δεν χορηγήθηκε αδρεναλίνη αμέσως μετά την έναρξη των συμπτωμάτων.
Δείγματα ορού, προ του θανάτου και μετά το θάνατο, ελήφθησαν μόνον από τα 6 θύματα. Σ' αυτά τα δείγματα του ορού ανευρέθησαν ανεβασμένα τα επίπεδα των IgE για τις ενοχοποιημένες τροφές.
Τροφική αλλεργία παρουσιάζει το 8% των παιδιών [4]. Τροφική αναφυλαξία όμως παρατηρείται μόνο σε λίγες περιπτώσεις και αν προκληθεί θάνατος μετά τη βρώση κάποιου τροφίμου, τούτο αποσπάει τυχαία την προσοχή του κοινού, στις εφημερίδες και κατά καιρούς στα ιατρικά περιοδικά.
Στη μελέτη του Sampson και των συνεργατών του [4] περιγράφονται έξη θανατηφόρες και επτά σχεδόν θανατηφόρες περιπτώσεις συνεπεία αναφυλαξίας, μετά τη λήψη κάποιας τροφής, σε παιδιά και εφήβους. Τα 12 από τα παιδιά ζούσαν σε τρεις μητροπολιτικές περιοχές. Όλα τα παιδιά της μελέτης είχαν άσθμα και τόσον αυτά, όσο και οι γονείς τους δεν είχαν δώσει σημασία στην τροφή που έφαγαν, αν περιείχε κάποιο αλλεργιογόνο (καρύδια, φουντούκια, αυγά, γάλα). Σχεδόν όλα τα παιδιά είχαν στο ιστορικό τους πρόκληση αναφυλακτικών αντιδράσεων προς το αυτό είδος τροφής.
Ενδιαφέρον είναι ότι οι πέντε από τις έξη μοιραίες περιπτώσεις συνέβησαν σε σχολεία και δημόσιους χώρους, ενώ όλες οι μη θανατηφόρες περιπτώσεις συνέβησαν στις κατοικίες τους. Η καθυστέρηση της χορήγησης επινεφρίνης είχε πιθανόν σχέση με τη μοιραία κατάληξη.
Η συχνότητα αυτών των τραγωδιών μπορεί να ελαχιστοποιηθεί με τον ακριβή εντοπισμό όλων των τροφών, προς τις οποίες είναι ευαισθητοποιημένο ένα παιδί και την εκπαίδευση όχι μόνο των παιδιών και των γονέων τους, αλλά και του προσωπικού των σχολείων, των εστιατορίων, γύρω από την αναφυλαξία, μετά από λήψη κάποιας τροφής.
Οι τροφές προς τις οποίες είναι ευαίσθητο το άτομο μπορεί να εντοπιστούν μετά από προσεκτική λήψη ιστορικού, ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες και in vitro δοκιμασίες, ανιχνεύοντας τα επίπεδα των ολικών IgE και των ειδικών ανοσοσφαιρινών IgE για τρόφιμα. Τα παιδιά και οι γονείς θα πρέπει να ενημερωθούν με συμπαθητικό τρόπο ότι η αναφυλακτική αντίδραση μετά από τη λήψη του αλλεργιογόνου τροφίμου δυνατόν να οδηγήσει στο μοιραίο. Θα πρέπει να τους διδάξει κανείς τη σπουδαιότητα, του να έχουν πάντοτε κοντά τους ένεση αδρεναλίνης και να γνωρίζουν πώς και πότε θα την χρησιμοποιήσουν μόνοι τους.
Οι γονείς και τα μεγαλύτερα παιδιά πρέπει να καθοδηγηθούν πώς να διαβάζουν και ερμηνεύουν τα συστατικά των διαφόρων τροφών του εμπορίου, έστω κι αν αυτά περιγράφουν βιοχημικούς ή άλλους πολύπλοκους όρους.
Τα ευαισθητοποιημένα παιδιά και οι οικογένειες τους θα πρέπει να βρίσκονται σε επαγρύπνιση όταν γευματίζουν μακρυά από το σπίτι τους. Πάντοτε στα εστιατόρια πρέπει να ρωτάει κανείς για τα ακριβή συστατικά των σερβιρομένων εδεσμάτων. Η Αμερικανική Ακαδημία Παιδιατρικής έχει συστήσει στα σχολεία να είναι εφοδιασμένα με μέσα αντιμετώπισης της αναφυλαξίας στα παιδιά. Ίσως θα έπρεπε οι δάσκαλοι και οι καθηγητές να εκπαιδεύονται στη χρησιμοποίηση της αδρεναλίνης [5].
Η αδρεναλίνη φέρεται στο εμπόριο σε προγεμισμένες σύριγγες σε δόση ενήλικα [ΑNAPEN] και παιδιού κάτω των 30 kg.
Τα παιδιά άνω των 7 ετών μπορεί να διδαχτούν να κάνουν μόνα τους την ένεση αδρεναλίνης, σε περίπτωση ανάγκης. Αν και η χορήγηση υπερβολικής δόσης επινεφρίνης μπορεί να εγκαταστήσει υπέρταση και καρδιακές αρρυθμίες, εν τούτοις αυτές οι παρενέργειες έχουν περισσότερες συνέπειες στους ενηλίκους με συνυπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσο, παρά στα κατά τα άλλα υγιή παιδιά [11].
Διάγνωση της τροφικής αναφυλαξίας
Η διάγνωση της τροφικής αναφυλαξίας στηρίζεται στα κλινικά σημεία και συμπτώματα, δεδομένου ότι δεν υπάρχουν καθορισμένες εργαστηριακές δοκιμασίες. Μια δοκιμασία που βρίσκεται υπό έρευνα είναι η μέτρηση της τρυπτάσης των μαστοκυττάρων [12].
Η ανεύρεση αυξημένων επιπέδων τρυπτάσης των μαστοκυττάρων δείχνει ότι έχει συμβεί ουσιαστική αποκοκκίωση των μαστοκυττάρων. Η μεγίστη αύξηση της τρυπτάσης των μαστοκυττάρων ανευρίσκεται 45-60 λεπτά μετά την έναρξη της αναφυλακτικής αντίδρασης και παραμένει ανεβασμένη επί ώρες. Όμως δεν ανευρίσκονται πάντοτε ανεβασμένα τα επίπεδα της τρυπτάσης, όπως τουλάχιστον ανέφερε στους δύο από τους ασθενείς του ο Sampson και οι συν [4] (αναφέρθηκε πιο πάνω), ή σε τρεις άλλους αναφυλακτικούς ασθενείς τους, τα επίπεδα της τρυπτάσης του ορού βρέθηκαν φυσιολογικά. Τούτο σημαίνει ότι, είτε περιλαμβάνονται και άλλοι μηχανισμοί στην αντίδραση, είτε τα μαστοκυτταρα μπορεί να εκλύουν άλλου τύπου χημικούς μεσολαβητές, εκτός από τρυπτάση.
Ο συνδυασμός τροφικής αλλεργίας και άσθματος μπορεί να αποτελεί υψηλό δείκτη πρόκλησης θανάτου, για ορισμένα άτομα [13, 19]. Πολλές ασθματικές κρίσεις επίσης μπορεί να οφείλονται σε αδιευκρίνιστη τροφική αλλεργία.
Αναφέρεται επίσης ότι ορισμένα άτομα ευαίσθητα σε ορισμένες τροφές, αν εκτεθούν σε τροφικά αλλεργιογόνα που αιωρούνται στην ατμόσφαιρα, μπορεί να εμφανίσουν αναφυλακτικές αντιδράσεις. Άλλοτε πάλι, η έκθεση σε αερογενή τροφικά αλλεργιογόνα μπορεί να ευαισθητοποιήσει ορισμένα άτομα και να τους προκληθεί αναφυλαξία, όταν για πρώτη φορά φάνε το τρόφιμο [13, 14].
Το φυσικό ελαστικό (latex) περιέχει αλλεργιογονα τα οποία παρουσιάζουν διασταυρούμενη αλλεργιογονικότητα με ποικίλες τροφές [15]. Υπήρξαν άτομα που παρουσίασαν αναφυλακτικές αντιδράσεις μετά από επαφή τους με το φυσικό ελαστικό και μετά από βρώση τροφής (π.χ. μπανάνα, κάστανο), που έχει διασταυρούμενη αλλεργιογονι-κότητα με αυτό [16].
Πιστεύεται ότι, επειδή οι πάσχοντες έκαναν επαγγέλματα υγείας, η πρωτογενής ευαισθητοποιός ουσία ήταν το φυσικό ελαστικό, με το οποίο έρχονταν σε συχνή, καθημερινή επαφή [17].
Αναφυλαξία μετά από σωματική άσκηση και λήψη μιας ορισμένης τροφής
(Βλέπε Κεφάλαιο "Αναφυλαξία που εκδηλώνεται μετά από σωματική άσκηση και λήψη ορισμένης τροφής").
Αντιμετώπιση
Η μόνη προς το παρόν αποδεκτή μέθοδος αντιμετώπισης της τροφικής αλλεργίας είναι η αυστηρή αποφυγή της βρώσης του ένοχου τροφίμου. Παρά τούτο, συχνά συμβαίνει μια συμπτωματική έκθεση του ασθενούς στο ένοχο τροφικό αλλεργιογόνο με αποτέλεσμα τη σημαντική αύξηση του άγχους του ασθενούς και την ελάττωση της ποιότητας του ασθενούς.
Την τελευταία δεκαετία έχουν εμφανιστεί θεραπείες απευαισθητοποίησης προς ορισμένα αλλεργιογόνα τρόφιμα η υπογλώσσια και η από του στόματος ανοσοθεραπεία. Παρά το γεγονός ότι έχει αποδειχτεί με αυτούς τους τρόπους σε μικρό αριθμό κλινικών ερευνών η απευαισθητοποίηση των πασχόντων, εν τούτοις χρειάζονται περισσότερες έρευνες για την ασφαλή χρήση των εκχυλισμάτων απευαισθητοποίησης και την εξασφάλιση μακροχρόνιων αποτελεσμάτων [20].
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:
1. Austen Κ. F.: Systemic anaphylaxis in the human being. N. Engl. J. Med. 291:661-664:1974.
2. Bochner B., Lichtenstein L. M.: Anaphylaxis. N. Engl. J. Med. 324: 1785-1789: 1991.
3. Smith P. L. et al: Physiologic manifestations of human anaphylaxis. J. Clin. Invest. 66: 1072-1080: 1980.
4. Sampson Η. Α., Mendelson L., Rosen J. P.: Fatal and near fatal anaphylactic reactions to food in children and adolescents. N. Engl. J. Med. 1992; 327: 380-4.
5. Yunginger J. W,, Sweeney K. G., Sturner W. Q. et al: Fatal Food-induced anaphylaxis. JAMA, 1988; 260: 1450.
6. Yunginger J. W.: Lethal food allergy in children. New England Journal of Medicine. 1992; 327: 421-422 (August 6).
7. Stark B. J., Sullivan T. J.: Bisphasic and protracted anaphylaxis. J. Allergy Clin. Immunol. 78: 76-83: 1986.
8. Miell J., Papouchado M., Marshall A. J.: Anaphylactic reaction after eating a mango. BMJ 297: 1634-1640: 1988.
9. Blanco C., Carrillo T., Castillo R., Quiralte J., Cuevas M.: Avocado hypersensitivity. Allergy 1994; 49: 454-459.
10. Kagi M.K., Wuthrich B.: Falafel burger anaphylaxis due to sesame seed allergy. Annals of Allergy. 71: 127-129, 1983.
11. American Academy of Pediatrics, Committee on School Health: Guidelines for urgent care in school. Pediatrics 1990; 86: 999-1000.
12. Schwartzt L. Β. et al: Time course of appearance and Disappearance of Human Mast Cell Tryptase in the Circulation after Anaphylaxis. J. Clin. Invest. 83: 1551-1555: 1989.
13. Bock S. Α., Atkins F. M.: The natural history of peanut allergy. J. Allergy Clin. Immunol. 83: 900-904: 1989.
14. Bahna S. L.: Exquisite food allergy without eating. Allergy 49: 129-130: 1994.
15. Cenppens J. L. et al: Latex allergy in patient with allergy to fruit. Lancet 339:492 - 1992.
16. Fernandez de Corres L. et al: Sensitization from chestnuts and bananas in patients with urticaria and anaphylaxis from contact with latex. Ann. Allergy 70: 35-39: 1993.
17. Ownby D. R.: The Whole Body. In. Atlas on Mechanisms in Adverse Reactions to food. Claudio Ortolans Ed, Allergy 50 (20): 27-30: 1995.
18. Castellazzi AM, Valsecchi C, Caimmi S, Licari A, Marseglia A, Leoni MC, Caimmi D, Miraglia del Giudice M, Leonardi S, La Rosa M, Marseglia GL. Probiotics and food allergy. Ital J Pediatr. 2013 Jul 29;39:47.
19. Cianferoni A, Muraro A. Food-induced anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am. 2012 Feb;32(1):165-95. doi: 10.1016/j.iac.2011.10.002. Epub 2011 Nov 21.
20. Moran TP, Vickery BP, Burks AW. Oral and sublingual immunotherapy for food allergy: current progress and future directions. Curr Opin Immunol. 2013 Aug 20. pii: S0952-7915(13)00126-X
Το παρόν άρθρο προστατεύεται από το νόμο περί πνευματικής ιδιοκτησίας. Απαγορεύεται η μερική ή ολική αντιγραφή και χρήση του στο διαδίκτυο ή οποιοδήποτε άλλο έντυπο μέσο, εκτός και αν ζητηθεί έγγραφη άδεια από τον ιδιοκτήτη της παρούσας ιστοσελίδας.