Αναφυλακτικό shock στην εγκυμοσύνη

Γκέλης Ν. Δημήτριος [Δρ]

Ιατρός, ΩΡΛ, Οδοντίατρος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην ΩΡΛ Αλλεργία. Φλάμπουρο Λουτρακίου Κορινθίας, 2744023768, τηλ. 6944280764, mail:pharmage@otenet.gr, http://www.gelis.gr

Ψυχoγιός Γεώργιος

Ειδικευόμενος ΩΡΛ, Ερλανγκεν, Γερμανία

Ψύλλας Γεώργιος

Ωτορινολαρυγγολόγος, Επιμελητής Β’ της Α’ Πανεπιστημιακής ΩΡΛ Κλινικής, Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης

Ψαρουδάκης Δημήτριος

Ωτορινολαρυγγολόγος, Αττική

Χρυσοβέργης Άρης

Ωτορινολαρυγγολόγος ,Αθήνα

Η Συστηματική αναφυλαξία είναι σχετικά σπά­νιο φαινόμενο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύ­νης, που μπορεί να οδηγήσει ακόμη και στο μοι­ραίο τη μητέρα και το παιδί της. Η έγκυος είναι δυνα­τόν να υποστεί αναφυλακτικό shock οποιασδήποτε αι­τιολογίας, όπως και κάθε μη έγκυος, αλλά ευαισθητο­ποιημένη γυναίκα προς τα διάφορα αλλεργιογόνα. Ένα απειλητικό για τη ζωή και του εμβρύου αναφυλακτικό Shock μπορεί να συμβεί, οποιαδήποτε στιγμή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και κατά τη διάρκεια του τοκετού. Γιαυτό όλο το προσωπικό μιας μαιευτικής μονάδας θα πρέπει να είναι εξοικειωμένο με την αντιμετώπισή της περιγεννητικής αναφυλαξίας [1, 12].

Κατά τη φάση προ του τοκετού, αλλά και κατά τη διάρκεια ή αμέσως μετά τον τοκετό, χορηγούνται διά­φορα φάρμακα στις εγκύους, όπως αντιβιοτικά, ωκυτοκίνη, αναισθητικά κλπ. Εφόσον η γυναίκα βρίσκεται υπό τη συνεχή παρακολούθηση του μαιευτήρα και του αναισθησιολόγου, το αναφυλακτικό shock συνήθως ανα­τάσσεται επιτυχώς.

Διαφορική διάγνωση του αναφυλακτικού shock στις εγκύους

Οι σημαντικότερες αιτίες οξείας κατέρειψης (collapses) κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι η πνευμονική εμβολή, η εμβολή αμνιοτικού υγρου, το σύνδρομο οξείας στεφανιαίας νόσου, οι θρομβωμένες μηχανικές προσθετικές βαλβίδες της καρδιάς, οξεία ρήξη της αορτής, αγγειοεγγεφαλικά επεισόδια,και οι επιπλοκές της γενικής αναισθησίας, όπως η ανεπιτυχής διασωλήνωση της τραχείας, η αναφυλαξία, και τα προβλήματα που σχετίζονται με τα αναισθητικά της στελεχιαίας ή της γενικής αναισθησίας.

Η αντιμετώπιση μιας τέτοιας οξείας κατάστασης βασίζεται στην υποστήριξη των διαφόρων οργανικών συστημα΄των που έχουν προσβληθεί. Η διάγνωση της πνευμονικής εμβολής βασίζεται στην κλινική υποψία που διεγείρεται μετά αποτην εκτέλεση ορισμένων διαγνωστικών δοκιμασιών. Οι δοκιμασίες όπως των D-διμερών έχουν τους περιορισμούς τους και δεν μπορούν να να χρησιμοποιηθούν μόνα τους προκειμένου να αποκλειστε΄η διάγνωση, ιδίως όταν υπάρχει υψηλή κλινική υποψία.

Η επιλογή του καλύτερου διαγνωστικού εργαλείου βασίζεται στον υπολογισμό των μακροπρόθεσμων κινδύνων  της μητέρας και του παιδιού και από την άλλη πλευρά τους κινδύνους από την καθυστέρηση της διάγνωσης. Η αντιμετώπιση του οξέος στεφανιαίου συνδρόμου βασίζεται στην στην άμεση αγγειογραφία και στη διαδρματική παρέμβαση στα στεφανιαία. Αν και υπάρχουν ανακινώσεις της χρήσης της κλοπιδρογέλης (clopidrogel) στην εγκυμοσύνη, εν τούτοις υπάρχουν λίγες πληροφορίες για την επίδρασή της στο έμβρυο.

Δεν υπάρχει κλινική τεκμηρίωση για την ινωδολυτική θεραπεία ως στρατηγικής επαναιμάτωσης (reperfusion strategy) στην εγκυμοσύνη και είναι καλύτερα να αποφεύγεται, καθώς ο κίνδυνος της αιμορραγίας υπερέχει του πιθανού οφέλους από τη θεραπεία. Στις ασθενείς με προσθετική καρδιοβαλβίδα που εκδηλώνουν εξαφάνιση του προσθετικού καρδιακού ήχου ή κάποιο νέο φύσημα θα πρέπει να γίνεται επίγον υπερηχογράφημα της καρδιάς, ώστε να αποκλειστεί η παρουσία θρομβωμένης προσθετικής βαλβίδας. Τα αναισθησιολογικά και φαρμακολογικά αίτια κατέρρειψεις αποτελούν σοβαρό παράγοντα μητρικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Γιαυτό τόσον ο αναισθησιολόγος, όσο και ο μαιευτήρας βρίσκονται σε συνεχή επαγρύπνηση και τοιμότητα συνεργασίας.

Ωκυτοκίνη και αναφυλαξία

Οι αναφυλακτοειδείς και αναφυλακτικές αντιδράσεις στη συνθετική ωκυτοκίνη (Syntocinon) αν και είναι σπάνιες, εν τούτοις έχουν περιγραφείστη βιβλιογραφία. Μεταξύ των κλινικών εκδηλώσεων που έχουν περιγραφεί μετά από χορήγηση συνθετικής ωκυτοκίνης περιλαμβάνονται το δισκοειδές ερύθημα, υπόταση, βρογχόσπασμος  ο αποκορεσμός του και η άσφυγμη ηλεκτρική δραστηριότητα. Η τελευταία έχει περιγραφεί κατά τη διάρκεια εκλεκτικής καισαρικής τομής, κατά την οποία προκλήθηκε σοβαρή αναφυλακτική αντίδραση, μετά από χορήγηση Syntocinon[11].

Αναφυλαξία από χορήγηση αντιβιοτικού στην εγκυμοσύνη

Συνήθως προφυλακτικώς χορηγείται πρίν από τη διενέργεια μιας καισαρικής τομής κάποιο χημειοπροφυλακτικό ενδοφλεβίως κατά του στρεπτοκόκκου ομάδας Β, όπως η πενικιλλίνη, κεφαζολίνης (cefazolin)[12], κλπ. με κίνδυνο την εκδήλωση αναφυλακτικού shock , στα ευαισθητοποιημένα άτομα προς το αντιβιοτικό.Ο Chaudhuri K, et al (2008) περιέγραψαν την περίπτωση μιας υγιούς πρωτοτόκου 22 ετών που εισήχθη σε μαιευτική κλινική με αυτόματη ρήξη των υμένων την 40η εβδομάδα της κυήσεως. Μόλις έγινε η εισαγωγή λόγω ιστορικού ανεπαρκούς προγεννητικής φροντίδας, της χορηγήθηκε ένα χημειοπροφυλακτικό σχήμα κατά του στρεπτοκόκκου ομάδας Β.

Μέσα σε λίγα λεπτά από την έναρξη της ενδοφλέβιας έγχυσης πενικιλίνης G , η ασθενής ανέπτυξε γενικευμένο ερύθημα και σοβαρή υπόταση, που δεν ανταποκρινόταν  στην ενδοφλέβια χορήγηση bolus εφεδρίνης. Ακολούθησε σταθεροποίηση της μητρικής αρτηριακής πίεσης με αυξανόμενες δόσεις επινεφρίνης, έγινε καισαρική τομή και γέννηση ενός κατεσταλμένου νεογνού. Η μετεγχειρητική ανάνηψη της μητέρας ήταν ομαλή, αν και το νεογνό βρέθηκε με σοβαρή νευρολογική βλάβη.

Αυτό το ατυχές γεγονός φωτίζει το θεραπευτικό δίλημμα που δημιουργείται κατά την αντιμετώπιση ενός αναφυλακτικού shock κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, το οποίο είναι μεν σπάνιο, αλλά μπορεί να απειλήσει τη ζωή της μητέρας. Μια κριτική ανασκόπηση της ιατρικής βιβλιογραφίας αποκαλύπτει διάφορους αιτιολογικούς παράγοντες για την αναφυλαξία κατά τη διάρκεια της περιγεννητικής περιόδου με κύριο πρωταγωνιστή την πενικκιλίνη. Η χορήγηση πενικιλλίνης είναι η κύρια αιτία θνησιμότητας που σχετίζεται με το αναφυλακτικό shock. Αν και η επινεφρίνη είναι το αγγειοσυσπαστικό εκλογής κατά τη διάρκεια της αιμοδυναμικής ανάνηψης ατόμων και γυναικών, που δεν ευρίσκονται σε εγκυμοσύνη, εν τούτοις κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης η επινεφρίνη μπορεί να να θέσεοι σε κίνδυνο την εμβρυοπλακουντιακή κυκλοφορία. Επιπρόσθετα, ανασκοπώντας τις ποικίλες αναφορές μέχρι σήμερα, που αφορούν το χρόνο και τον τρόπο του τοκετού του νεογνού, ενώ  μητέρα βίσκεται σε αναφυλακτκό shock, οι απόψεις διίσταντα [14].

Ο Sengupta A, Kohli JK.(2008) ανέφεραν ενδομήτριο θάνατο του εμβρύου και shοck της μητέρας  λόγω αντίδρασης υπερευασθησίας τύπου Ι μετά από προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικού, προκειμένου να γενήσει με καισαρική τομή. Αυτήν την κατάσταση μπορεί να την μιμηθεί η εμβολή εναμνίου υγρού. Γιαυτό είναι επιτακτική η ανάγκη άμεσης διάγνωσης του αιτίου του shock και χορήγησης της κατάλληλης θεραπείαςΗ επιλογή του κατάλληλου αντιβιοτικού και γενικού αναισθητικού πρέπει να εξατομικεύεται σε κάθε ασθενή, ανάλογα με τις υπάρχουσες νοσοκομειακές δυνατότητες [16].

Αναφυλαξία σε επιτόκους από αλλεργία στο φυσικό ελαστικό

Φαίνεται ότι η ευαισθητοποίηση των γυναικών προς ο φυσικό ελαστικό είναι συχνότερη από αυτή των ανδρών. Έχει αποδειχτεί οι ασθενείς στις οποίες γίνονται μαιευτικές και οι γυναικολογικές μπορεί να εκδηλώσουν αναφυλακτικές αντιδράσεις, λόγω ευαισθησίας τους στο φυσικό ελαστικό.

Ο Draisci G,et al (2007) ανέλυσαν όλες τις περιπτώσεις αναφυλακτικών αντιδράσεων επί 1240 καισαρικών τομών. Όλες οι ασθενείς ερωτήθηκαν για τους παράγοντες κινδύνου εκδήλωσης αναφυλαξίας, τους έγιναν αλλεργικές δοκιμασίες για ευαισθησίες σε φάρμακα και το φυσικό ελαστικό. Τέσσερις από τις ασθενείς είχαν εκδηλώσει την αναφυλαξία υπό νωτιαία αναισθησία, που οφειλόταν σε αλλεργία στο φυσικό ελαστικό. Στα αναφερθέντα συμπτώματα περιλαμβάνονταν:

Οίδημα του προσώπου, έντονη εφίδρωση, κνησμός, γενικευμένως ερυθυματώδες εξάνθημα και υπόταση. Μόνο μία ασθενής εκδήλωσε μια σοβαρή αντίδραση με βρογχόσπασμο, δύσπνοια, ταχύπνοια και αναφυλακτικό shock, που απαίτησαν διασωλήνωση της τραχείας και χορήγηση επινεφρίνης. Η αναλογία μιάς αναφυλακτικής αντίδρασης προς τριακοσίους δέκα εγκύους (1:310) δείχνει την υψηλή συχνότητα των αναφυλακτικών αντιδράσεων προς το φυσικό ελαστικό σε χρονικό διάστημα ενός έτους μελέτης. Αυτό μπορεί να σχετίζεται και από το γεγονός ότι ο πληθυσμός που μελετήθηκε ήταν γυναικείος και κατω από τις ειδικές συνθήκες της εγκυμοσύνης [13].

Παρά τη την παραπάνω περιγρφή της συχνότητας της αλλεργίας στο φυσικό ελαστικό σε εγκύους, εν τούτοις η πραγματική συχνότητα  και η νοσηρότητα και θνησιμότητα που τις ακολουθεί είναι ανεπαρκώς καθορισμένη. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι μεταξύ των χειρουργικών και των παθολογικών ασθεν που βρίσκονται σε κίνδυνο να εμφανίσουν αναφυλακτικό shock από έκθεση σε φυσικό ελαστικό περιλαμβάνται και ο γυναικολογικός-μαιευτικός πληθυσμός.

Ο Turillazzi E, et al (2008) αναφέρουν μια μη διαγνωσθείσα περίπτωση αναφυλακτικής αντίδρασης προς το φυσικό ελαστικό, που εκδηλώθηκε σε έγκυο, που γέννησε με καισαρική τομή.  Η διάγνωση της αλλεργίας στο φυσικό ελαστικό δεν έγινε αντιληπτή και την επομένη ημέρα η λεχωίδα υπέστη μια χειρουργική επαναδιερεύνηση, οποία είχε ως επιπλοκή μια μοιραία καρδιοκυκλοφορική ανακοπή. Κατά την παθολογοανατομική  εξέταση που ακολούθησε εντοπίστηκαν πνευμονικά μαστοκύτταρα στα τοιχώματα των βρόγχων και των διαφραγματίων των τριχοειδών, καθώς και μεγάλος αριθμός αποκοκκιούμενων μαστοκυτάρων με υλικό θετικό για τρυπτάση έξω από τα κύτταρα.

Μια μεταθανάτια δοκιμασία ανίχνευσης ειδικών για το ελαστικό ΙgΕ ανοσοσφαιρινών έδειξε υψηλό τίτλο  (14.00 U/I) και έτσι καταγράφηκε ως αιτία θανάτου της λεχωίδας το μοιραίο αναφυλακτικό shock από αλλεργία στο φυσικό ελαστικό. Αυτή η περίπτωση ρίχνει φως σε μερικές πρακτικές δυσκολίες που αφορούν την αρχική διάγνωση και την έρευνα  της μοιραίας αναφυλακτικής αντίδρασης  κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας.  Η αναφυλαξία συχνά δεν διαγιγνώσκεται αμέσως, διότι πολλές άλλες παθολογικές καταστάσεις μπορεί να εκδηλωθούν με τις ίδιες κλινικές εκδηλώσεις. Έτσι το αναφυλακτικό shock θα πρέπει να διαφοροδιαγιγνώσκεται από άλλες αιτίες κυκλοφοριακής κατέρρειψης.

Η αλλεργία στο φυσικό ελαστικό συνήθως δεν εκδηλώνεται μόλις αρχίσει η εγχείρηση, αλλά καθυστερεί, δηλαδή δεν εκδηλώνονται τα αναφυλακτικά συμπτώματα αμέσως μετά την έκθεση του πάσχοντος σ’αυτό το υλικό. Πάντοτε όμως θα πρέπει να το υποψιάζεται κανείς αν κατά τη διάρκεια της εγχείρησης προκληθεί κυκλοφορική κατέρρειψη και αναπνευστική ανεπάρκεια κατά τη διάρκεια μιας χειρουργικής επέμβασης, ακόμη κιόταν ο ασθενής δεν ανήκει σε ομάδα κινδύνου εκδήλωσης αναφυλακτικού shock. Αν όμως ο ασθενής ανήκει στην ομάδα κινδύνου αλλεργίας στο φυσικό ελαστικό, τότε η υποψία γίνεται ισχυρότερη και οδηγεί στην απομόνωση του ή τη διακοπή του παράγοντα που την πυροδοτεί [15].

Για την πρόληψη της αναφυλακτικής αντίδρασης κατά τη διάρκεια μαιευτικών επεμβάσεων είναι σημαντικό να εντοπίζοναι οι πιθανοί παράγοντες κινδύνου, όπως το ιστορικό ατοπίας των ασθενών, προηγηθείσες αναφυλακτικές αντιδράσεις μετά από χορήγηση φαρμάκων, π.χ. γενικών αναισθητικών, μετά από λήψη ορισμένων τροφών ή μετά από έκθεση σε ελαστικά αντικείμενα (χειρουργικά γάντια, κλπ.). Αν επιβεβαιωθεί η αλλεργία στο φυσικό ελαστικό ή υπάρχουν ισχυρές υποψίες ύπαρξής της, οι ασθενείς θα πρέπει να αντιμετωπίζονται ασφαλώς χωρίς να εκτίθενται στο φυσικό ελαστικό. Η προνάρκωση με αντιισταμινικά και στεροειδή θα μπορούσε να ήταν χρήσιμη αγωγή περαιτέρω περιορισμού του κινδύνου. Μετά τον τοκετό η ειδική αποευαισθητοποίηση μπορεί να αποτελέσει μια καλή θεραπευτική τακτική [13].

Παρά τούτο, υπάρχει η πιθανότητα να ξεφύγει από τον έλεγχο τους και να προκληθεί το μοιραίο, όπως π.χ. σε μια περίπτωση αναφυλαξίας από χορήγηση δεξτράνης σε μια γυναίκα η οποία έπασχε από άσθμα[1].

Η κατάσταση του εμβρύου ποικίλει και εξαρτάται από τη φάση κατά την οποία εκδηλώνεται η αναφυλα­ξία και την εμφάνιση υπότασης στη μητέρα. Σε μια έγκυο, ευαίσθητη στην προγεστερόνη, εκδηλώθηκε καθ' υποτροπή συριγμός και κνίδωση προ του τέλους του τοκετού, αλλά αποφεύχθηκε η υπόταση χορηγώντας αντιισταμινικά[2]. Αντίθετα, η αναφυλαξία με υπόταση προκάλεσε σοβαρή βλάβη του κεντρικού νευρικού συ­στήματος του εμβρύου πριν γεννηθεί και το θάνατο του, αφού γεννήθηκε, παρά το γεγονός ότι η μητέρα ανένηψε κανονικά  [3, 4].

Πιθανόν οι μεγαλύτεροι κίνδυνοι για το έμβρυο είναι οι κυκλοφορικές διαταραχές και η επακόλουθη ασφυξία εξαιτίας της υπότασης της μητέρας. Οι χημικοί μεσολα­βητές είναι απίθανο να βλάψουν το έμβρυο, διότι οι IgE δεν διέρχονται τον πλακούντα και και διότι τα κατάλοιπα των εμβρυϊκών μεμβρανών μπορούν να καταλύσουν με απαμίνωση την ισταμίνη και τους λοιπούς χημικούς μεσολαβητές[4].

Η αντιμετώπιση της αναφυλαξίας σε μια έγκυο περιλαμβάνει την αδρεναλίνη, ως φάρμακο πρώτης εκλογής, αν και τούτο έχει αμφισβητηθεί από ορισμένους[5]. Έχει υποστηριχτεί η άποψη ότι η αγγειοσύσπαση που προκαλείται από την αδρεναλίνη μπορεί να περιορίσει ακόμη περισσότερο την κυκλοφορία του αίματος κατά τη διάρκεια της αναφυλαξίας ενώ, αν χορηγηθεί εφεδρίνη, σε δόση 25-50 mg, μπορεί να βελτιώσει τον καρδιακό όγκο παλμού, ενώ περιορίζει τη ροή του αίματος στη μήτρα[5]. Επιπλέον, οι ασθενείς με αναφυλαξία έχουν προδιάθεση στις καρδιακές αρρυθμίες, αν τους χορηγηθεί ενδοφλεβίως αδρεναλίνη[5].

Αν χορηγηθεί αδρεναλίνη, αυτή θα πρέπει να χορηγείται υποδορίως, γιατί είναι ασφαλέστερη από την πλευρά των αρρυθμιών [6]. Εναλλακτικά, μια ενδοφλέβια έγχυση 10 ml αδρεναλίνης από το διάλυμα 1:100.000 μέσα σε πέντε έως δέκα λεπτά μπορεί να ελαττώσει τον κίνδυνο επιπλοκής και τη διέγερση των α-αδρενεργικών υποδοχέων [7]. Τούτο θεωρητικώς θα βελτιώσει την πίεση του αίματος, ενώ θα ελαχιστοποιήσει τη σύσπαση των αγγείων της μήτρας και τον περιορισμό της ροής του αίματος.

Εκτός από τα αντιισταμινικά και τα αγγειοδραστικά φάρμακα η αναφυλαξία απαιτεί επαρκή αποκατάσταση των υγρών που διαρρέουν από την αγγειοδιαστολή, την εξαγγείωση των υγρών και την αυξημένη φλεβική ικανότητα, που ελαττώνει τον όγκο παλμού [8]. Η χορήγηση κορτικοστεροειδών, αν και είναι αμφίβολο αν δρουν κατά την οξεία φάση της αναφυλακτικής αντίδρασης, εν τούτοις χορηγούνται για την πρόληψη καθυστερημένων επεισοδίων. Στο σημείο αυτό αναφέρεται μια περίπτωση αναφυλακτικού shock σε έγκυο γυναίκα, που περιγράφει ο Gallagher [9].

Μια γυναίκα 37 ετών,  Ασιατικής καταγωγής, με ιστορικό 4 τοκετών προσήλθε για τοκετό την 36-37 εβδομάδα της κυήσεως. Υπήρχε υπό αμφισβήτηση διαρροή εναμνίου υγρού από τους εμβρυϊκούς υμένες, για μια μέρα, πριν από την εισαγωγή. Η θερμοκρασία της ασθενούς ήταν 37,5 °C και τα λευκά αιμοσφαίρια της ήταν 15.000 με στροφή προς τ' αριστερά.  Δώδεκα ώρες μετά τη ρήξη των υμένων, ο τύπος του τοκετού δεν είχε εξελιχθεί κανονικά και χορηγήθηκε ωκυτοκίνη. Μία ώρα αργότερα ο πυρετός της εγκύου ανέβηκε στους 38,8 °C και ξεκίνησε η ενδοφλέβια χορήγηση αμπικιλλίνης σε δόση 500 mg.

Στο παρελθόν η ασθενής είχε λάβει πενικιλλίνη χωρίς δυσκολίες. Σε πέντε λεπτά μέσα, κατά την έγχυση της αμπικιλλίνης η ασθενής παραπονέθηκε για αίσθημα κνησμού και καύσου, ανέπτυξε διάχυτο οίδημα στα άκρα και βράχνιασε η φωνή της. Η αρτηριακή της πίεση ελαττώθηκε κάτω από 100/50 mm Hg και έγινε αψηλάφητος. Οι τόνοι της καρδιά του εμβρύου έπεσαν από τους 170 στους 50. Η ασθενής τοποθετήθηκε υπό οξυγόνο και της χορηγήθηκαν 50 mg διφαινυδραμίνης ενδοφλεβίως. Μεταφέρθηκε στην αίθουσα τοκετού, όπου βρέθηκε να είναι σε πλήρη διαστολή και γεννήθηκε ένα αγόρι μέσα σε λίγα λεπτά, μετά την έναρξη του αναφυλακτικού επεισοδίου.

Στη μητέρα χορηγήθηκαν δύο παραπάνω δόσεις διφαινυδραμίνης, δύο δόσεις των 125 mg μεθυλπρεδνιζολόνης και 1700 ml Ringer's lactate, με επακόλουθο τη βελτίωση της πίεσης στα 90/50 mm Hg. Προς αποφυγή πιθανών παρενεργειών από τη ροή του αίματος στη μήτρα, καθυστέρησε η χορήγηση ενδοφλεβίως μιας δό¬σης από 0,3 ml επινεφρίνης, από το διάλυμα 1:1000, μέχρις ότου γίνει ο τοκετός. Η επακόλουθη εμφάνιση διδυμίας και κοιλιακής ταχυκαρδίας αντιμετωπίστηκε με 100 mg λιδοκαίνης.

Η ασθενής μεταφέρθηκε στη μονάδα εντατικής παρακολούθησης, όπου σταθεροποιήθηκε η αρτηριακή πίεση. Οι ενζυματικές και οι ηλεκτροκαρδιογραφικές ενδείξεις υποενδοκαρδιακής ισχαιμίας βελτιώθηκαν τις επόμενες λίγες ημέρες. Η ασθενής μεταφέρθηκε στο σπίτι της τέσσερις ημέρες αργότερα. Δεν θεωρήθηκε απαραίτητη η αναζήτηση IgE αντισωμάτων κατά της πενικιλλίνης και η διάγνωση στηρίχτηκε στην κλινική αντίδραση.

Το νεογνό ήταν αγόρι 3800 g, ελαφρώς πρόωρο, που δεν έκανε αυτόματες αναπνευστικές κινήσεις κατά τη γέννηση και γι' αυτό διασωληνώθηκε. Το νεογνό ανταποκρίθηκε στη χορήγηση οξυγόνου 100%, με επακόλουθο την εμφάνιση αυτόματης αναπνοής, μέσα σε λίγα λεπτά. To APGAR score του νεογνού ήταν 3 έως 7 στο πρώτο λεπτό και στα πέντε λεπτά, αντιστοίχως. Κατά την άφιξη του το νεογνό στη μονάδα εντατικής θεραπείας είχε μεταβολική οξέωση.

Χρειάστηκε να του χορηγηθεί ντοπαμίνη για την ενίσχυση της αρτηριακής του πίεσης και επιπρόσθετο οξυγόνο, επί επτά ημέρες. Στο νεογνό χορηγήθηκε επίσης αμπικιλλίνη και γενταμυκίνη για πνευμονία. Αν και οι καλλιέργειες του ήσαν αρνητικές, η καλλιέργεια από τον πλακούντα ανέπτυξε κολοβακτηρίδιο και στρεπτόκοκκο ομάδας Β. Το παιδί εξήλθε από το νοσοκομείο την 9η ημέρα μετά τον τοκετό, με φυσιολογική νευρολογική εξέταση και ηλεκτροεγκεφαλογράφημα. Η νευρολογική εξέταση μετά από εννέα μήνες έδειξε φυσιολογικά ευρήματα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:
1. Fanous L. Η. et al: Severe anaphylactoid reactions to dextran 70. Br. Med. J. (Clin. Res.) 2: 1189: 1977.
2. Meggs W. J. et al: Progesterone sensitivity as a cause of recurrent anaphylaxis. N. Engl. J. Med. 311: 1236: 1984.
3. SalehY.,Tischler E.: Severe anaphylactic reaction to intravenous cephalo-ridine in a pregnant patient. Med. J. Aust. 2: 490: 1974.
4. Baraca Α., Sfeir S.: Anaphylactic cardiac arrest in a parturient. JAMA 243: 1745: 1980.
5. Entman S. S., Moise K. J.: Anaphylaxis in pregnancy. South Med. J. 77: 402: 1984.
6. Sullivan T. J.: Cardiac disorders in penicillin-induced anaphylaxis: Associ¬ation with intravenous epinephrine therapy. JAMA 248: 2161: 1982.
7. Barach Ε. Μ. et al: Epinephrine for treatment of anaphylactic shock. JAMA 251:2118, 1984.
8. Silverman H. J. et al: Hemodynamic changes in human anaphylaxis. Am. J. Med. 77: 341: 1984.
9. Gallagher J. S.: Anaphylaxis in pregnancy. Obstet. Gynecol. 71:491: 1988.
10. Lombaard H, Soma-Pillay P, Farrell EM. Managing acute collapse in pregnant women. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009 Feb 16.
11. Pant D, Vohra VK, Pandey SS, Sood J. Pulseless electrical activity during caesarean delivery under spinal anaesthesia: a case report of severe anaphylactic reaction to Syntocinon. Int J Obstet Anesth. 2009 Jan;18(1):85-8.
12. Jao MS, Cheng PJ, Shaw SW, Soong YK. Anaphylaxis to cefazolin during labor secondary to prophylaxis for group B Streptococcus: a case report. J Reprod Med. 2006 Aug;51(8):655-8.
13. Draisci G, Nucera E, Pollastrini E, Forte E, Zanfini B, Pinto R, Patriarca G, Schiavino D, Pietrini D. Anaphylactic reactions during cesarean section. Int J Obstet Anesth. 2007 Jan;16(1):63-7.
14.  Chaudhuri K, Gonzales J, Jesurun CA, Ambat MT, Mandal-Chaudhuri S.
Anaphylactic shock in pregnancy: a case study and review of the literature. Int J Obstet Anesth. 2008 Oct;17(4):350-7.
15. Turillazzi E, Greco P, Neri M, Pomara C, Riezzo I, Fineschi V. Anaphylactic latex reaction during anaesthesia: the silent culprit in a fatal case. Forensic Sci Int. 2008 Jul 18;179(1):e5-8. Epub 2008 May 12.
16. Sengupta A, Kohli JK. Antibiotic prophylaxis in cesarean section causing anaphylaxis and intrauterine fetal death. J Obstet Gynaecol Res. 2008 Apr;34(2):252-
17. Laake JH, Rottingen JA. Rocuronium and anaphylaxis--a statistical challenge. Acta Anaesthesiol Scand. 2001 Nov;45(10):1196-203.
18. Dhonneur G, Combes X, Chassard D, Merle JC. Skin sensitivity to rocuronium and vecuronium: a randomized controlled prick-testing study in healthy volunteers. Anesth Analg. 2004 Apr;98(4):986-9.
19. Laxenaire MC, Moneret-Vautrin DA, Widmer S, Mouton C, Gueant JL, Bonnet MC, Bricard H, Facon A, Lesage F, Valfrey J, et al. Anesthetics responsible for anaphylactic shock. A French multicenter study Ann Fr Anesth Reanim. 1990;9(6):501-6.
20 Laxenaire MC, Sicot C. Lethal anaphylactic reaction to mivacurium used for tracheal intubation: sentence for lack of informed consent. Ann Fr Anesth Reanim. 2008 Mar;27(3):275-9.
21 Takeda J.Muscle relaxants in ambulatory anesthesia. Masui. 2008 Jul;57(7):845-52.
22. Mertes PM, Moneret-Vautrin DA, Leynadier F, Laxenaire MC. Skin reactions to intradermal neuromuscular blocking agent injections: a randomized multicenter trial in healthy volunteers. Anesthesiology. 2007 Aug;107(2):245-52.
23. Mertes PM, Laxenaire MC; GERAP. Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anaesthesia in France. Ann Fr Anesth Reanim. 2004 Dec;23(12):1133-43. Comment in: Ann Fr Anesth Reanim. 2004 Dec;23(12):1127-8.