Αναφυλακτικό shock μετά απο δερματικές δοκιμασίες & ανοσοθεραπεία

Κλούτσος Γεώργιος

Διευθυντής ΩΡΛ Κλινικής Τζανείου Νοσ.. Πειραιώς, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης, τ.Ταμίας της Ελληνικής Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογικής Αλλεργίας, Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών

Κόντζογλου Γεώργιος

Ωτορινολαρυγγολόγος, τ. Διευθυντής της ΩΡΛ Κλινικής του Νοσοκομείου Ιπποκράτειο Θεσσαλονίκης

Κοντογιάννης Α. Νικόλαος

Ωτορινολαρυγγολόγος, Ιωάννινα

Κουκούτσης Γεώργιος

Ωτορινολαρυγγολόγος, Επιμελητής Α΄, Τζάνειο Νοσοκομείο Πειραιώς

Σοιλεμετζίδης Γεώργιος

Σοϊλεμετζίδης Γεώργιος, Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Διευθυντής του Γεν. Νοσοκομείου Λήμνου, Μύρινα Λήμνος,

Τσιάπας Ηλίας

Τσιάπας Ηλίας, Ιατρός Ωτορινολαρυγγολόγος, Υποψήφιος Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Αγησιλάου 94, Σπάρτη, τηλ. 27310-22919 κ e-mail: .(JavaScript must be enabled to view this email address)

Αναφυλαξία μετά από δερματικές δοκιμασίες  

Οι δερματικές δοκιμασίες θεωρούνται οι πιο κατάλληλες δοκιμασίες για τη διάγνωση των αλ­λεργικών νόσων, που προκαλούνται με τη μεσο­λάβηση IgE ανοσοσφαιρινών. Τούτο οφείλεται στον υψηλό βαθμό ευαισθησίας τους, το φθηνό κόστος τους, την άμεση ανάγνωση των αποτελεσμάτων τους και την ασφά­λεια τους.

Οι ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες (Skin prick tests) προτιμώνται, αρχικά, διότι είναι ταχύτερες στην εφαρμογή, φθηνότερες, λιγότερο επιθετικές προς τον ασθε­νή και έχουν μικρότερη πιθανότητα να προκαλέσουν συστηματικές αντιδράσεις, σε σύγκριση με τις ενδοδερμι­κές δοκιμασίες Έχουν αναφερθεί συστηματικές αντι­δράσεις μετά από ενδοδερμικές δοκιμασίες[8].

Οι ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες μπορεί να θεωρηθούν πολύ ασφα­λείς, δεδομένου ότι η συχνότητα ηπίων αντιδράσεων ανέρχεται στο 0,49% των ασθενών που εξετάζονται[6]. Παρά τούτο, ακόμη και οι ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες, όπως όλες οι in vivo δοκιμασίες μπορεί να προκαλέσουν συστηματικές αντιδράσεις[10], ιδίως όταν χρησιμοποιούνται εκχυλίσματα ορισμένων τροφών, των οποίων η αλλεργιογόνος ισχύς είναι άγνωστη [11] ή ορισμένα ισχυρά αλλεργιογόνα, όπως της κατσαρίδας.

Αναφυλαξία κατά τη διάρκεια απευαισθητοποίησης

Η ανοσοθεραπεία ή αποευαισθητοποίηση εφαρμόζε­ται στην αντιμετώπιση των ατοπικών νόσων (ρινίτιδα, άσθμα κλπ.) από το 1911 [1]. Η ανοσοθεραπεία είναι η μόνη ριζική θεραπεία που συστείνεται για την αλλεργική ρινοεπιπεφυκίτιδα και το άσθμα, κατά την οποία μικρές ποσότητες αλλεργιογόνου χορηγούνται υποδορίως ή υπογλωσσίως μέχρις ότου χορηγηθεί η μεγίστη ανεκτή δόση, η οποία στη συνέχεια επαναλαμβάνεται η χορήγησή της, κατά τακτά χρονικά διαστήματα για τρία ή περισσότερα χρόνια. Παρά τούτο μπορεί να προκληθούν σπανίως τοπικές ή συστηματικές αντιδράσαεις, που στην περίπτωση της υποδόριας ανοσοθεραπείας, σε μερικές  χώρες προκάλεσε ακόμη και θανάτους[13].

Η ανοσοθεραπεία έχει γίνει διεθνώς αποδεκτή, διότι η αποτελεσματικότητα της έχει γίνει εμφανής στην αλλεργική ρινοεπιπεφυκίτιδα [2]. Η αποτελεσματικότητα της ανοσοθεραπείας στο αλλεργικό άσθμα έχει επιδειχτεί, αν και δεν είναι τόσο τονισμένο αυτό το γεγονός [3].

Η ανοσοθεραπεία είναι μια αγωγή που μπορεί να διασώσει τα άτομα, που παθαίνουν αναφυλαξία, μετά από τσίμπημα υμενοπτέρου και πολύτιμη επιπρόσθετη θεραπεία στις αλλεργίες του ανώτερου και κατώτερου αναπνευστικού συστήματος, σε όλες εκείνες τις περι­πτώσεις, όπου ο ασθενής αδυνατεί να αποφύγει το πα­θογόνο γι' αυτόν αλλεργιογόνο, ενώ οι υπάρχουσες θε­ραπείες είναι μη αποτελεσματικές. 

Η αποτελεσματικότητα της υποδόριας ανοσοθεραπείας εξαρτά­ται από την επαρκή δοσολογία, δεδομένου ότι η χαμηλή δοσολογία αποδείχτηκε μη αποτελεσματική. Επειδή κατά την ανοσοθεραπεία αυξάνει σταδιακά η δόση του αλλεργιογόνου εκχυλίσματος που χορηγείται στον ασθενή, μπορεί να προκληθούν αντιδράσεις άμεσης υπερευαισθη σίας, ακόμη κι αν τηρηθεί προσεκτικό πρωτόκολλο χο­ρήγησης.

Ο στόχος της ανοσοθεραπείας είναι η χορήγηση μιας ανεκτής μεγίστης τελικής δόσης συντηρήσεως, μετά τη σταδιακή, κατά τακτά διαστήματα, αύξηση των δόσεων.

Συστηματικές αλλεργικές αντιδράσεις, μετά από υποδόρια ανοσοθεραπεία έχουν αναφερθεί από το 1929 [4].

Η Βρετα­νική Επιτροπή για την Ασφάλεια των Φαρμάκων ανα­κοίνωσε 26 θανάτους, μετά από χορήγηση υποδόριας ανοσοθεραπείας, που συνέβησαν από το 1957 μέ­χρι το 1987 [5].

Η Επιτροπή για την Τυποποίηση των Αλλεργιογόνων της Αμερικανικής Ακαδημίας Αλλεργίας και Ανοσολο­γίας έχει ανακοινώσει 45 θανάτους κατά τη διάρκεια υποδόριας ανοσοθεραπείας από το 1945 μέχρι το 1987[5]. Φαίνε­ται ότι, όσο πιο ευαίσθητος είναι ο ασθενής και όσο υψηλότερη είναι η δόση που χορηγείται, τόσο αυξάνει η συχνότητα παρενεργειών.

Αν πρόκειται να αναμένει κανείς καλά κλινικά αποτε­λέσματα με την ανοσοθεραπεία, τότε θα πρέπει η δόση συντηρήσεως να φτάσει σε μια μεγάλη συγκέντρωση. Τούτο όμως ευνοεί την αύξηση της συχνότητας μιας αναφυλακτικής αντίδρασης.

Βεβαίως η σύγχρονη ανοσοθεραπεία γίνεται με τρο­ποποιημένα αλλεργιογόνα, τα οποία υποτίθεται ότι εί­ναι ολιγότερα αλλεργιογονικά, χωρίς να χάσουν την ανοσογονικότητά τους (π.χ. τα πολυμερισμένα αλλεργιογόνα και τα αλλεργοειδή). Επιπλέον η υπογλώσσια ανοσοθεραπεία είναι απολύτως αποδεκτή ως θεραπεία , η οποία δεν έχει προκαλέσει σε ασθενείς αναφυλακτικό σοκ.

Η πλειονότητα των απειλητικών για τη ζωή του ασθε­νούς αντιδράσεων και οι περισσότεροι θάνατοι συνέβη σαν μέσα σε τριάντα λεπτά από τη στιγμή της υποδόριας  ένεσης [7]. Γι' αυτό μετά την ένεση της δόσης της ανοσοθεραπείας, πρέπει ο ασθενής να παραμείνει στο ιατρείο του για­τρού επί τριάντα λεπτά, τουλάχιστον.

Επειδή η ανοσοθεραπεία είναι χρησιμότατη και απο­τελεσματική θεραπεία, θα πρέπει να γίνεται με πολλή προσοχή, ώστε να προλαμβάνονται οι παρενέργειες. Οι υποδόριες ενέσεις θα πρέπει να γίνονται ακριβώς κάτω από το δέρμα, χωρίς να καρφώνεται η βελόνα σε μυϊκή μάζα. Πάντοτε μετά την είσοδο της βελόντας υποδορίως γίνε­ται αναρρόφηση, ώστε να αποκλειστεί το γε­γονός της εισόδου της βελόνας σε αγγείο. Αν εξέλθει στη σύριγγα αίμα, απομακρύνεται από αυτό το σημείο η βελόνα και εισάγε­ται σε άλλο, παρακεί­μενο, στην περιοχή του δελτοειδούς.

Πάντοτε, δύο ώρες πριν από την ένεση ο ασθενής πρέπει να παίρνει ένα δισκίο αντιισταμινικού (σετιριζίνη, ρουπαταδίνη   κλπ.). 

Η υπογλωσσια ανοσοθεραπεία έχει γίνει αποδεκτή από τους διεθνείς οργανισμούς που ερευνούν τα αλλεργικά νοσήματα και την Παγκόσμια οργάνωση Υγείας και έχει αμναγνωριστεί ως αποτελεσματική και ασφαλής μέθοδος ριζικής θεραπείας της ρινοεπιποεφυκίτιδας και του άσθματος.

Όσον αφορά τις παρενέργειες της υπογλώσσιας ανοσοθεραπείας, αυτές είναι ήπιες και αναστρέψιμες, χωρίς να χρειάζεται να διακόψει ο ασθενής τη θεραπεία, αλλά να τροποποιεί τη δοσολογία [14]. Επειδή η πλειοψηφία των αλλεργικών ασθενών είναι ευαίσθητοι σε περισσότερα του ενός αλλεργιογόνα. Είναι πολλές φορές αναγκαίο να συνταγογραφηθεί υπογλώσσια ανοσοθεραπεία με περισσότερα του ενός αλλεργιογόνα. Η υπογλώσσια ανοσοθεραπεία με πολλαπλά αλλεργιογόνα στα παιδιά  δεν αυξάνει τη συχνότητα των παρενεγειών [15].

Οι συστηματικές αλλεργικές αντιδράσεις που έχουν σχέση με τις ενδοεπιδερμικές δοκιμα­σίες και την ανοσοθεραπεία είναι σπάνιες.

Αν και οι δερματικές δοκιμα­σίες και η υποδόρια ανοσοθεραπεία εί­ναι δυνατόν να προκαλέσουν απειλητικές για τη ζωή του ασθενούς αντιδράσεις, δεν πα­ρατηρήθηκαν θάνατοι ή νοση­ρότητα μείζονος σημασίας κατά τη μελέτη 4810 ασθενών, στους οποίους έγιναν πάνω από 500.000 ενέσεις αλλεργιογόνων εκχυλισμάτων.

Η ενδοεπιδερμική δοκιμασία (skin prick test) μπορεί να χρη­σιμοποιηθεί για την αρχική αξιολόγηση ενός ατόμου, και να αποκλειστεί με υψηλό βαθ­μό βεβαιότητας η πιθανότητα να πάθει συστηματική αλλεργι­κή αντίδραση [12].

Οι ασθενείς οφείλουν να μη πίνουν οινοπνευματώδη ποτά, πριν από την ένεση και αρκετές ώρες μετά, διότι το οινόπνευμα εξουδετερώνει τη δράση του αντιισταμινκοΰ.

Οι γιατροί που κάνουν υποδόρια ανοσοθεραπεία θα πρέπει να είναι εκπαιδευμένοι να αντιμετωπίσουν ένα πιθανό αναφυλακτικό shock. Πρέπει να έχουν σε εύκολη διάθεση την αδρεναλίνη, να έχουν δυνατότητα χορήγησης, ενδο­φλεβίως, υγρών και να κάνουν διασωλήνωση της τρα­χείας ή κρικοθυρεοειδοτομία. Στην Ελλάδα δεν έχουν αναφερθεί θάνατοι μετά από υποδόρια ανοσοθεραπεία.

Όσον αφορά την αναφυλακτική αντίδραση, μετά από ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες, αυτή είναι σπανιότατη και δεν έχουν αναφερθεί θάνατοι. Οι ενδοδερμικές δοκιμα­σίες με ορισμένα ισχυρά αλλεργιογόνα π.χ κατσαρίδας, δυνατόν να προκαλέσουν ισχυρή ανα­φυλακτική αντίδραση και συνήθως αποφεύγονται.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:

1.    Freeman J., Noon L: Further observation on the treatment of hay fever by the hypodermic inoculations of pollen vaccine. Lancet iii 814-17:1911.

2.    Patterson R. et al: Immunotherapy. In Middleton, Reed, Ellis (eds): Aller­gy: Principles and practice. St. Louis: Mosby, 1119: 1983.

3.    Bousquet J. et al: Double-blinded placebo controlled immunotherapy with mixed grass pollen allergoids. III. Efficacy and safety of unfractiona-ted and high molecular weight preparation in rhinoconjunctivitis and as­thma. J. Allergy Clin. Immunol. 84: 546: 1989.

4.    Lamsom R.W.: So-called fatal anaphylaxis in man. JAMA 98:446:1932.

5.    CSM Update: Desensitizing vaccines. BC Med. J. 293: 948-50: 1986.

6.    Lockey R. F. et al: Fatalities from immunotherapy and skin testing. J. Allergy Clin. Immunol. 79: 660-77: 1987.

7.    Norman P.S.: Fatal misadventures. J. Allergy Clin. Immunol. 79: 572-4: 1987.

8.   ALLERGEN SKIN TESTING. Position statement. Board of directors. J. Allergy Clin. Immunol. 92: 636-7: 92.

9.    Turkeltaub P. C, Gergen P. J.: The risk of adverse reactions from percutaneous prick-puncture allergen skin testing, venipuncture, and body measurements: data from the Second National Health and Nutrition Exa­mination Survey 1976-1980 (NHANES 11) J. Allergy Clin. Immunol. 84: 886-96: 1989.

10.   Bonnekoh B., Merk H. F.: Safety of latex prick skin testing in allergic patients [Letter] JAMA 267: 2603: 1992.

11.   Novembre E. et al: Skin prick test induced anaphylaxis. Allergy 50: 511-513: 1995.

12.   Lin M. S. et al: Nonfatal systemic allergic reactions induced by skin testing and immunotherapy. Annals of Allergy 71: 557-562: 1993.

13. Larenas Linnemann D, Rodríguez Pérez N, Becerril M. Adverse reactions to skin tests and immunotherapy in the practice of Mexican allergologists. Rev Alerg Mex.2008 Mar-Apr;55(2):62-70.

14. Βousquet J. : Sublingual Immunotherapy: Validated!, Allergy 2006:61 (Suppl 81): 5-6.

15. Agostinis F, Foglia C, Landi M, Cottini M, Lombardi C, Canonica GW, Passalacqua G. The safety   of sublingual immunotherapy with one or multiple pollen allergens in children. Allergy. 2008 Dec;63(12):1637-9.

16.  Nelson HS. Multiallergen immunotherapy for allergic rhinitis and asthma. J Allergy Clin Immunol