Αναφυλακτικές αντιδράσεις σε χειρουργικούς ασθενείς©

Γκέλης Ν. Δημήτριος [Δρ]

Ιατρός, ΩΡΛ, Οδοντίατρος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην ΩΡΛ Αλλεργία. Φλάμπουρο Λουτρακίου Κορινθίας, 2744023768, τηλ. 6944280764, mail:pharmage@otenet.gr, http://www.gelis.gr

Μπαρδάνης Ιωάννης

Ωτορινολαρυγγολόγος, Επιμελητής Α, Γεν. Νοσοκομείο, Κεντρο Υγείας Ικαρίας

Λαμπροπούλου Αικατερίνη [Δρ]

Ιατρός Αναισθησιολόγος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του πανεπιστημίου Αθηνών.Διεύθυνση: Θεραπευτήριο "ΛΗΤΩ", Καλαμάτας, e-mail: .(JavaScript must be enabled to view this email address) τηλ. 6976299678

Νικολού Χαράλαμπος

Ωτορινολαρυγγολόγος, Επιμελητής Α, Γεν. Νοσοκομείο Ρόδου

Νίκας Κωνσταντίνος

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Αθήνα, .(JavaScript must be enabled to view this email address)

Παλιόμπεη Βασιλική

Ωτορινολαρυγγολόγος Θεσσαλονίκη, Μέλος της Ελληνικής Εταιρείας ΩΡΛ Αλλεργίας Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών

Tουρμούσογλου Χρήστος,

Ιατρός, Καρδιοχειρουργός, Ιωάννινα, christostourmousoglou@ hotmail.com

ΑΝΑΦΥΛΑΚΤΙΚΕΣ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΙΣ ΣΕ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ©

Προεγχειρητική αγωγή και πρόληψη

Έχει υπολογιστεί ότι είναι 15-20% του γενικού πληθυσμού πάσχει από κάποια μορφή αλλεργίας, που ποικίλλει σε βαρύτητα και εντόπιση από ατόμου σε άτομο. Οι χειρουργοί και οι αναισθησιολόγοι καθημερινώς αντιμετωπίζουν χειρουργικούς αρρώστους, που στο ιστορικό τους υπάρχει κάποια αλλεργία, η οποία οφείλεται σε ποικίλα αλλεργιογόνα, μεταξύ των οποίων και τα φάρμακα.

Ορισμένες επεμβάσεις γίνονται υπό τοπική και άλλες υπό γενική αναισθησία. Καθημερινώς σ' όλο τον κόσμο χιλιάδες οδοντίατροι χορηγούν τοπικά αναισθητικά και πολλοί ωτορινολαρυγγολόγοι είναι υποχρεωμένοι να χρησιμοποιήσουν τοπικά αναισθητικά για ποικίλες επεμβάσεις. Από την άλλη πλευρά σι αναισθησιολόγοι είναι αναγκασμένοι να χρησιμοποιήσουν φαρμακευτικές ουσίες που δεν δρουν θεραπευτικά, αλλά μπορούν να δράσουν θανατηφόρα κάτω από ορισμένες προϋποθέσεις και δεν απέχει πολύ η τοξική από την ευεργετική τους δράση. Τα αναισθητικά έχουν τη δυνατότητα να προκαλέσουν προβλέψιμες και απρόβλεπτες αντιδράσεις, μεταξύ των οποίων η πιο επικίνδυνη για τη ζωή του αρρώστου είναι το αναφυλακτι κό shock [1].

Παρά τούτο, η κλινική εικόνα των αντιδράσεων που υποτίθεται ότι είναι αναφυλακτικές μπορεί να εδράζεται σε ανοσολογικό, αλλά και μη ανοσολογικό υπέδαφος.
Αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις συμβαίνουν σε συχνότητα 1:5000 γενικές αναισθησίες. Στη Γαλλία, τα μυοχαλαρωτικά είναι υπεύθυνα για το 70-80% αυτών των αντιδράσεων και το φυσικό ελαστικό για τοο 12,5% [16]

Παρενέργειες των αναισθησιολογικών φαρμάκων.

Όλα σχεδόν τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στην ιατρική, μπορεί η δράση τους να συνοδεύεται και από παρενέργειες. Έχει υπολογιστεί ότι το 30% των ασθενών, που έχουν νοσηλευτεί σε νοσοκομείο έχει παρουσιάσει φαρμακευτικές παρενέργειες, κατά τη διάρκεια της νοσοκομειακής νοσηλείας τους.
Οι φαρμακευτικές παρενέργειες διακρίνονται στις απρόβλεπτες και στις προβλέψιμες. Αυτές οι αντιδράσεις που μπορούν να προβλεφτούν είναι συνήθως δοσοεξαρτώμε νες και σχετίζονται με τις γνωστές φαρμακολογικές δράσεις του φαρμάκου, συμβαίνουν στους κατά τα άλλα φυσιολογικούς ασθενείς και καταλαμβάνουν το 80% των φαρμακευτικών παρενεργειών.

Οι πιο σοβαρές προβλέψιμες φαρμακευτικές παρενέργειες είναι εκείνες, που σχετίζονται άμεσα, είτε με την υπερδοσολογία του φαρμάκου, τον απερίσκεπτο ή απρόσεκτο τρόπο χορήγησης (π.χ. πρόκληση σπασμών μετά από χορήγηση λιδοκαΐνης), τη διαταραγμένη απέκκριση ή μεταβολισμό του φαρμάκου, είτε αυτές που οφείλονται στο φαινόμενο της δυσανεξίας ή μη ανοχής του φαρμάκου.
Οι παρενέργειες είναι οι πιο συνηθισμένες ανεπιθύμητες ενέργειες ενός φαρμάκου, που δυστυχώς συμβαίνουν στις συνηθισμένες και καθορισμένα χορηγούμενες δόσεις (π.χ. η καταστολή του αναπνευστικού, μετά από χορήγηση οπιοειδών). Τα δευτερογενή αποτελέσματα είναι έμμεσα, αλλά όχι αναπόφευκτα επακόλουθα της πρωτογενούς δράσης ενός φαρμάκου (π.χ. η απελευθέρωση ισταμίνης από τα κοκκία των μαστοκυττάρων με την επίδραση του φαρμάκου).

Οι φαρμακευτικές αλληλοαντιδράσεις είναι προβλεπόμενες και ως τέτοιες μπορεί να προληφθούν από τους χειρουργούς και τους αναισθησιολόγους. Έτσι, π.χ. η ενδοφλέβια χορήγηση φεντανύλης (fentanyl)(1\ σουλφε ντανίλης (sulfentanil) ή αλφεντανίλης (alfentanil) σ' έναν ασθενή, στον οποίο χορηγήθηκε προηγουμένως ενδοφλεβίως βενζοδιαζεπίνη ή άλλο ηρεμιστικο-υπνωτικό φάρμακο, προκαλεί υπόταση εξαιτίας της καταστολής του συμπαθητικού τόνου [2, 3].

Οι απρόβλεπτες φαρμακευτικές παρενέργειες κατά κανόνα δεν εξαρτώνται από τη χορηγούμενη δόση. Συνήθως είναι άσχετες από τη φαρμακολογική δράση του φαρμάκου και συχνά οφείλονται σε ανοσολογική (αλλεργική) ή μη ανοσολογική αντίδραση του ατόμου. Σε μερικές περιπτώσεις οι παρενέργειες μπορεί να οφείλονται σε γενετικές διαφορές των ατόμων (π.χ. ιδιοσυ γκρασικές). Αυτές συμβαίνουν σε προδιατεθειμένα άτομα, τα οποία χαρακτηρίζονται από κάποια απομονωμένη γενετική ενζυμική ανεπάρκεια.

Οι αλλεργικές αντιδράσεις σχετίζονται με το ανοσολογικό σύστημα του ατόμου και είναι άσχετες από τη φαρμακολογική δράση του φαρμάκου και τις συνήθεις θεραπευτικές δόσεις του.

Αλλεργικές αντιδράσεις που απειλούν τη ζωή του ασθενούς - Αναφυλακτικό shock

Ο αναισθησιολόγος είναι ένας από τους λίγους γιατρούς που ο ίδιος προσωπικά χορηγεί μια ποικιλία φαρμακευτικών ουσιών, όπως τα αναισθητικά, αντιβιοτικά, προϊόντα αίματος και παρακολουθεί τους ασθενείς κατά τη χορήγηση σκιαγραφικών ουσιών ή κατά την ένεση χυμοπαπαΐνης.

Είναι γνωστόν ότι σχεδόν οποιοδήποτε φάρμακο χορηγείται παρεντερικά μπορεί να βάλει σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενούς, από μια πιθανή αλλεργική αντίδραση. Γι' αυτό οι αναισθησιολόγοι, αλλά και οι χειρουργοί πρέπει έγκαιρα να θέτουν διάγνωση και να αντιμετωπίζουν τις οξείες καρδιοκυκλοφορικές και πνευμονικές αλλαγές, που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της αναφυλαξίας, που αποτελεί την πιο σοβαρή μορφή αλλεργικής αντίδρασης. Έχει υπολογιστεί μεταξύ των νοσηλευθέ ντων σε νοσοκομεία ασθενών, ότι ένας στους 2700 εμφανίζει αναφυλαξία, μετά από χορήγηση φαρμάκου [4].

Βάσει των κλινικών παρατηρήσεων όμως, δεν μπορεί να διακριθούν οι αναφυλακτικές αντιδράσεις από τις αναφυλακτοειδείς. Στον Πίνακα 16 περιγράφεται η αναγνώριση της αναφυλαξίας κατά τη διάρκεια της στελε χιαίας και της γενικής αναισθησίας [5].

Αναφυλακτικές αντιδράσεις που προκαλούνται με τη μεσολάβηση IgE ανοσοσφαιρινών

Η αναφυλαξία αποτελεί συστηματική μορφή άμεσης υπερευαισθησίας που προσβάλλει διάφορα οργανικά συστήματα, ταυτόχρονα. Οι μηχανισμοί της αναφυλαξίας που περιγράφονται στο πρώτο κεφάλαιο ισχύουν και για τα αναισθητικά ή προεγχειρητικά ή κατά της διάρκεια μιας εγχείρησης, χορηγούμενα φάρμακα.

Η αναγνώριση της αναφυλαξίας

Η έναρξη και η σοβαρότητα της αντίδρασης σχετίζεται με τα αποτελέσματα που ασκούν οι χημικοί μεσολαβητές στο τελικό όργανο, που έχουν ως στόχο. Η δοκιμασία πρόκλησης αναφυλακτικών συμπτωμάτων με τη χορήγηση του αντιγόνου προς το οποίο έχει ευαισθητοποιηθεί το άτομο προκαλεί άμεσες εκδηλώσεις αναφυλαξίας μέσα σε 2-20 λεπτά [5].

Βεβαίως ol εκδηλώσεις και η πορεία της αναφυλαξίας διαφέρουν από ατόμου σε άτομο. Το φάσμα των αντιδράσεων που υπάρχουν κυμαίνεται από τις ήπιες αλλαγές, μέχρι την οξεία καρδιοπνευμονική κατέρρειψη, που οδηγεί στο θάνατο.

Η αναφυλαξία αποτελεί αίνιγμα., διότι δεν μπορεί να προβλεφτεί πότε και σε ποιόν θα συμβεί. Κανείς δεν γνωρίζει τι έκταση θα έχει η σοβαρότητα της και δεν υπάρχει ιστορικό αλλεργίας, κατά κανόνα. Στον παρατιθέμενο Πίνακα 16 περιγράφονται τα συμπτώματα και τα σημεία της αναγνώρισης της αναφυλαξίας, κατά τη διάρκεια της στελεχιαίας και της γενικής αναισθησίας [2].

Αντιδράσεις χωρίς τη μεσολάβηση IgE ανοσοσφαιρινών

Υπάρχουν ανοσολογικοί και μη ανοσολογικοί μηχανισμοί που απελευθερώνουν πολλούς από τους χημικούς μεσολαβητές, που αναφέρθηκαν στο πρώτο κεφάλαιο του βιβλίου, χωρίς τη μεσολάβηση IgE ανοσοσφαιρινών. Αυτό έχει ως επακόλουθο την πρόκληση κλινικού συνδρόμου πανομοιότυπου με αυτό της αναφυλαξίας που εγκαθίσταται μέσω διαφόρων μηχανισμών που συζητούνται πιο κάτω.

Διάγνωση των αναφυλακτικών αντιδράσεων προς τα φάρμακα

Για πολλά χρόνια η κατανόηση των αντιδράσεων αμέσου τύπου, μετά από χορήγηση φαρμάκων στηρίχτηκε αποκλειστικά στις μελέτες των πενικιλλινών. Είναι σήμερα γνωστό ότι και άλλα φάρμακα προκαλούν αλλεργι¬κές αντιδράσεις με τη μεσολάβηση IgE. Μεταξύ αυτών περιλαμβάνονται και μικρά μόρια, όπως των ιόντων του τεταρτοταγούς αμμωνίου και η διμεθοξυβενζυλομάδα, που μπορούν να δράσουν ως καθοριστές αλλεργιογονι- κότητας (allergenic determinants), συνδεόμενοι με τιςIgE και προκαλώντας αλλεργική απελευθέρωση χημικών μεσολαβητών στα ευαίσθητα άτομα.

Οι δερματικές δοκιμασίες, χρησιμοποιώντας ελεύθερα μόρια ενός φαρμάκου ή συνεζευγμένα, χρησιμοποιούνται επιτυχώς και με ακρίβεια στη διάγνωση των αναφυλακτικών αντιδράσεων, που προκαλούνται από φάρμακα. Επίοης χρησιμοποιούνται in vitro δοκιμασίες (RIA,RAST, CAP-RAST), όπου αναζητούνται στον ορό του ασθενούς ειδικά IgE αντισώματα προς το ύποπτο φάρμακο.
Στην περίπτωση της φαρμακευτικής αναφυλαξίας η δοκιμασία τρυπτάσης είναι πολύτιμο διαγνωστικό βοήθημα. (Βλέπε κεφάλαιο: Αναφυλακηκό shock από φάρμακα).

Ενεργοποίηση του συμπληρώματος

Η ενεργοποίηση του συμπληρώματος ακολουθεί ανοσολογικές και μη ανοσολογικές οδούς. Οι ανοσολογικές επιτυγχάνονται με τη μεσολάβηση αντισωμάτων IgM και ενεργοποίηση του συμπλέγματος IgG-αντιγόνου. Οι μη ανοσολογικές επιτυγχάνονται μέσω της ηπαρίνης- πρωταμίνης, ενδοτοξίνης. Οι δύο αυτοί μηχανισμοί περιλαμβάνουν μια σειρά πολυμοριακών, αυτοσυγκεντρωνόμενων πρωτεϊνών που απελευθερώνουν βιολογικώς ενεργά στοιχεία του συμπληρώματος, όπως το C3 και τοC5. To C3a και C5a στοιχείο λέγονται αναφυλατοξίνες, διότι απελευθερώνουν ισταμίνη από τα μαστοκύτταρα και τα βασεόφιλα, συσπούν λείες μυϊκές ίνες και αυξάνουν τη διαπερατότητα των τριχοειδών. To C5a αντιδρά με υποδοχείς υψηλής χημικής συγγένειας πάνω στα λευκοκύτταρα και τα αιμοπετάλια, ξεκινώντας έτσι τη χημειοταξία και ενεργοποίηση των λευκοκυττάρων [6].

Τα συσσωρευμένα λευκοκύτταρα εμβολίζουν διάφορα όργανα προκαλώντας μικροαγγειακές αποφράξεις και απελευθερώνουν φλεγμονώδη προϊόντα, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνονται ρίζες ελεύθερες οξυγόνου, λυσοσωμιακά ένζυμα και μεσολαβητές του αραχιδονι κού οξέος (π.χ. προσταγλανδίνες και λευκοτριένια). Συσσώρευση λευκοκυττάρων μπορούν να προκαλέσουν επίσης IgG αντισώματα, που κατευθύνονται εναντίον αντιγονικών προσδιοριστών ή επιφάνειες κοκκιοκυττάρων. Τα αντισώματα αυτά καλούνται λευκοσυγκολ λητίνες. Διάφοροι ερευνητές έχουν ενοχοποιήσει την ενεργοποίηση του συμπληρώματος και τη συσσώρευση πολυμορφοπυρήνων λευκοκυττάρων για την παραγωγή κλινικών εκδηλώσεων μετά από μεταγγίσεις, την πνευμονική αγγειοσύσπαση, μετά από αντιδράσεις πρωτα μίνης, το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας των ενηλίκων και το σηπτικό shock [7].

Μη ανοσολογική απελευθέρωση ισταμίνης

Πολλοί παράγοντες με διαφορετική μοριακή δομή, που χορηγούνται κατά τη διάρκεια της προεγχειρητικής περιόδου απελευθερώνουν ισταμίνη κατά δοσοεξαρτώμενο μη ανοσολογικό τρόπο.
Η ενδοφλέβια χορήγηση μορφίνης, ατρακούριου (atracurium) ή βανκομυκίνης μπορεί να απελευθερώσει ισταμίνη, προκαλώντας αγγειοδιαστολή και κνίδωση κατά μήκος της φλέβας χορήγησης[8]. Οι αντιδράσεις αυτές είναι αυτοπεριορίζόμενες και θεραπεύονται αποτελεσματικά με ενδαγγειακή χορήγηση υγρών ή αγγειοσυσπαστικών [9].1

Οι μηχανισμοί μη ανοσολογικής απελευθέρωσης ισταμίνης δεν είναι καλά κατανοητοί, αλλά φαίνεται να αντιπροσωπεύουν μη κυτταροτοξική αποκοκκίωση των μα στοκυττάρων και των βασεοφίλων. Μία σειρά διαφορετικών μοριακών κατασκευών απελευθερώνουν ισταμίνη στον άνθρωπο και μεταξύ αυτών περιλαμβάνονται οι υποδοχείς για τις οπιοειδείς και τις μη οπιοεδείς ουσίες.

Η αγωγή με αντιισταμινικά, πριν από τη χορήγηση φαρμάκων, που είναι γνωστόν ότι απελευθερώνουν ισταμίνη στον άνθρωπο, δεν αναστέλλει την απελευθέρωση της ισταμίνης. Τα αντιισταμινικά μάλλον ανταγωνίζονται την ισταμίνη στα επίπεδα των υποδοχέων ισταμί νης και μπορούν να εντείνουν τις ελαττώσεις της συστηματικής αγγειακής αντίστασης [10].

Οι μόνες πληροφορίες που υπάρχουν στη διάθεσή μας για την αποτελεσματικότητα της αγωγής με άλλα φάρμακα πριν από τη χορήγηση ουσιών, που μπορεί να προκαλέσουν απελευθέρωση ισταμίνης, μόλις χορηγηθούν ενδοφλεβίως, αφορούν τις ακτινοσκιερές ουσίες και περιλαμβάνουν τη χορήγηση διφαινυδραμίνης, πρεδνισόνης και εφεδρίνης [11].

Ο ρόλος των καρδιακών μαστοκυττάρων στην πρόκληση του αναφυλακτικού Shock

Τα μαστοκύτταρα που έχουν απομονωθεί από τον ανθρώπινο καρδιακό ιστό ασθενών, στους οποίους έγινε μεταμόσχευση καρδιάς εκ έχουν εκφράσει υψηλή συγγένειας για τους υποδοχείς της  IgE (FcepsilonRI) και του C5a.

Ενεργοποίηση των ανθρωπίνων καρδιακών μαστοκυττάρων  in vitro  με  αντι-IgE ή  αντι-FcepsilonRI προκάλεσε την απελευθέρωση προσχηματισμένων χημικών μεσολαβητών [ισταμίνη, τρυπτάση, χυμάση και ρενίνη]  και τη σύνθεση  de novo της  LTC(4)  και  PGD(2). Κατά τη διάρκεια της αναφυλαξίας ενεργοποιείται το συμπλήρωμα και σχηματίζεται η αναφυλατοξίνη.

Το C5a προκαλεί ταχεία απελευθέρωση ισταμίνης και τρυπτάσης από τα ανθρώπινα καρδιακά μαστοκύτταρα. Αυτά τα κύτταρα ενεργοποιούνται in vitro από θεραπευτικούς [γενικά αναισθητικά, πρωταμίνη, κλπ] και διαγνωσςτικούς παράγοντες [σκιαγραφικές ουσίες, κλπ], οι οποίες προκαλούν αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις. Οι χαμηλές συγκεντρώσεις ισταμίνης και κυστεινυλ λευκοτριενίων που χορηγήθηκαν σε άτομα , στα οποία γινόταν διαγνωστικός καθετηριασμός προκάλεσε σημαντικά και αιμοδυναμικά αποτελέσματα από τα στεφανιαία αγγεία; Της καρδιάς. Αυτά τα αποτελέσματα δείχνουν ότι τα ανθρώπινα καρδιακά μαστοκύτταρα παίζουν κάποιο ρόλο στις αναφυλακτικές αντιδράσεις [20].

Φάρμακα που συμμετέχουν στις αλλεργικές αντιδράσεις σε εγχειρητικούς ασθενείς

Τα περισσότερα φάρμακα που χορηγούνται προεγχειρητικά και κατά τη διάρκεια μιας εγχείρησης έχουν τη δυνατότητα να προκαλέσουν αναφυλακτικές ή αναφυ- λακτοειδείς αντιδράσεις.
Στον παρατιθέμενο Πίνακα 17 τα φάρμακα, που καταγράφονται μπορεί να δράσουν με ανοσολογικό και μη ανοσολογικό τρόπο.

.

Τα πιο συνηθισμένα φάρμακα που έχουν ενοχοποιηθεί για την προεγχειρητική και την κατά την εγχείρηση αναφυλαξία είναι τα αντιβιοτικά, τα προϊόντα του αί¬ματος, τα φάρμακα εισαγωγής στην αναισθησία, τα μυο χαλαρωτικά, η πρωταμίνη, οι σκιαγραφικές ουσίες και οι παράγοντες που υποκαθιστούν τον όγκο του αίματος (υποκατάστατα του πλάσματος) [1].

Σχέδιο αντιμετώπισης του αναφυλακτικοΰ shock

Ο κάθε αναισθησιολόγος, αλλά και χειρουργός πρέπει πάντοτε να είναι προετοιμασμένοι να αντιμετωπίσουν ένα αναφυλακτικό shock, πριν ή κατά τη διάρκεια μιας χειρουργικής επέμβασης, που μπορεί να προκληθεί μετά την παρεντερική χορήγηση κάποιου φαρμακευτικού παράγοντα.

Η οξεία υπόταση και η υποξία, που είναι επακόλουθα της οξείας αγγειοδιαστολής, της αυξημένης διαπερατότητας των τριχοειδών και ο βρογχόσπασμος πρέπει να αντιμετωπίζονται έγκαιρα με τη διασωλήνωση της τραχείας, τη χορήγηση 100% οξυγόνου, την ενδοφλέβια χορήγηση υποκαταστάτων του πλάσματος και τη σωστή χορήγηση επινεφρίνης.

Στον παρατιθέμενο Πίνακα 18 περιγράφεται το πρωτόκολλο για την αντιμετώπιση της αναφυλαξίας, κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας με αντιπροσωπευτικές δόσεις φαρμάκων, για ενήλικα άτομα 70kg. Το σχέδιο θεραπείας είναι το ίδιο για τις αναφυλακτικές και τις αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις

 
Η θεραπεία πρέπει να γίνεται με την επίτευξη επιθυμητών αποτελεσμάτων, που βρίσκονται υπό συνεχή έλεγχο και παρακολούθηση (monitoring). Οι σοβαρές αντιδράσεις απαιτούν επιθετική θεραπεία. Η οδός χορήγησης της επινεφρίνης και η δοσολογία της καθορίζονται από την κατάσταση του ασθενούς.

Η γρήγορη και η, στην κατάλληλη στιγμή, παρέμβαση του αναισθησιολόγου ή του χειρουργού χρησιμοποιώντας την κοινή λογική είναι οι προϋποθέσεις για την αποτελεσματική θεραπεία του αναφυλακτικού shock.

Οι αντιδράσεις μπορεί να παραταθούν με επίμονη υπόταση, πνευμονική υπέρταση και δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια που επιμένει 5 έως 32 ώρες παρά την επιθετική θεραπεία [13].

Κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας οι ασθενείς μπορεί να έχουν τροποποιημένες συμπαθοαδρενεργικές αντιδράσεις προς το οξύ αναφυλακτικό shock.Επιπλέον, κατά τη διάρκεια της νωτιαίας ή της επι- σκληρίδιας αναισθησίας, ο ασθενής μπορεί μερικώς να είναι συμπαθεκτομημένος και να απαιτεί εγκαιρότερη αντιμετώπιση με μεγαλύτερες δόσεις

επινεφρίνης και άλλες κατεχολαμίνες [14].

Αν παρά τα μέτρα που θα ληφθούν και τη θεραπεία που θα εφαρμοστεί η υπόταση επιμένει, τότε χρειάζεται επιπρόσθετη παρακολούθηση, που περιλαμβάνει τον κα¬θετηριασμό της κερκιδικής και της πνευμονικής αρτηρίας.

Όλοι οι ασθενείς που θα εκδηλώσουν αναφυλακτικές αντιδράσεις κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας θα πρέπει να εισάγονται στη μονάδα εντατικής θερα¬πείας, επί 24 ώρες, για παρακολούθηση, διότι το shock μπορεί να υποτροπιάσει, ακόμη και μετά την επιτυχή θεραπεία.

Αντιμετώπιση του αλλεργικού ασθενούς

Οι ασθενείς που πρόκειται να χειρουργηθούν και έχουν ιστορικό αλλεργίας σε κάποιο από τα φάρμακα, που πρέπει να τους χορηγηθεί, θα πρέπει να αξιολογούνται προσεκτικά. Η αποφυγή του φαρμάκου, που μπορεί να προκαλέσει αναφυλαξία στον άρρωστο είναι σημαντική προληπτική αγωγή.

Υπάρχουν όμως ασθενείς που μπορεί να αναφέρουν κάποια φαρμακευτική αλλεργία. Όποτε είναι δυνατόν, πρέπει να μελετώνται τα παλαιότερα αναισθησιολογικά ιστορικά του ασθενούς. Συχνά οι άρρωστοι αναφέρουν κάποια αντίδραση ως αλλεργική, ενώ στην πραγματικότητα δεν ήταν παρά μια φαρμακευτική παρενέργεια.

Παρά ταύτα, για πρακτικούς και ιατροδικαστικούς λόγους, η ομάδα των φαρμάκων, στην οποία ανήκει το φάρμακο που προκάλεσε την αλλεργική αντίδραση ή τη φαρμακευτική παρενέργεια πρέπει να αποφεύγεται και τότε πρέπει να χρησιμοποιούνται φάρμακα άλλης χημικής ομάδας ή φάρμακα που περιέχουν διαφορετικά χημικά συντηρητικά.

Υπάρχει πρόβλημα στις περιπτώσεις που χορηγούνται ταυτοχρόνως πολλαπλά φάρμακα ή όταν οι ασθενείς εμφανίζουν αντιδράσεις στα μυοχαλαρωτικά, εξαιτίας του κινδύνου διασταυρουμένης αντιδραστικότητας των ου¬σιών, που περιέχουν στο μόριό τους ιόντα διτεταρτοταγούς αμμωνίου.

Σ' αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να χρειαστεί να εφαρμοστούν δερματικές δοκιμασίες (skin prick testing) γιανα βρεθεί σε ποια ουσία είναι αλλεργικός ο ασθενής και πσιο φάρμακο μπορεί να χορηγηθεί με ασφάλεια.
Είναι δυνατόν επίσης να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό με τις δερματικές δοκιμασίες και in vitro δοκιμασίες για την ανίχνευση της φαρμακευτικής αλλεργίας, όπως είναι οι δοκιμασίες αποκοκκίωσης των βασεοφίλων [15, 16], οι δοκιμασίες RAST, CAP-RAST, ELISA, και η δοκιμασία τρυπτάσης.

Παρά ταύτα, οι δερματικές δοκιμασίες παραμένουν ο χρυσός κανόνας για τον καθορισμό της φαρμακευτικής αλλεργίας για τα περισσότερα φάρμακα, όταν δεν υπάρ¬χουν δυνατότητες να εφαρμοστούν οι in vitro δοκιμασίες [1].

Προεγχειρητικός έλεγχος των χειρουργικών ασθενών για ευαισθησίες στα φάρμακα γενικής αναισθησίας

Από το 1989 στο Ηνωμένο Βασίλειο έχουν δοθεί οδηγίες στις υπηρεσίες υγείας να ελέγχονται προεγχειρητικά οι ασθενείς που πρόκειται να κάνουν μιαν εκλε¬κτική χειρουργική επέμβαση, μήπως είναι ευαίσθητοι στα μυοχαλαρωτικά και τη θειοπεντόνη. Η εξέταση του χειρουργικού ασθενή μπορεί να γίνει με δερματικές δο¬κιμασίες και με δοκιμασίεςRAST, εφόσον υπάρχουν διαθέσιμα αλλεργιογόνα [18].

Οι δερματικές δοκιμασίες μπορεί να γίνουν πριν από την εγχείρηση στον ασθενή από τον αναισθησιολόγο, εφόσον είναι εκπαιδευμένος, ή το χειρουργό ή τον αλ λεργιολόγο. Κατά την προαναισθητική εξέταση, κατά τη λήψη του ιστορικού καταγράφονται η ηλικία, το επάγγελμα, το αν χρησιμοποιεί ελαστικά γάντια, αν πάσχει από κνίδωση προς το φυσικό ελαστικό, τον αριθμό των χειρουργικών επεμβάσεων που έχει κάνει, αν κατ' αυτές παρουσίασε κάποια παρενέργεια από λήψη φαρμάκου και τι φάρμακο ήδη παίρνει.

Η έρευνα της ύπαρξης αλλεργίας προς το φυσικό ελαστικό είναι απαραίτητη, διότι έχει εξαπλωθεί τα τελευταία χρόνια. Ο άρρωστος έρχεται σε επαφή με ελαστικά αντικείμενα (καθετήρες, τραχειακοί σωλήνες, προσωπίδες αναισθησίας, γάντια χειρουργών κλπ.). Αν ο ασθενής είναι υπερευαίσθητος στο φυσικό ελαστικό, μπορεί να εκδηλώσει αναφυλακτική αντίδραση, κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, που μπορεί να παρερμη¬νευτεί ως αντίδραση προς κάποιο αναισθησιολογικό φάρμακο.

Οι δερματικές δοκιμασίες μπορεί να γίνουν με τα κάτωθι διαλύματα:                         

1) Πολυμεθακρυλικό υλικό (Stallerpoint, Laboratoire des Stallergenes, France) με διάλυμα φυσικού ελαστικού l/20e,
2) Μη αραιωμένα διαλύματα σουξαμεθόνιου (Pharmacia), αλκουρόνιο (Roche), βεκουρόνιο (Organon), πανκουρόνιο (Organon)  και αραιωμένο διάλυμα l/10e ατρακούριου (Wellcome).  Ως θετικοί και αρνητικοί μάρτυρες μπορεί να χρησιμοποιηθούν η φωσφορική κωδεΐνη 9% και διάλυμα φυσιολογικού ορού αντιστοίχως.

Οι δερμοαντιδράσεις αξιολογούνται μετά παρέλευση 15-20 λεπτών και θεωρούνται θετικές, αν ο πομφός που σχηματίζεται είναι μεγαλύτερος από τη μισή διάμετρο του θετικού μάρτυρα, σε σύγκριση προς τον αρνητικόμάρτυρα. Αν η διάμετρος μιας δερμοαντίδρασης είναι μικρότερη από το ήμισυ της διαμέτρου του θετικού μάρτυρα, η δερμοαντίδραση θεωρείται αρνητική και αν είναι ίση προς το ήμισυ της διαμέτρου της δερμοαντίδρασης του θετικού μάρτυρα, τότε χαρακτηρίζεται ως αμφίβολη.

Οι θετικές και αμφίβολες αντιδράσεις πρέπει να επανεξετάζονται, αλλά με ενδοδερμικές δοκιμασίες, κατά τις οποίες χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες αραιώσεις των υπό έλεγχο ουσιών: 1/10.000 έως 1/100 για το σουξα μεθώνιο και το αλκουρόνιο, 1/10.000 και 1/1.000 για το ατρακούριο και 1/10.000 έως 1/10 για το πανκου- ρόνιο και το νεκουρόνιο. Οι ενδοδερμικές αντιδράσεις θεωρούνται θετικές αν η ερυθρότητα και ο πομφός που σχηματίζεται έχει διάμετρο, μέσα σε 15 λεπτά, μεγαλύτερη των 9 έως 20 mm [19].

Οι ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες (skin prick tests) εκτελούνται εύκολα, φθηνά, αναπαράγονται εύκολα, είναι ευαίσθητες και ειδικές και μπορεί να τις εκτελέσει και ερμηνεύσει ο αναισθησιολόγος ή ο εκάστοτε χειρουργός (ανεξαρτήτως ειδικότητας) , εφόσον φυσικά έχε4ι επιστημονικό ενδιαφέρον γιαυτό.  Συνιστάται, λοιπόν, σε κάθε χειρουργική μονάδα ο αναισθησιολόγος να ελέγχει  προεγχειρητικά, μεταξύ των άλλων και για το αν είναι εαίσθητος ο ασθενής που θα χειρουργηθεί, προς τα φάρμακα που θα χορηγήσει, πριν προκαλέσει τη γενική αναισθησία [19].

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:
1.Levy J: Anaphylactic Reactions in Anesthesia and Intensive Care, Seco¬nd ed., Stoneham, Buttrworth-Heinemann Publishers, 1992.
2. Levy J. H.: Preoperative Considerations of the Allergic Patient and Pre¬vention and Treatment of Anaphylactic Reactions. Critical Care Internati¬onal. p. 8-9, Jan-Feb, 1995.
3. Borda I.T., Slone D. Jick H.: Assessment of adverse reactions within a drug surveillance program. JAMA, 205: 645: 1968.
4. Porter J., Jick H.: Drug induced anaphylaxis, convulsions, deafness and extrapyramidal symptoms. Lancet 1: 587: 1977.
5. Delage C., Irey N. S.: Anaphylactic deaths: A clinicopathologic study of 43 cases. J. Forensic Sci 17: 525-540: 1972.
6. Jacob H. S. et al: Complement-induced granulocyte aggregation an unsuspected mechanism of disease. New Engl. J. Med. 302: 789-794: 1980.
7. Hammerschmidt D. E. et al: Association of complement activation and elevated plasma - C5a with adult respiratory distress syndrome. Lancet 1: 947-949: 1981.
8. Levy J. H. et al: Wheal and flare responses to opioids in humans. Anesthesiology 70: 756-760: 1989.
9. Levy J. H. et al: Histamine release by vancomycin. A mechanism for hypotension in man. Anesthesiology 67: 122-125: 1987.
10. Levy J. H., Hug C. C.: Cardiopulmonary bypass as a method of asses¬sing the effects of anesthetics on myocardial function. Dr J. Anaesth 60: 35-37: 1988.
11. Greenberger D. A. and Patterson R.: Adverse reactions to Radiocon¬trast Media. Progress in Cardiovascular Diseases. 1988; Vol XXXI, No. 3: 239-248.
12. Goodman and Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics. 7th ed. p. 1227. MacMillan Publ. Comp. 1985.
13. Stark R. J., Sullivan T. J.: Biphasic and protracted anaphylaxis. J. Allergy Clin. Immunol. 78: 76-83: 1986.
14. Caplan R. A. et al: Unexpected cardiac arrest during spinal anesthesia: A closed claims analysis of predisposing factors. Anesthesiology 68: 5- 11: 1988.
15. Moneret - Vantrin D. A. et al: Test de degranulation des basophiles humains: interet dans le diagnostic de Γ anaphylaxie a la succinylcholine. Nouv. Presse Med. 7: 3371: 1978.
16. Laxenaire M. C. et al: Choc anaphylactiane au suxamethonium (a prop- os de 18 cas). Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1: 29-36: 1982.
17. Laxenaire M. C.: Drugs and other agents involved in anaphylactic shock occuring during anaesthesia. A French multicenter epidemiological inqui¬ry. Ann. Fr. Anesth. Reanim 12: 91-6: 1993.
18. Brahams D.: Fatal reaction to saxamethonium: Case for screening by radioallergosorbent test? Lancet 334: 1400-1: 1989.
19. Porri F. et al: In systemic preoperative screening for muscle relaxant and latex allergy adisable? Allergy, 50: 374-377: 1995.                                                                                         20. Genovese A, Rossi FW, Spadaro G, Galdiero MR, Marone G. Human cardiac mast cells in anaphylaxis. Chem Immunol Allergy. 2010;95:98-109.