Αναφυλαξία στο φυσικό ελαστικό (Latex)

Πάγκαλος Άρης

Ωτορινολαρυγγολόγος, Άγιος Νικόλαος, Λασιθίου, Κρήτης, Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογικής Αλλεργίας, Ανοσολογίας και και Ρογχοπαθειών, Ηρ. Πολυτεχνείου 8, Αγ. Νικόλαος 721 00 2841 089100, 6976766226

Μούκος Αντώνιος

Ωτορινολαρυγγολόγος, Καρδίτσα

Γκόλας Ευάγγελος

Ωτορινολαρυγγολόγος, Ιωάννινα, Αντιπρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας ΩΡΛ Αλλεργίας, Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών, Καλιάφα 1, Ιωάννινα 453 32, 2651 049006, .(JavaScript must be enabled to view this email address) http://www.egolas.gr

Γκέλης Ν. Δημήτριος [Δρ]

Ιατρός, ΩΡΛ, Οδοντίατρος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην ΩΡΛ Αλλεργία. Φλάμπουρο Λουτρακίου Κορινθίας, 2744023768, τηλ. 6944280764, mail:pharmage@otenet.gr, http://www.gelis.gr

Αν και οι αντιδράσεις άμεσης υπερευαισθησίας προς το φυσικό ελαστικό είναι γνωστές από ετών, εν τούτοις η πρώτη περιγράφτηκε το 1979 [1]. Τα τελευταία 8 έτη αναφέρεται στη βιβλιογραφία αύξηση της συχνότητας αυτών των αντιδράσεων, ιδίως μεταξύ του προσωπικού των επαγγελμάτων υγείας, αλλά και των ασθενών τους.

Το φαινόμενο της αύξησης του αριθμού των αντιδρά­σεων προς το φυσικό ελαστικό οφείλεται στην αύξηση της χρήσης ελαστικών γαντιών εξαιτίας των μέτρων προστασίας κατά του AIDS, της ηπατήτιδας κλπ. Τούτο βεβαίως δεν εξηγεί την αύξηση της συχνότητας αντιδρά­σεων προς το ελαστικό σε παιδιά με δισχιδή ράχη, αλλά και στο γενικό πληθυσμό. Σήμερα αναγνωρίζεται και αντιμετωπίζεται ευκολότερα αυτού του τύπου η αλλεργία. Απαραίτητο για να ανα­πτυχθεί η ευαισθησία στο φυσικό   ελαστικό  είναι  οι επανειλημμένες εκθέσεις προς αυτό.

Υπάρχουν πολ­λά αντικείμενα που περιέ­χουν ελαστικό. Απ' αυτά τα πιο σημαντικά είναι τα γάντια που χρησιμοποιού­νται για εξέταση και στις χειρουργικές επεμβάσεις, καθώς επίσης ορισμένοι καθετήρες, τραχειοσωλήνες, αναισθητικές προσωπίδες και άλλα αντικείμενα που χρησιμοποιούν οι αναισθησιολό­γοι, περιχειρίδες, συγκολλητικές ταινίες (λευκοπλάστ), ελαστικοί επίδεσμοι, γάντια οικιακής ή άλλης επαγγελ­ματικής χρήσεως (π.χ. ηλεκτρολόγων), μπαλόνια που φου­σκώνουν συνήθως παιδιά, μπάλες διαφόρων παιχνιδιών, προφυλακτικά, παντόφλες, συγκολλητικές ουσίες (π.χ. στα γραμματόσημα και τους φακέλους), τάπητες, υφά­σματα, αθλητικά αντικείμε­να κλπ. Εξαιτίας της ευρύτατης χρήσεως των προϊόντων που περιέχουν ελαστικό δεν εί­ναι γνωστή ακριβώς η συ­χνότητα της αλλεργίας στο φυσικό ελαστικό.

Περισσό­τερες όμως από τις μισές περιπτώσεις, που έχουν ανα­φερθεί κατά καιρούς αφορουν τα άτομα επαγγελμάτων υγείας και ιδίως αυτών που εργάζονται σε χειρουργεία.

Στην Ευρώπη περιγράφηκαν πρώτα αντιδράσεις υπε­ρευαισθησίας στο ελαστικό, οι οποίες στην πλειοψηφία των περιπτώσεων έδειξαν την παρουσία IgE αντισω­μάτων προς το ελαστικό [6].

Στις ΗΠΑ ανακοινώθηκαν θάνατοι μετά από βαριού-χο υποκλυσμό και ορθική τοποθέτηση μπαλονιού κα­τακράτησης (ορθική μανομέτρηση), καθώς και σε παιδιά με δισχιδή ράχη, κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων [13, 14, 15].

Το 8-17% των ατόμων που ασχολούνται με επαγγέλμα­τα υγείας έχουν ευαισθη­τοποιηθεί προς το φυσικό ελαστικό.

Τα παιδιά με δισχιδή ράχη εμφανίζουν συχνότητα ευ­αισθησίας της τάξεως του 10-65% [16], ενώ τα παιδιά με μυελοδυσπλασία 40-65%. Στο Ηνωμένο Βασίλειο βρέ­θηκε ότι περισσότερο από το 6% των αιμοδοτών έχουν αντι-latex αντισώματα στο αίμα τους, άσχετα από το είδος της επαγγελματικής τους ενασχόλησης [17].

Η ανίχνευση της αλλεργίας στο φυσικό ελαστικό γίνε­ται με τη λήψη ιστορικού, τη διενέργεια δερματικών δοκιμασιών και δοκιμασίες in vitro. Οι ασθενείς που υποχρεώνονται σε πολλαπλές χειρουργικές επεμβάσεις είναι επιρρεπείς στο να ανα πτύξουν αλλεργίες στο ελα­στικό και να εκδηλώσουν αναφυλαξία [1]. Επιρρεπείς στο να ευαισθητοποιηθούν στο ελαστικό είναι και οι εργαζόμενοι στα εργοστάσια παρασκευής προϊόντων ελαστικού, καθώς και στα αγροκτήματα συγκομιδής του.

Επιρρεπέστερες στην αλλεργία στο ελαστικό είναι κυ­ρίως οι γυναίκες, δεδομένου ότι το νοσηλευτικό προσω­πικό στελεχώνεται κυρίως από γυναίκες. Τα ατοπικά άτομα είναι επιρρεπή στο να αναπτύξουν αλλεργία στο ελαστικό. Έχει βρεθεί σχέση μεταξύ της αλλεργίας στο ελαστικό και της αλλεργίας προς ορισμέ­να φρούτα, όπως η μπανάνα, το αβοκάντο, το ακτινί­διο, το βερύκοκο, ο ανανάς, το κάστανο, το σταφύλι [2]. Υποστηρίζεται η άποψη ότι μια δερματίτιδα εξ επαφής στα χέρια, που συχνά προκαλείται από τα μη ελαστικά συστατικά των ελαστικών γαντιών, προάγει την αλλερ­γία στο ελαστικό [3]. Παρά τούτο όμως, οι δερματικές δοκιμασίες με ελαστικό δεν είναι συχνότερα θετικές σε άτομα με ιστορικό εκζέματος των χειρών.

Κλινικές εκδηλώσεις

Οι κλινικές εκδηλώσεις της αλλεργίας στο ελαστικό είναι αποτέλεσμα της άμεσης επαφής με αυτό ή μετά την εισπνοή αλλεργιογόνων ελαστικού, όπως αυτά που έχουν συγκολληθεί στη σκόνη αμύλου αραβοσίτου, που χρησιμοποιείται ως ολισθητικό στα γάντια [19]. Τα συ­μπτώματα και σημεία μπορεί να είναι τοπικά ή γενικευ­μένα, όπως γενικευμένη κνίδωση, αγγειοοίδημα, ρινίτι­δα, επιπεφυκίτιδα, άσθμα, ταχυκαρδία και/ή αναφυλακτικό shock.

To τελευταίο μπορεί να εκδηλωθεί και κατά τη διάρκεια μιας χειρουργικής επέμβασης ενός ασθενούς ή ενός τοκετού, ή κάτω από ποικιλία περιστάσεων [20]. Η αναφυλαξία έχει προκληθεί σε ασθενείς εφόσον τους ψηλάφησε ο χειρουργός, κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης (ενδοκοιλιακές επεμβάσεις) [4].  Άλλοτε πάλι προκλήθηκε το shock μετά από διασωλή­νωση της τραχείας, καθετηριασμό της ουροδόχου κύ-στεως, εφαρμογή της ελαστικής αναισθησιολογικής προ­σωπίδας ή κατά τη διάρκεια γυναικολογικών επεμβά­σεων (π.χ. Καισαρική τομή), φυσιολογικό τοκετό ή κατά την ενδοκολπική εξέταση, οδοντιατρικές επεμβάσεις, στις οποίες χρησιμοποιείται προστατευτικό ελαστικό διάφραγ­μα, κατά τη χρησιμοποίηση προφυλακτικού κλπ.

Τα σημεία της αναφυλαξίας προς το ελαστικό είναι ο κνησμός, η γενικευμένη κνίδωση, βρογχόσπασμος, ταχυ­καρδία και καρδιαγγειακή κατέρρειψη. Τα σημεία αυτά εμφανίζονται μετά από τριάντα λεπτά από την εισαγω­γή της αναισθησίας και σταδιακά επιδεινώνονται. Βε­βαίως θα πρέπει να αποκλείεται ως αιτία του shock κάποιο από τα αναισθητικά φάρμακα.

Αναφυλακτικό shock έχει αναφερθεί και μετά από βαριούχο υποκλυσμό ή ορθική μανομέτρηση[5]. και οφείλοντο στο ότι τα άκρα των σωλήνων, που χρησιμοποιήθηκαν ήσαν από ελαστικό και στη μανομέτρηση χρησι­μοποιήθηκε ελαστικό μπαλόνι.

Ανοσολογικοί μηχανισμοί

Η αναφυλαξία προς το φυσικό ελαστικό επιτελείται με τη μεσολάβηση IgE ανοσοσφαιρινών. Η διάρκεια της επανειλημμένης έκθεσης στο ελαστικό πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων της αλλεργικής αντίδρασης κυμαίνε­ται από 5 έως 15 χρόνια [6]. Η αλλεργική αντίδραση προκαλείται από αλλεργιογόνες πρωτεΐνες του ελαστι­κού, με τη μεσολάβηση IgE ανοσοσφαιρινών ή σε ορι­σμένα άτομα και με τη μεσολάβηση IgG4 ανοσοσφαιρι­νών, μετά την ευαισθητοποίηση των μαστοκυτταρων και των βασεοφίλων. Με τον όρο φυσικό ελαστικό (natural rubber latex) εννοούμε το γαλακτούχο οπό του τροπικού καουτσουκόδενδρου Hevea brasiliensis. Με τον όρο latex εννοού­με το φυσικό ελαστικό.

Το φυσικό ελαστικό αποτελείται από ελαστικά σωματίδια, που περιέχουν πρωτεΐνη, λιπί­δια, αμινοξέα, νουκλεοτίδια, συνπαράγοντες και c-1, 4-πολυισοπρένιο [7]. Μετά την προσθήκη ενός συντηρητικού (συνήθως αμ­μωνίας) και συμπύκνωση, όπου η περιεκτικότητα σε ελαστικό φτάνει το 60%, το υγρό ελαστικό αποθηκεύε­ται σε δοχεία ή βαρέλια και μεταφέρεται στα εργοστά­σια. Εκεί, μετά από βουλκανισμό, δηλαδή συνένωση με θείο υπό την επίδραση θερμότητας παράγεται το τελικό ελαστικό προϊόν που περιέχει 93-95% πολυισοπρένιο και μέχρι 3% πρωτεΐνη. Έχουν εντοπιστεί αλλεργιογό­νες πρωτεΐνες στο φυσικό γαλακτικό οπό του ελαστι πού, το αμμωνιούχο ελαστικό και στα εκχυλίσματα χει­ρουργικών χειροκτίων.

Μέχρι σήμερα έχει απομονωθεί το 58-KD μόριο της πρωτεΐνης του ελαστικού, που ονομάζεται παράγοντας επιμήκυνσης του ελαστικού (rubber elongation factor), ο οποίος υπάρχει σε ομοιοτετραμερή σχηματισμό (hom-otetrameric configuration). Σε πειράματα που έγιναν φάνηκε ότι ο παράγοντας επιμήκυνσης του ελαστικού συνδέεται ανταγωνιστικά με τα αντι-latex IgE αντισώ­ματα του ορού ασθενών με υπερευαισθησία στο ελαστι­κό. Βάσει αυτών των πληροφοριών βγήκε το συμπέρα­σμα ότι ένα 14.6-KD μονομερές (Hev β 1) είναι ένα μείζον αλλεργιογόνο του ελαστικού [10, 11].

Διάγνωση

Η διάγνωση της αλλεργίας στο ελαστικό τίθεται με τη λήψη του ιστορικού, τη διενέργεια δερματικών δοκιμα­σιών, δοκιμασιών πρόκλησης συμπτωμάτων με επαφή του ασθενούς ή εισπνοή ελαστικού και δοκιμασίες in vitro. Παρά το γεγονός ότι τα αλλεργιογόνα του δένδρου Hevea brasiliensis δεν έχουν ακόμη πλήρως χαρακτηρι­στεί, οι δερματικές δοκιμασίες με ελαστικό και εκχυλί­σματα προϊόντων ελαστικού, θεωρούνται πολύ ειδικές, δεδομένου ότι άτομα, που δεν είναι αλλεργικά στο ελα­στικό έχουν αρνητικές δερμοαντιδράσεις.

Οι ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες θεωρούνται η μέθοδος εκλογής για να επιβεβαιωθεί ή αποκλειστεί η αλλεργία στο φυσικό ελαστικό [22]. Τα τυποποιημένα εκχυλίσματα παρέχουν ευαισθησία 93% και ειδικότητα 100% [23-25 ] και θεωρούνται ασφαλή, αν και έχουν αναφερθεί μεμονωμένες περιπτώσεις πρόκλησης αναφυλαξίας [26 ]. Δεν συνιστώνται οι ενδοδερμικές δοκιμασίες. 

H αλλεργία στο φυσικό ελαστικό (latex) μπορεί να διαγνωστεί με δοκιμασία πρόκλησης συμπτωμάτων με την εισπνοή διαλύματος 0.0005% latex solution (Stallergen) που παρασκευάζεται από  εκχύλισμα  latex λίγο πριν από την εξέταση του ασθενούς. Πριν από τη δοκιμασία  καθαρίζεται η μύτη με ρινοπλύσεις, οι οποίες επαναλαμβάνονται 30 λεπτά, 3 και 24 ώρες μετά τη δοκιμασία πρόκλησης.[ 27].

Οι δοκιμασίες πρό­κλησης γίνονται στους ασθενείς με δερματίτι­δα εξ επαφής, που τους επιτρέπουν να φορέ­σουν ελαστικά χειρόκτια (για 15 λεπτά) ή να εισπνεύσουν σκόνη απ' αυτά. Συνιστάται μεγίστη προσοχή κατά την εκτέλεση των πα­ραπάνω δοκιμασιών, για να μην προκληθούν συστηματι­κές αντιδράσεις [6].

Σ' αυτό το σημείο αναφέρεται ότι η εισπνοή σκόνης αμύλου αραβοσίτου που χρησιμοποιεί­ται ως ολισθητικό των χειρουργικών χειροκτιων, όταν εισπνευστεί μπορεί να προκαλέσει αναφυλακτικά ή αλ­λεργικά συμπτώματα στα ευαισθητοποιημένα στο ελα­στικό άτομα. Η ίδια σκόνη δεν προκαλεί συμπτώματα, αν χρησιμοποιηθεί με χειρόκτια που δεν περιέχουν ελα­στικό [8].

Η σκόνη του αμύλου αραβοσίτου σπανίως μπο­ρεί να προκαλέσει και αυτή αλλεργία. Στις δοκιμασίες in vitro περιλαμβάνεται η RAST και η εξέλιξη αυτής, η CAP (Latex, K82, Pharmacia Diagnostics). H ανίχνευ­ση IgE αντισωμάτων προς το ελαστικό με τη RAST είναι λιγότερο ευαίσθητη σε σχέση με τις δερματικές δοκιμασίες, δεδομένου ότι ανιχνεύει αυτά τα αντισώμα­τα μόνον στο 50-70% των ασθενών με θετική δερμοαντίδραση στο ελαστικό.

Πρόληψη

Δυστυχώς από την παιδική ηλικία ο άνθρωπος εκτίθε­ται σε προϊόντα ελαστικού. Άσχετα από αυτό, επειδή η ύπαρξη ατοπίας σ' ένα άτομο το προδιαθέτει στην ανά­πτυξη αλλεργίας στο ελαστικό, θα πρέπει όσοι έχουν ιστορικό κάποιας αλλεργίας ν' αποφεύγουν τη χρήση προϊόντων ελαστικού, κατά το δυνατόν. Όσοι γνωρίζουν την ευαισθησία τους προς το ελαστικό θα πρέπει να αποφεύγουν την έκθεση τους σ' αυτό. Όσοι ασχολού­νται με επαγγέλματα υγείας και είναι αλλεργικοί στο ελαστικό, μπορούν να χρησιμοποιούν γάντια από μη ελαστικό (κυκλοφορούν στο εμπόριο ποικίλα υποκατά­στατα). Παρά τούτο, τα συνθετικά γάντια δεν επιτρέ­πουν τη σωστή λειτουργία της αφής στους χειρουργούς, όσο τα ελαστικά.

Οι ασθενείς με ιστορικό αλλεργίας στο ελαστικό ή σε οποιαδήποτε από τις τροφές που αναφέρθηκαν πιο πάνω, ότι έχουν διασταυρούμενη αλλεργιογονικότητα με το ελαστικό, οι ασθενείς με ιστορικό σοβαρής αλλεργικής αντίδρασης, πριν ή κατά τη διάρκεια μιας χειρουργικής επέμβασης, ιατρικής ή οδοντιατρικής πράξης, οι ασθε­νείς με δισχιδή ράχη και όλοι όσοι έχουν υποστεί πολ λαπλές χειρουργικές επεμβάσεις στο παρελθόν, μπορεί να κινδυνεύσουν να πάθουν αναφυλακτικο shock, κατά τη διάρκεια μιας νέας χειρουργικής επέμβασης ή μιας Καισαρικής τομής, ή ενός κανονικού τοκετού ή μετά από μια δακτυλική εξέταση με χειρουργικό ελαστικό γάντι. Οι επαγγελματίες υγείας θα πρέπει να προσεγγί­ζουν αυτούς τους ασθενείς με γάντια και ιατρικά υλικά ή εφόδια, που δεν περιέχουν ελαστικό.

Αν και έχει υποστηριχτεί η άποψη ότι τα ύποπτα άτομα για αλλεργία στο ελαστικό θα πρέπει προεγχειρητικά να υφίστανται τις δερματικές δοκιμασίες, εν τού­τοις δεν μπορεί πρακτικά τούτο να εφαρμοστεί, ως ερ­γασία ρουτίνας, σε κάθε χειρουργικό ασθενή.

Έχει επιδειχτεί ότι, αν κατά την κατασκευή τους τα γάντια υποστούν παρατεταμένη πλύση, περιορίζεται το πρωτεϊνικό περιεχόμενο και η αλλεργιογονικότητά τους. Αλλά τούτο δεν είναι επαρκές για να εξαλειφθεί η πιθα­νότητα μιας αλλεργικής αντίδρασης[9].

Από τις έρευνες που έχουν γίνει με τους ουρολογικούς καθετήρες από ελαστικό δείχτηκε ότι η επεξεργασία και η έκπλυσή τους περιορίζει πολύ το περιεχόμενο τους σε αλλεργιογόνα ελαστικού. Δεν είναι όμως δυνατόν να καθοριστεί αν οι ασθενείς με αλλεργία στο ελαστικό μπορούν να χρησιμοποιήσουν τους ελαστικούς καθετή­ρες. Σ' αυτές τις περιπτώσεις συνιστάται να χρησιμο­ποιούνται καθετήρες από άλλο υλικό [21].

Αναφέρεται ότι υπάρχει μια θετική σχέση μεταξύ της αλλεργίας στο φυσικό ελαστικό και των θετικών δερ-μοαντιδράσεων προς καθοριστές αντιγονικότητας της πενικιλλίνης, χωρίς να είναι γνωστή, προς το παρόν, η αιτία αυτής της συσχέτισης [12].

Βιβλιογραφία 

1. Yassin Μ. S. et al: Evaluation of latex allergy in patients with meningomyelocele (Abstract). J. Allergy Clin. Immunol. 89: 224: 1992.

2. Pecquet C.: IgE-mediated allergy to latex in 80 patients. Presented at the XVth European Congress of Allergology and Clinical Immonology, Paris, 12 May 1992.

3. Fisher Α. Α.: Contact dermatitis. 3rd ed. Philadelphia: Lea and Febiger, 1986.

4. Leynadier F. et al: Choc anaphylactique preoperatoire au latex des gants chirurgicaux. Presse Medicale 17: 390-1: 1988.

5. Awnby Dr. et al: Anaphylaxis associated with latex allergy during barium enema examinations. Am. J. Radiol. 156: 903-8: 1991.

6. Wrangsjo K. et al: IgE mediated allergy to nature rubber in 30 patients with contact urticaria. Contact Dermatitis. 19: 264-71: 1988.

7. D' Aurac J. et al (eds): Physiology of rubber tree latex. Boca Raton, FL: CRC Press, 1989.

8. Levy D. A. et al: Allergy to latex. Allergy 47: 579-587: 1992.

9. Leynadier F. et al: Allergie raginale au latex d' un preservatif masculin. Rev. Fr. Allergol. 29: 99: 1989.

10. Warpinski J. R. et al: Allergic reaction to latex: a risk factor for unsuspected anaphylaxis. Allergy Proc. 12: 95-102: 1991.

11. Czuppon A. B. et al: The rubber elongation factor of rubber trees (Hevea brasiliensis) is the major allergen in latex. J. Allergy Clin. Immunol. 92: 690-7: 1993.

12. Terrados S. et al: Association between allergy to latex and positive skin test response to major and minor penicillin determinants. Abstract. XVI European Congress of Allergology and Clinical Immunology. Madrid, Spain, 25-30 June. Allergy (Supplement), 50 (26): 40: 1995.

13. Wrangsjo K. et al: IgE-mediated allergy to natural rubber in 30 patients with contact urticaria. Contact Dermatitis 19: 264-71: 1988.

14. Feczko P. et al: Fatal hypersensitivity during a barium enema. Am. J. Roentgenol 153: 275-6: 1989.

15. Ownby D. et al: Anaphylaxis associated with latex allergy during barium enema examinations. Am. J. Roentgenol 156: 903-7: 1991.

16. Yassin M. et al: Latex allergy in hospital employees. Ann. Allergy 72: 245-9:1994.
17. Latex allergy - an emerging healthcare problem. American College of Allergy, Asthma and Immunology position statement. Annals of Allergy, Asthma and Immunology 75: 19-21: 1995.
18. Karathanasis P.: Indirect latex contact causes urticaria/anaphylaxis. Ann¬als of Allergy 71: 526: 528: 1993.
19. Lundberg M. et al: Latex allergens in glove-powdering slurries. Allergy 50: 378-380: 1995.
20. Kelly K. et al: Anaphylactic reactions during general anesthesia among pediatric patients - United States. January 1990 - January 1991. MMWR 40: 437-43: 1991.
21. Sussman G. L. et al: IgE-dependant reactions to urologic catheter extr¬acts by skin testing in latex-allergic patients. Annals of Allergy, Asthma and Immunology 75: 133-137: 1995.

22. Rose RF, Lyons P, Horne H, Mark Wilkinson S. A review of the materials and allergens in protective gloves. Contact Dermatitis. 2009 Sep;61(3):129-37.

23. Turjanmaa K, Palosuo T, Alenius H, Leynadier F, Autegarden JE,

Andre C, Sicard H, Hrabina M, Tran TX. Latex allergy diagnosis:in vivo and in vitro standardization of a natural rubber latex
extract. Allergy. 1997 Jan;52(1):41-50.-2.
24. Lombardero M, Barber D, Rico P, Wikborg T, Sastre J. Characterization of latex extract for clinical use. In vitro
measurements. J Allergy Clin Immunol. 2000;105:261
25. AAACI Position Statement: The use of Standardized Allergen Extracts. From the Committee on Allergen Standardization.
1997. http://www.aaaai.org
26. Nicolaou N, Johnston GA. Anaphylaxis following prick testing with natural rubber latex. Contact Dermatitis.
2002;47(4):251-2.
27.Stankiewicz J, Ruta U, Górski P. Latex allergy. Int J Occup Med Environ Health. 1995;8(2):139-48.