Αναφυλαξία σε ασθενείς που βρίσκονται σε θεραπεία με Β- αναστολείς

Χειμώνα Θεογνωσία [Δρ]

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Επιμελήτρια Α΄, ΩΡΛ Κλινικής Γ. Ν. Χανίων, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Ηρακλείου Κρήτης

Θέος Ευάγγελος

Ωτορινολαρυγγολόγος, Βόλος

Ελευθεριάδη Άννα

Ωτορινολαρυγγολόγος, Γεν.Νοσοκομείο Ρεθύμνου, Κρήτης

Χατζόγλου Αριστείδης

Ωτορινολαρυγγολόγος, Κοζάνη

Η αναφυλαξία οποιασδήποτε αιτιολογίας, αν εκδηλωθεί σ' ένα άτομο που θεραπεύεται με κά­ποιον β-αναστολέα, είναι ασυνήθιστα σοβαρή και τίθεται δύσκολα υπό έλεγχο.

Μερικά από τα κλινικά χαρα­κτηριστικά της είναι η βραδυκαρ­δία με έντονη υπόταση, ο σοβα­ρός παρατεταμένος βρογχόσπασμος και το καθολικό αγγειοοίδημα. Αυτός, λοιπόν, ο ιδιαίτερος τύπος αναφυλακτικής αντίδρασης είναι συνήθως ανθεκτικός στη θεραπεία με αδρεναλίνη[8].

Αντιμετώπιση

Λόγω της μεγάλης σοβαρότητας και της ταχείας ει­σβολής της αναφυλαξίας που σχετίζεται με τη χορήγηση β-αναστολέων, η θεραπεία θα πρέπει να είναι άμεση και επιθετική, δηλαδή θα πρέπει να χορηγηθεί αδρεναλίνη,

μεγάλες ποσότητες υγρών ενδοφλεβίως,

ατροπίνη,

ντοπαμίνη ή ένας β-αγωνιστής,

να εφαρμοστεί στον ασθενή στολή αντισόκ και

να χορηγηθεί ενδοφλεβίως γλυκαγό­νη [1] (βλέπε θεραπεία αναφυλακτικού shock).

Η αδρεναλίνη παραμένει το φάρμακο εκλογής και γι' αυτόν τον τύπο αναφυλακτικού shock. Η χορήγηση με­γάλων ποσοτήτων υγρών ενδοφλεβίως επιβάλλεται, προ­κειμένου να αντιμετωπιστεί το καθολικό αγγειοοίδημα.

Για την επίμονη και παρατεταμένη υπόταση τοποθε­τείται ο ασθενής στην αντισόκ στολή και χορηγείται γλυκαγόνη[2], σε δόση 1 mg/L DSW, 5-15 μg/min ενδο­φλεβίως, μέσα σε δύο λεπτά. Η δόση αυτή μπορεί να επαναληφθεί μία φορά. Η γλυκαγόνη (Glucagon USP) φέρεται σε φύσιγγες του 1 ml, που περιέχουν 1 mg ξηρής κρυσταλλικής σκόνης υδροχλωρικής γλυκαγόνης, ανάμεικτης με 49 mg και 140 mg λακτόζης, αντιστοί­χως. Το διαλυτικό που τη συνοδεύει περιέχει φαινόλη.

Αναφέρεται ότι μερικές φορές η αδρεναλίνη ή οι βήτα-αδρενεργικοί αγωνιστές μπορεί να μη δράσουν θετικά και να μην αντιστρα­φεί η υπόταση, σε ασθενείς που παίρνουν β-αναστολείς[4].

Η αδρεναλίνη  μπορεί να προκαλέσει μόνον ένα καθαρό άλφα αδρενεργικό αποτέλεσμα, που χαρακτηρίζεται από παράδοξη βραδυκαρδία. Σ' αυτή την περίπτωση θα ήταν προτιμότερη η χορήγηση ενός καθαρού βήτα αγωνιστή, όπως η ισοπροτερενόλη [8].

Η γλυκαγόνη (glucagon) είναι μια πολυπεπτιδική ορμόνη με ισχυρή ινότροπο και χρονότροπο δράση[5, 6], της οποίας τα αδρενεργικά αποτε­λέσματα υφίστανται ασήμαντο ανταγωνισμό από τους ανταγωνιστές των βήτα-αδρενεργικών υποδοχέων[7, 8].  Η γλυκαγόνη δρα αυξάνοντας το κυκλικό AMP με ξεχωρι­στό μηχανισμό από αυτόν της διέγερσης των β-υποδοχέων [8].

Η γλυκαγόνη λοιπόν, μπορεί να αυξήσει την αρτηρια­κή πίεση και τον καρδιακό ρυθμό σε ασθενείς με αναφυλακτικό shock. Οι ενδοφλέβιες εγχύσεις γλυκαγόνης δίδονται προτού χορηγηθεί νατριοσουκκινική μεθυλοπρεδνιζολόνη και υδροχλωρική διφαινυδραμίνη και μετά την αποτυχία ανύψωσης της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού ρυθμού με την ενδοφλέβια έγχυση υγρών και τη χορήγηση αδρεναλίνης.

Η ενδοφλέβια έγχυση γλυκαγόνης μπορεί να αυξήσει την αρτηριακή πίεση, χωρίς να αυξήσει τον καρδιακό ρυθμό.

Οι συνηθέστερες παρενέργειες της γλυκαγόνης είναι η ναυτία και ο έμετος.

Η χορήγηση υψηλών δόσεων ντοπαμίνης ή ενός β-αγωνιστή μπορεί να είναι απαραίτητη για τη θεραπεία του β-αποκλεισμού, ενώ η ατροπίνη μπορεί να φανεί χρήσιμη στην αντιμετώπιση του επίμονου βρογχόσπασμου[3] και των βραδυαρρυθμιών[8].

Η δηλητηρίαση με κάποιον β αναστολέα ή κάποιον αναστολέα διαύλου ασβεστίου γενικά εκδηλώνεται με βραδυκαρδία και υπόταση. Ο Aggarwal N, και οι συνεργάτες περιέργραψαν την περίπτωση μιας γυναίκας 69 ετών, η οποία αποπειράθηκε να αυτοκτονήσει , παίρνοντας υπερβολική δόση ένός β-αναστολέα και και ενός αναστολέα διαύλου ασβεστίου. Η αρτηριακή της πίεση έφτασε 69/35 mm Hg και ο0 καρδιακός της ρυθμός έφτασε 40 σφύξεις το λεπτό. Της χορηγήθηκε χλωριούχο ασβέστιο, γλυκαγόνη, έγχύθηκε δεξτρόζη-ινσουλίνη και τρά αγγειοσυσπαστικά, χωρίς να αποκατασταθεί η υπόταση.

Υπέστη δύο καρδιακές ανακοπές και χρεάστηκε ενδοφλέβιος βηματοδότης. Αφού τα παραπάνω εφαρμοσθέντα απέτυχαν, της χορηγήθηκε κυανούν του μεθυλενίου με ενδοφέβια έγχυση, προκειμένου να αναχαιτιστεί το ανθεκτικό αγγειοδιασταλτικό σοκ , το οποο βελτίωσε δραματικά τηυν αρτηριακή της πίεση. Ο ασθενής διέκοψε επιτυχώς όλα τα αγγειοσυσπαστικά και τη μηχανική υποστήριξη της αναπνοής του χωρίς να υποστεί βλάβη σε οποιοδήποτε όργανο.

Πρόληψη

Λόγω της σοβαρότητας των αναφυλακτικών αντιδρά­σεων που σχετίζονται με τη χρησιμοποίηση των β-αναστολέων, τα φάρμακα αυτά θα πρέπει να αποφεύγονται σε ασθενείς που έχουν ιστορικό καθ' υποτροπήν αναφυ­λαξίας, καθώς και σε ασθενείς που πρόκειται να κάνουν δερματικές δοκιμασίες για ανίχνευση αλλεργίας και ανοσοθεραπεία, καθώς και σε άτομα, που έχουν ευαισθησία προς τα υμενόπτερα. Σ' αυτούς τους ασθενείς συνιστά­ται η ανίχνευση της πιθανής αλλεργίας τους με δοκιμα­σίες in vitro, όπως η RAST, CAP κλπ.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:

1.    Bochner Β. S., Lichtenstein L. Μ.: Anaphylaxis. The Ν. England J. of Med. 324(25): 1785-1790: 1991.

2.       Zaloga G. P. et al: Glucagon reversal of hypotension in a case of anaph­ylactoid shock. Ann. Intern. Med. 105: 65-6: 1986.

3.       Stafford C: Life-threatening allergic reactions. Postgraduate Medicine 86: 235-245: 1989.

4.       Weinstein R. S.: Recognition and management of poisoning with beta-adrenergic blocking agents. Ann. Emerg. Med. 13: 1123-31: 1984.

5.       Hall-Boyer K., Zaloga G. P., Chernow B.: Glucagon: hormone or thera­peutic agent? Crit. Care Med. 12: 584-9: 1984.

6.       Farah A. E.: Glucagon and the circulation. Pharmacol. Rev. 35: 181-217: 1983.

7.       Illingworth R. N.: Glucagon for beta-blocker poisoning. Practitioner 223: 683-5: 1979.

8.       Zull D. N.: Anaphylaxis In Emergency Medicine ed. by Hamilton G. C. et al, W. B. Saunders Co. Philadelphia, p. 309, 1991.

9.      Aggarwal N, Kupfer Y, Seneviratne C, Tessler S. Methylene blue reverses recalcitrant shock in β-blocker and calcium channel blocker overdose. BMJ Case Rep. 2013 Jan 18;2013. pii: bcr2012007402.