. Allergopedia

Αναφυλαξία σε ακτινοδιαγνωστικούς παράγοντες©

Γκέλη Αικατερίνη
Ιατρός, Ακτινοδιαγνώστρια, Άσσος, Κόρινθος, τηλ 6944644820
Μουσούρος Νίκος
Ωτορινολαρυγγολόγος, Άργος, Γεν. Γραμματέας της Ελληνικής Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογικής Αλλεργίας, Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών
Σούλης Ιωάννης
Ωτορινολαρυγγολόγος, Ζάκυνθος
Χάρδας Νικόλαος
Ωτορινολαρυγγολόγος, Πύργος, Ηλείας
Μπατζακάκης Δημήτριος
Ωτορινολαρυγγολόγος, Kαρπενήσι Ευρυτανίας

Μια σειρά  από διαγνωστικούς παράγοντες, όταν χορηγούνται σε ορισμένα άτομα μπορεί να προ­καλέσουν αναφυλαξία, που μπορεί να εκδηλωθεί με ήπια έως σοβαρά συμπτώματα και σπανίως να οδη­γήσει και στο θάνατο.Από τους διάφορους διαγνωστικούς παράγοντες έχουν αναφερθεί, ότι μπορεί να προκαλέσουν θανατηφόρο αλ­λεργικό shock η βρωμοσουλφοφθαλεΐνη, η ντεχολίνη, η φλουορεσκεΐνη και οι ιωδιούχες σκιαγραφικές ουσίες. 

 

Αναφυλαξία στις ιωδιούχες σκιαγραφικές ουσίες

Οι αντιδράσεις μετά από χορήγηση ιωδιούχων σκια­γραφικών ουσιών είναι συνηθέστερες στους ενήλικες, σε σύγκριση με τα παιδιά. Υπάρχει γενικά αποδεκτή συμ­φωνία, ότι στην παθογένεση των αναφυλακτικών αντι­δράσεων, μετά από ένεση ιωδιούχων σκιαγραφικών ου­σιών, δεν μεσολαβούν IgE αντισώματα. Παρά τούτο δεν έχει διατυπωθεί ακόμη μια ικανοποιητική παθοφυσιολογική ταξινόμηση αυτών των αντιδράσεων [28].

Οι παλαιότερες σκιαγραφικές ουσίες, όπως τα διατριζοϊκά (diatrizoate), π.χ. Hypaque, Renografin και η ιωθαλαμάτη (iothalamate) είναι τριιωδιούχα βενζοϊκά άλατα με άτομα ιωδίου στην  1, 3 και 5 θέση [29]. Η τονι­κότητα αυτών των παρα­γόντων είναι πέντε φορές μεγαλύτερη από αυτήν του πλάσματος.

 

Νεώτεροι υποωσμωτικοί παράγοντες ή χαμηλής ωσμωτικότητας είναι η μετριζαμίδη (Arnipaque), ιωχεξόλη (Omnipaque), ιωπαμιδόλη (Isovue, Niopam), ιωβερσόλη (Optiray) και ιωξαγκλάτη (Hexabrix). Η τελευταία είναι ιονικό διμερές (ionic dimer), ενώ τα υπόλοιπα είναι μη ιονικά μονομερή [29].

Το ιδεώδες βιολογικά σκιαγραφικό θα ήταν μια ουσία υψηλής ακτινολογικής σκιερότητας, εντελώς απαλλαγμέ­νη από φαρμακοδυναμική δραστηριότητα, της οποίας οι δυνατές χρήσεις θα κα­θορίζονταν από τη φαρμακοκινητική συμπε­ριφοράς της στον οργανι­σμό.

Τα σύγχρονα σκια­γραφικά θεωρούνται μετα­ξύ των καλυτέρων ανεκτών ουσιών για ιατρική χρήση. Παρά τούτο απέχουν ακόμη από το να είναι εντελώς ανενεργή στους ζώντες οργανισμούς.

 

Επιδημιολογία

Η ενδοφλέβια έγχυση σκιαγραφικών ουσιών, από ακτι­νολόγους σε ασθενείς, μπορεί να συνοδεύεται από ποικί­λες παρενέργειες. Οι σοβαρές παρενέργειες των σκια­γραφικών ουσιών μπορεί να οδηγήσουν σε σημαντική νοσηρότητα ή και θάνατο του ασθενούς. Παρά τούτο, οι συμβατικές ιονικές σκιαγραφικές ουσίες συνήθως είναι ανεκτές από τους ασθενείς.

Από το 1975, σε μια μελέτη επί 5.546 ασθενών, που έλαβαν σκιαγραφικές ουσίες, οι 38 (1:146) χρειάστηκε να μεταφερθούν σε νοσοκομείο για την αντιμετώπιση σοβαρών αντιόράσεων [1]. Σε δύο άλλες σειρές, το 1980 και 1982, ο ένας στους 3.000 και ο ένας στους 4.500 ασθενείς που δέχτηκαν σκιαγραφικές ουσίες, αντιστοί­χως, ανέπτυξαν απειλητική αντίδραση για τη ζωή ή σοβαρές αντιδράσεις [2, 3]. Υπολογίζεται ότι μόνον στις ΗΠΑ χορηγούνται ετησίως σκιαγραφικές ουσίες σε 8.000.000 άτομα.

 

Το 1990 σε μια ιαπωνική μελέτη επί 337.646 ατό­μων, η συνολική συχνότητα πρόκλησης αντιδράσεων ανήλθε στο 12,7%, στα άτομα που τους χορηγήθηκαν υπερωσμωτικά σκιαγραφικά, ενώ στα άτομα που τους χορηγήθηκαν υποωσμωτικά σκιαγραφικά προκλήθηκαν αντιδράσεις στο 3,1%. Σοβαρές αντιδράσεις προκλήθη­καν στο 0,22% αυτών, που έλαβαν υπερωσμωτικά και στο 0,04%, όσων έλαβαν υποωσμωτικά σκιαγραφικά (iopamidol, iohexol).

 

Από τα 9.368 παιδιά και βρέφη που περιελήφθηκαν στη μελέτη, ηλικίας κάτω των 10 ετών, τα 2.973 παιδιά πήραν υπερωσμωτικά και 6.395 πήραν υποωσμωτικά σκιαγραφικά. Από τα παιδιά της πρώτης ομάδας, σοβα­ρές αντιδράσεις παρουσίασαν μόνο τα 2 (0,067%), ενώ από τα παιδιά της δεύτερης ομάδας μόνο 4 (0,063%). Αυτή η μελέτη δείχνει ότι τα υποωσμωτικά σκιαγραφι­κά δεν ήταν απόλυτα ασφαλή στα παιδιά.

Στους ασθενείς όλων των ηλικιών παρατηρήθηκε αύ­ξηση της συχνότητας των αντιδράσεων στα αλλεργι­κά άτομα και ιδίως σε όσους έπασχαν από άσθμα. Οι τελευταίοι παρουσίασαν 6-8 φορές μεγαλύτερη συχνότητα παρενέργεια. Γι' αυτό οι ασθματικοί, αν χρεια­στεί να πάρουν σκιαγραφική ουσία, πρέπει να τους χο­ρηγείται κάποια μη ιονική υποωσμωτική ουσία[4].

 

Αν και η συνηθέστερη αιτία φαρμακευτικής αλλεργίας είναι η χορήγηση κάποιας πενικιλλίνης[5], εν τούτοις οι  ιωδιούχες σκια­γραφικές ουσίες είναι υπεύθυνες για το μεγαλύτερο αριθμό παρενεργειών, μετά από αποκλειστικά ενδαγγειακή έγ­χυση ενός χημικού παράγοντα [6]. Οι παρενέργειες μετά την ενδαγγειακή χορήγηση ιωδιούχων σκιαγραφικών ουσιών είναι συνηθισμένες και τα προφυλακτικά μέτρα που λαμβάνονται, όπως η χρήση στεροειδών και τα χαμηλής ωμωτικότητας σκιαγραφικά μέσα  είναι πολύ αποτελεσματικά και ελαττώνουν τη συχνότητα των παρενεργειών. 

 

Ο ίδιος τύπος χαμηλής ωσμωτικότητας  σκιαγραφικού χορηγείται επίσης για την απεικόνιση του χοληδόχου δένδρου και του παγκρεατικού πόρου τη στιγμή της ενδοσκοπικής ανάδρομης χολαγγειοπαγκρεατογραφίας (ERCP). Κατά τη διάρκεια της ERCP, κατά κανόνα, προκαλείται συστηματική απορρόφησή της σκιαγραφικής ουσίας. Παρά τούτο, αν και η συχνότητα των παρενεργειών φαίνται να είναι πολύ χαμηλή, εν τούτοις η ακριβής τους συχνότητα παραμένει άγνωστη λόγω της αναδρομικής φύσης όλων των επιστημονικών αναφορών, που έχουν γίνει γιαυτό.

 

Αν και δεν υπάρχουν είσημες συστάσεις , η εφαρμογή προφύλαξης γίνεται ως εργασία ρουτίνας πριν από κάθε ERCP σε ασθενείς με ιστορικό προηγηθείσης αντίδρασης μετά από ενδαγγειακή χορήγηση σκιαγραφικού, που υποτίθετι ότι βρίσκεται σε μεγαλύτερο κίνδυνο (π.χ. οι αλλεργικοί  στα θαλασινά μαλάκια). Πρόσφατα ανακοινώθηκε η πρώτη εκτεταμένη  προοπτική μελέτη, στην οποία αναφέρεται η χαμηλή συχνότητα των παρενεργειών προς τα υψηλής ωσμωτικότητας ιωδιούχα σκιαγραφικά μέσα, που χορηγούνται τη στιγμή της ERCP σε ασθενείς, που δεν τους χορηγήθηκε προφυλακτική προνάρκωση, ακόμη και σε άτομα που θεωρούνταν υψηλοτάτου κινδύνου (προηγηθείσα σοβαρή αντίδραση στα ενδαγγειακά σκιαγραφικά μέσα). Βάσει αυτών των δεδομένων η χρήσιμοποίηση προφυλακτικών φαρμάκων πριν από μια ERCP φαίνεται να είναι μη απαραίτητη [33].

 

Βάσει λοιπόν των στατιστικών και επιδημιολογικών δεδομένων που έχουν ανακοινωθεί μέχρι σήμερα είναι βέβαιο, αν και άσυνίθιστο ότι,  ο κάθε ακτινολόγος θα συναντήσει κάποιον άρρωστο με κάποια σοβαρή παρενέργεια, μετά από ενδαγγειακή χορήγηση σκια­γραφικής ουσίας. Γι' αυτό το λόγο οι ακτινολόγοι πρέ­πει να είναι πανέτοιμοι να αντιμετωπίσουν κάποιο αναφυλακτικό shock, οποιαδήποτε στιγμή της επαγγελματι­κής ζωής τους, όταν χορηγούν ενδαγγειακά κάποια σκιαγραφική ουσία.

 

Ο ακτινολόγος είναι ο πρώτος γιατρός που θα αξιο­λογήσει τη γενική κατάσταση του ασθενούς, που έχει εμφανίσει μια συστηματική αντίδραση και οι αποφάσεις που θα λάβει έγκαιρα θα παίξουν σημαντικό ρόλο για την εξέλιξη της υγείας του ασθενούς.

 

Επιλογή σκιαγραφικών ουσιών

Η χρησιμοποίηση σκιαγραφικών ουσιών με χαμηλή συγκέντρωση της διαλυόμενης σκιαγραφικής ουσίας, ανά μονάδα του διαλυτού της (lower osmolality radiocontr­ast media), μπορεί να ελαττώσει τον αριθμό των ασθε­νών, που μπορεί να παρουσιάσουν νεφροτοξικές, ισχαι­μικές ή άμεσες γενικευμένες αντιδράσεις (ΑΓΑ). O όγκος ενός ισο-ωσμωτικού σκιαγραφικού δεν επηρεάζει τη συχνότητα της νεφροπάθειας μετά από χορήγηση σκιαγραφικού σε ασθενείς με χρονία νεφροπάθεια[32].   Βεβαίως, οι σκιαγραφικές ουσίες αυτού του τύπου είναι κατά 8-10 φορές ακριβότερες από τις συνηθισμένες.

 

Οι άμεσες γενικευμένες αντιδράσεις μετά από έγχυση σκιαγραφικών ουσιών είναι αναφυλακτικού τύπου ή αναφυλακτοειδείς και μιμούνται τις αντιδράσεις που εκδηλώνονται μετά από μεσολάβηση IgE ανοσοφαιρινών. Χαρακτηρίζονται βασικά από κνίδωση, αγγειοοίδημα, ποικίλου βαθμού υπόταση και είναι δυνητικώς θα­νατηφόρες. Αλλες μορφές αντίδρασης μπορεί να είναι αντιδράσεις αγγειοκινητικού τύπου, που μπορεί να απει­λήσουν τη ζωή του ασθενούς και να οδηγήσουν στο μοιραίο.

 

Φυσικοχημικές ιδιότητες των σκιαγραφικών ουσιών

Η βασική χημική δομή των συμβατικών σκιαγραφι­κών ουσιών υψηλής ωσμωτικότητας (high osmolality radiocontrast media) συνίσταται από τριιωδιούχο βενζοϊκόν οξύ. Το ανιόν είναι ένα διατριζοϊκό (cliatrizoate), ενώ το κατιόν είναι νάτριο, μεγλουμίνη (μεθυλγλυκαμίνη) ή και τα δυο, όπως π.χ. στο ιδιοσκεύασμα Renogr-aphin 76 και Hypaque 76 (Winthrope Breon). To ιώδιο που περιέχεται στις σκιαγραφικές ουσίες υψηλής ωσμω-τικότητας κυμαίνεται από 111- 480 mg/mL. Για την ένωση διατριζοϊκού νατρίου 10%/μεγλουμίνης 66%, η συγκέντρωση ιωδίου ανέρχεται στα 370 mg/mL και η ωσμωτικοτητα (osmolality) είναι περίπου 2.000 mosm/ kg H20 στους 37 °C [8].

 

Οι νεώτερες σκιαγραφικές ουσίες έχουν περιορισμένη ωσμωτικοτητα (η συγκέντρωση της ουσίας, που έχει διαλυθεί σ' ένα διάλυμα, ανά μονάδα διαλυτικού μέσου). Αυτό έχει ως συνέπεια λιγότερα αιμοδυναμικά αποτελέ­σματα κατά τη διάρκεια των ενδοφλεβίων εκχύσεων. Έτσι, για παράδειγμα, η ιωταμιδόλη περιέχει 370 mg ιωδίου ανά ml, αλλά διαθέτει ωσμωτικοτητα περίπου 800 mosm/kg [8].

 

Ο όρος σκιαγραφικές ουσίες χαμηλής ωσμωτικότητας θα μπορούσε να αντικατασταθεί με τον όρο χαμηλότε­ρης ωσμωτικότητας, διότι θεωρούνται και αυτές "υπε-ρωσμωτικές" συγκρίνοντας τες προς το πλάσμα.

Οι σκιαγραφικές ουσίες υψηλής ωσμωτικότητας, όπως π.χ. το διατριζοϊκό νάτριο (sodium diatrizoate) διαλύε­ται σ' ένα διάλυμα, δημιουργώντας δύο ιόντα ανά μό­ριο [9]. Στο διάλυμα όμως μετριζαμίδης, ιωεξόλης (iohex-ol) και ιωπαμιδόλης προκύπτουν τρία άτομα ιωδίου, ανά μόριο και σε αναλογία 3:1. Ένα άλλο σκιαγραφικό μέσο, η νατριούχος μεγλουμίνη ιωξαγλάτη (sodium meg­lumine ioxaglate) (Hexabrix, Mallinckrodt, St. Louis), το οποίο είναι μεν ιονικό, αλλά συνίοταται από ένα διμερές, διαθέτει έξη άτομα ιωδίου ανά μόριο, αντί για τα τρία του διατριζοϊκού νατρίου (sodium diatrizoate). Η αναλογία ατόμων ιωδίου προς τα διαλυμένα σωματί­δια (6/2) και η ωσμωτικότητα (osmolality) είναι περί­που 600 mosm/kg/H20 [8]. Μ' αυτόν τον τρόπο μια ιονική σκιαγραφική ουσία μπορεί να αποκτήσει χαμηλή ωσμωτικότητα.

 

Ένα μη ιονικό διμερές θα μπορούσε να είχε μιαν αναλογία ατόμων ιωδίου προς τα διαλυμένα σωματίδια ίση προς 6 (6/1). Η ανάπτυξη νεώτερων σκιαγραφικών ουσιών στοχεύει στην ελάττωση των αρχικών ωσμωτι-κών πιέσεων με επίτευξη επαρκούς συγκέντρωσης ιω­δίου για αποτελεσματική σκιαγράφηση.

 

Άσχετα με την ωσμωτικότητα, οι σκιαγραφικές ουσίες διαθέτουν "ενδογενή χημειοτοξικοτητα", διότι προκαλούν έναν αριθμό φυσιολογικών ανωμαλιών. Μεταξύ των άλ­λων, οι σκιαγραφικές ουσίες μπορούν να αδρανοποιή­σουν τα ενζυματικά συστήματα του ατόμου, στο οποίο θα χορηγηθούν, όπως η ακετυλχολινεστεράση, η τριφω-σφατάση της αδενοσίνης και η ανυδράση του καρβονι-κού οξέος [10, 11].  Δεν έχει αποδειχτεί ακόμη ο ρόλος των χημειοτοξικών αποτελεσμάτων των σκιαγραφικών ου­σιών στη γένεση γενικευμένων αμέσων αντιδράσεων.

 

Επιπλέον, μετά από χορήγηση ενδοφλεβίων εγχύσεων σκιαγραφικών ουσιών, το οξύ πνευμονικό οίδημα που μπορεί να προκληθεί, μπορεί να συμβεί με μικρές, αλλά και μεγάλες δόσεις σκιαγραφικής ουσίας [12].

 

Παρενέργειες μετά από χορήγηση σκιαγραφικών ουσιών

Οι παρενέργειες σε σχέση με την ενδαγγειακή χρήση ιωδιούχων σκιαγραφικών είναι συνήθως ελαφρές, μέχρι μέσης βαρύτητας και παροδικές. Εμφανίζονται με τα μη ιονικά σκιαγραφικά λιγότερο συχνά, απ' ότι με τα ιονι­κά. Έχουν όμως παρατηρηθεί και βαρείες μέχρι επικίν­δυνες για τη ζωή αντιδράσεις (π.χ. αντιδράσεις υπε­ρευαισθησίας με οίδημα του λάρυγγα, πνευμονικό οίδη­μα, δύσπνοια, κυάνωση, κώμα, καρδιακή ανακοπή), αλλά και περιπτώσεις θανάτου.

 

Ναυτία, έμετος, ερυθρότητα δέρματος, ένα γενικό αί­σθημα θερμότητας, καθώς και αίσθημα πόνου είναι οι αντιδράσεις που εμφανίζονται συχνότερα κατά την εν­δαγγειακή χορήγηση. Υποκειμενικά ενοχλήματα, όπως αίσθημα θερμότητας ή ναυτία μπορούν να ελαττωθούν γρήγορα, ως επί το πλείστον με βραδύτερη χορήγηση ή βραχεία διακοπή.

 

Ακόμη είναι δυνατόν να εμφανιστούν τα ακόλουθα συμπτώματα: ρίγος, πυρετός, εφίδρωση, πονοκέφαλος, ίλιγγος, ωχρότητα, αδυναμία, αίσθημα στραγγαλισμού και πνιγμού, αγκομαχητό, άνοδος ή πτώση της αρτηρια­κής πίεσης, κνησμός, κνίδωση, δερματικά εξανθήματα άλλου είδους, οιδήματα, σπασμοί, μυϊκός τρόμος, πταρ-μός, ροή δακρύων. Οι αντιδράσεις αυτές, οι οποίες μπο­ρούν να εμφανιστούν ανεξάρτητα από την ποσότητα και το είδος της χορήγησης μπορεί να είναι πρόδρομοι μιας αρχομένης κατάστασης αναφυλακτικού shock.

Η χορήγηση του σκιαγραφικού πρέπει τότε να διακοπεί αμέσως και, εάν είναι αναγκαίο, μέσω μιας φλεβικής οδού να αρχίσει μια σκοπευμένη θεραπεία. Γι' αυτό συνιστάται επίσης, σε ενδοφλέβια χορήγηση να χρησιμο­ποιείται ένας εύκαμπτος μόνιμος καθετήρας.

 

Για να είναι δυνατή, σε περίπτωση ανάγκης, η άμεση αντίδραση, πρέπει να είναι έτοιμα προς χρήση αντίστοιχα φάρμακα, ενδοτραχειακός σωλήνας και αναπνευστική συσκευή (βλέπε "υποδείξεις για τη θεραπεία επιπλοκών από σκιαγραφικά"). Ασθενείς με αλλεργική προδιάθεση
εμφανίζουν, όπως μας διδάσκει η πείρα, συχνότερα αντιδράσεις υπερευαισθησίας. Βαρειές αντιδράσεις που απαιτούν επείγουσα θεραπεία είναι δυνατόν να εμφανιστούν υπό μορφή μιας κυκλοφορικής αντίδρασης, η οποία συνοδεύεται από περιφερική αγγειοδιαστολή και επακόλουθη πτώση της πιέσεως και αντανακλαστική ταχυκαρδία, κοντή αναπνοή, διέγερση, σύγχυση και κυάνωση, φθάνοντας μέχρι απώλειας συνειδήσεως.


Εάν το σκιαγραφικό ενεθεί δίπλα από ένα αιμοφόρο αγγείο (paravasal) εμφανίζονται μόνο σε μεμονωμένες περιπτώσεις εντονώτερες αντιδράσεις από τους ιστούς. Είναι γνωστό ότι κατά την εγκεφαλική αγγειογραφία ή άλλες επεμβάσεις, κατά τις οποίες το σκιαγραφικό φθάνει στον εγκέφαλο με το αρτηριακό αίμα, είναι δυνατόν να εμφανιστούν νευρολογικές επιπλοκές, όπως κώμα, παροδικές καταστάσεις σύγχυσης και υπνηλία, παροδικές παρέσεις, διαταραχές όρασης, ή αδυναμία προσωπικού νεύρου, και ιδιαίτερα σε ασθενείς με επιληψία ή εστιακές εγκεφαλικές βλάβες, επιληπτικές κρίσεις. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις έχει περιγραφεί η έκλυση σε τέτοιους ασθενείς μιας κρίσης και κατά την ενδοφλέβια χορήγηση του σκιαγραφικού. Σε σπάνιες περιπτώσεις δυνατόν να εμφανιστεί παροδική διακοπή της νεφρικής λειτουργίας. Περιπτωσιακά είναι δυνατόν να εμφανι¬στούν καθυστερημένου τύπου αντιδράσεις.

 

Ήπιες και σοβαρές αντιδράσεις
Ο Witten και οι συνεργάτες του στη Mayo Clinic [13] περιέγραψαν σε 32.964 εγχύσεις σκιαγραφικών ουσιών, μικρές παρενέργειες, σε ποσοστό 5,1% και οξείες αντι¬δράσεις σε ποσοστό 1,72%. Μικρές παρενέργειες ήταν η ναυτία, ο έμετος ή πόνος στο βραχίονα που έγινε η έγχυση και αποδόθηκε σε αγγειόσπασμο.


Χωρίς κλινική σημασία θεωρήθηκαν η ναυτία χωρίς έμετο, το αίσθημα μεταλλικής γεύσης, μουδιάσματα στο πρόσωπο ή τα άκρα, το ζεστό και κόκκινο πρόσωπο. Ως οξείες αντιδράσεις χαρακτηρίστηκαν η κνίδωση, ο βρογ- χόσπασμος, η υπόταση, το shock, η καρδιακή ανακοπή και ο θάνατος. Οι πιο πολλές όμως από τις οξείες αντιδράσεις αυτής της σειράς ήταν η κνίδωση, το ερύθη¬μα και το αγγειοίδημα. Η εμφάνιση συγκοπής σχετίστη¬κε ή με παροδική υπόταση ή πραγματικό υποτασικό shock.
Έχουν επίσης αναφερθεί περιπτώσεις βραδυκαρδίας (συχνότητα 30-40 ώσεων/λεπτό) σε μια μειοψηφία ασθε¬νών που κατάληξαν στο μοιραίο [4].

 

Στις παραπάνω 32.964 εγχύσεις σκιαγραφικών ουσιών σε ασθενείς της Mayo Clinic παρατηρήθηκε μόνον ένας θάνατος. Αυτός ο αριθμός είναι μικρότερος από τον 1 θάνατο προς 10.931 εγχύσεις που αναφέρει ο Shehadi από μια έρευνα σε 30 εκπαιδευτικές κλινικές [1]. 

 

Σε μια μελέτη 158.500 ενδοφλεβίων πυελογραφημάτων του Ansell και συν [15]. θεωρήθηκαν οι παρενέργειες ως μικρές ή ελάσσονες, αν οι ασθενείς δεν χρειάζοντο θεραπεία, ενδιάμεσες, αν απαιτείτο κάποια μορφή θεραπείας και σοβαρές αν υπήρχε φόβος για την επιβίωση του αρρώστου.


Οι ενδιάμεσες αντιδράσεις περιελάμβαναν τη λιποθυμία, σοβαρό έμετο, πονοκέφαλο, εκτεταμένη κνίδωση, ρίγη, πόνο στο θώρακα και κοιλιακόν άλγος. Στις σοβαρές αντιδράσεις περιλήφθηκαν η κατέρρειψη, η απώλεια της συνείδησης, το πνευμονικόν οίδημα, η καρδιακή ανακοπή και η αρρυθμία που συνέβησαν σε 1:110 - 1:769 περιπτώσεις εγχύσεων σκιαγραφικών ουσιών.


Η συχνότητα των αμέσων γενικευμένων αντιδράσεων μετά από αγγειοκαρδιογραφία κυμαίνεται από 0,67%- 1,02%^, ενώ κατ' άλλους στο 5,36%^10\ με τάση αύξησης των αντιδράσεων στους ασθενείς που έπαιρναν β-αδρενεργικούς ανταγωνιστές. Τα άτομα που έχουν παρου¬σιάσει άμεσες συστηματικές αντιδράσεις μετά από ενδο¬φλέβια έγχυση σκιαγραφικής ουσίας κατά το παρελθόν, έχουν αυξημένη πιθανότητα να επανεμφανίσουν την αντίδραση με μια νέα έγχυση.

 

Οξείες αντιδράσεις στα σκιαγραφικά μέσα αξονικής τομογραφίας


Ο Benavente και οι συν (1995) μελέτησαν τη συχνό¬τητα των αλλεργικού τύπου αντιδράσεων μεταξύ 2.710 ασθενών, που πήραν μη ιονικές σκιαγραφικές ουσίες χαμηλής ωσμωτικότητας (low osraolar non-ionic radio contrast media) για τη λήψη αξονικών τομογραφιών, κατά το χρονικό διάστημα 1993-1994.


Όλα τα σκιαγραφικά μέσα που χρησιμοποιήθηκαν ήσαν υποωσμωτικά μη ιονικά (hypoosmolar non-ionic), όπως το Lopramida (Loversol). 32 ασθενείς (1,18%) παρου¬σίασαν παρενέργειες κυρίως ήπιες. Οι 26 απ' αυτούς (0,45%) εμφάνισαν ναυτία και περιορισμένο έμετο. 6 ασθενείς (0,22%) παρουσίασαν μετρίου βαθμού κνησμό, μέχρι εκτεταμένη κνίδωση, βρογχοσπαστική αντίδραση και λιποθυμική αντίδραση.


Δεν προκλήθηκε καμμία αντίδραση απειλητική για τη ζωή των ασθενών. Η συχνότητα των παρενεργειών ήταν άσχετη με την ηλικία και το φύλο (18 γυναίκες και 14 άνδρες). Από τα παραπάνω συμπεραίνεται ότι τα μη ιονικά σκιαγραφικά μέσα παρουσιάζουν μικρό κίνδυνο παρε¬νεργειών, εκτιμάται όμως, ότι η πιθανότητα εμφάνισης βαρέων επιπλοκών, αν και μειωμένη, δεν έχει εξαφανι¬στεί [26].

 

Οξείες αντιδράσεις σε σκιαγραφικά μέσα μαγνητικής τομογραφίας


Ο Benavente και οι συν (1995) αναφέρουν τα αποτελέσματα επί 4.810 ασθενών, από το 1992-1994, που έκαναν μαγνητικές τομογραφίες παίρνοντας παραμαγνη¬τικά σκιαγραφικά μέσα, όπως το Gadolinium-DTPA ή Gadodiamida.
Οι 14 ασθενείς (0,29%) εμφάνισαν παρενέργειες ηπίου βαθμού. Οι 13 ασθενείς εμφάνισαν ναυτία και περιορι¬σμένο έμετο. Μία ασθενής (0,02%) παρουσίασε μέτρια αντίδραση εκτεταμένης κνίδωσης.


Δεν παρατηρήθηκαν απειλητικές αντιδράσεις για τη ζωή των ασθενών. Η συχνότητα των παρενεργειών δεν είχε σχέση με το φύλο και την ηλικία.


Παρά το γεγονός ότι τα παραμαγνητικά σκιαγραφικά μέσα παρουσιάζουν μικρότερο κίνδυνο πρόκλησης παρε¬νεργειών σε σχέση με τα ιονικά και μη ιονικά σκιαγρα¬φικά, εν τούτοις θα πρέπει να θεωρούνται ότι και αυτά είναι δυνατόν να προκαλέσουν αλλεργικές αντιδράσεις [27].


Ο Campos και οι συν (1993) αναφέρουν μια περί¬πτωση σοβαρού αναφυλακτικού shock, μετά από χορή¬γηση Gadopentetate Dimeglumine (Gd-DTPA) (Magn- evist, Schering, Berlin) για τη λήψη μαγνητικής τομο¬γραφίας [30].

 

Παθογένεση των αμέσων γενικευμένων αντιδράσεων μετά από έγχυση ακτινοσκιερών ουσιών

Η παθογένεση των αμέσων γενικευμένων αντιδράσεων μετά από έκθεση ενός ατόμου σε σκιαγραφικές ουσίες παραμένει ασαφής. Πολλές παρενέργειες των σκιαγραφικών ουσιών είναι άμεσες και προκαλούνται ταυτόχρονα με την ένεση ή την έγχυση της σκιαγραφικής ουσίας ή μέσα σε 15 λεπτά. Μια προσέγγιση για να καταλάβουμε τις παρενέργειες των σκιαγραφικών ουσιών ήταν η ταξινόμησή τους ως ιδιοαυγκρασικές (αυτό που αποκαλούμε άμεσες γενικευμένες αντιδράσεις) και μή ιδιο-ουγκρασικές (οι οποίες είναι παθοφυσιολογικές αντιδράσεις).

 

Οι μη ιδιοσυγκρασικές αντιδράσεις σχετίζονται με τις ενδογενείς τοξικές ιδιότητες των σκιαγραφικών ουσιών, όπως η υψηλή ωσμωτικότητα, το περιεχόμενο τους σε μονοσθενή κατιόντα, η γλοιότητα ως και άλλοι παράγοντες που σχετίζονται με τις εγχύσεις των σκιαγραφικών ουσιών. Οι μη ιδιοσυγκρασικές αντιδράσεις είναι κατά κάποιο τρόπο αναμενόμενες ή μπορούν να προβλεφτούν, διότι μπορεί να εξαρτηθούν από τη δόση και προκαλούνται σε φυσιολογικά άτομα [18].  Μερικές μη ιδιοσυγκρα-σικές αντιδράσεις είναι παρενέργειες, που είναι ανεπιθύμητες, αλλά όχι αναπόφευκτες.

 

Οι ενδαγγειακές εγχύσεις των σκιαγραφικών ουσιών διασπούν και βλάπτουν το αγγειακόν επιθήλιο [19].

 

τροποποιούν τη δομή των ερυθροκυττάρων και συγκολλούν ερυθροκύτταρα in vivo. Οι αναγνωρισμένες επιδράσεις των σκιαγραφικών ουσιών στο καρδιοκυκλοφορικό σύστημα θα μπορούσαν να ταξινομηθούν ως μη ιδιοσυ-γκρασικές. Τα νεφροτοξικά αποτελέσματα των σκιαγραφικών ουσιών είναι μάλλον τοξικά, παρά ιδιοσυγκρασί-κά.

Οι ιδιοσυγκρασικές αντιδράσεις προς τις σκιαγραφικές ουσίες είναι απρόβλεπτες για τον κάθε ασθενή, είναι άσχετες με την ποσότητα της σκιαγραφικής ουσίας που εγχέεται και είναι πιο πιθανό να προκληθούν σε επιλεγμένους πληθυσμούς ασθενών.

Όσον αφορά τη συχνότητα ιδιοσυγκρασικών αντιδράσεων προς τις σκιαγραφικές ουσίες, αν στο ιστορικό του ατόμου υπάρχει μια συστηματική αντίδραση που προηγήθηκε στο παρελθόν μετά από έγχυση σκιαγραφικής ουσίας, μια νέα έγχυση αυξάνει την πιθανότητα να επαναληφθεί η αντίδραση [7], αν και τούτο δεν είναι απαραίτητο να συμβεί. Εξ ορισμού οι ιδιοσυγκρασικές αντιδράσεις δεν εξηγούνται από αναγνωρισμένα φαρμακολογικά ή τοξικά αποτελέσματα ενός φαρμάκου ή διαγνωστικού παράγοντα.

Αναφυλακτοειδεΐς θεωρούνται οι αντιδράσεις που συμβαίνουν μετά την έγχυση της σκιαγραφικής ουσίας. Αν και τα συμπτώματα και σημεία τους δηλώνουν αποκοκκίωση μαστοκυττάρων με απελευθέρωση ισταμί-νης, εν τούτοις δεν έχουν εντοπιστεί IgE αντισώματα.

Η διάκριση αυτή έχει σημασία, διότι αν οι αντιδράσεις αμέσου τύπου προς τις σκιαγραφικές ουσίες ήσαν επακόλουθο της παρουσίας IgE αντισωμάτων, αυτά θα μπορούσαν να ανιχνευτούν με δερματικές δοκιμασίες ή με in vitro ανοσοαντιδράσεις.

 

Έχει αποδειχτεί η παρουσία μαστοκυττάρων γύρω από τα αγγεία και μεταξύ των μυοκυττάρων τις καρδιάς. Οι οκιαγραφικές ουσίες μπορούν να προκαλέσουν ανα-φυλακτοειδείς αντιδράσεις, διότι ενεργοποιούν αμέσως τα μαστοκύτταρα της ανθρώπινης καρδιάς. Τα τελευταία απελευθερώνουν αγγειοδραστικούς χημικούς μεσολαβητές που δημιουργούν τελικώς τη συμπτωματολογία του αναφυ-λακτικού shock [31, 32].

 

Ο όρος ιδιοσυγκρασικές γενικευμένες αντιδράσεις είναι προτιμότερος όρος για τις οξέος αλλεργικού τύπου αντιδράσεις (αναφυλακτοει-δείς) προς τις σκιαγραφικές ουσίες, για να αποφευχθεί η παρεξήγηση ότι οι αντιδράσεις αυτές προκαλούνται με τη μεσολάβηση IgE αντισωμάτων.

 

Οι ενδείξεις ότι οι αντιδράσεις μετά από έγχυση σκιαγραφικής ουσίας δεν οφείλονται σε μεσολάβηση IgE ανοσοσφαιρινων είναι οι ακόλουθες:

1. Οι σκιαγραφικές ουσίες δεν αντιδρούν με πρωτεΐνη των ιστών, πράγμα που θα ήταν απαραίτητο για να

σχηματιστεί ένα πλήρες ανοσογόνο (απτίνη + πρωτεΐνη).

2. Οι ιδιοσυγκρασικές γενικευμένες αντιδράσεις συμβαίνουν κατά την αρχική έκθεση του ατόμου, προς αυτές.

3. Οι επαναλαμβανόμενες αντιδράσεις μπορεί να μην αυξηθούν σε ένταση.

 

4. Επανειλημμένες αντιδράσεις μπορεί να είναι ασταθείς σε ασθενείς με ένα ιστορικό ιδιοσυγκρασικών γενικευμένων αντιδράσεων, που προηγήθηκαν.

5. Δεν έχουν εντοπιστεί IgE αντισώματα προς τις σκιαγραφικές ουσίες και δεν φαίνονται" να είναι πιθανός μηχανισμός των ιδιοσυγκρασικών γενικευμένων αντιδράσεων [7].

 

Οι αντιδράσεις ιδιοσυγκρασίας έχει αναφερθεί ότι σχετίζονται με πολλές ανωμαλίες του συμπληρώματος, του συστήματος της πήξεως, του συστήματος των κινίνων, καθώς και της απελευθέρωσης της ισταμίνης.

 

Άσχετα από τους μηχανισμούς των αμέσων γενικευμένων αντιδράσεων μετά από χορήγηση σκιαγραφικών ουσιών, όλοι οι θάνατοι, που έχουν συμβεί, δεν εξηγούνται με τις άμεσες γενικευμένες αντιδράσεις. Παρά τις βελτιώσεις των νεωτέρων σκιαγραφικών ουσιών στην περιοχή της ωσμωτικότητας και του πόνου που προκαλεί η αρτηριογραφία στο σκέλος, εν τούτοις έχουν προκληθεί θάνατοι.

 

Έτσι λοιπόν, με τις νεώτερες σκιαγραφικές ουσίες είναι αβέβαιον πόσοι θάνατοι μπορεί να προκληθούν από άμεσες γενικευμένες αντιδράσεις. Μερικοί θάνατοι μπορεί να προκληθούν μαζί με την έγχυση της σκιαγραφικής ουσίας ή μπορεί να συμβούν μετά από τον καθετηριασμό της καρδιάς, αλλά πριν από την ένεση της σκιαγραφικής ουσίας.

 

Σπανίως, ένας ασθενής δεν παρουσίασε άμεση γενικευμένη αντίδραση, αλλά ανέπτυξε ένα απειλητικό για τη ζωή ή μοιραίο πνευμονικόν οίδημα, δύο-τρεις ώρες αργότερα.

 

Προθεραπεία ατόμων στα οποία θα χορηγηθεί σκιαγραφική ουσία

Με προθεραπεία προτιμάται να αντιμετωπίζονται ασθενείς, οι οποίοι αναφέρουν οτο ιστορικό τους μια άμεση γενικευμένη αντίδραση μετά από λήψη κάποιου σκιαγραφικού μέσου και οι οποίοι έχουν άμεση ανάγκη εξέτασης με χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας.

 

Φαίνεται να είναι αποδεκτό από τους περισσότερους γιατρούς ότι η στατιστική συχνότητα να προκληθεί μια άμεση γενικευμένη αντίδραση μετά από χορήγηση μιας σκιαγραφικής ουσίας είναι περίπου 17%-35%, σε ασθενείς, οι οποίοι παρουσίασαν μια τέτοια αντίδραση κατά το παρελθόν. Οι πληροφορίες αυτές βασίζονται κυρίως επί ασθενών, που έλαβαν ενδοφλεβίως τη σκιαγραφική ουσία.

Δεν υπάρχει δοκιμασία in vivo και in vitro, που θα βοηθούσε στην εντόπιση ασθενών, οι οποίοι θα μπουν σε κίνδυνο αν τους χορηγηθεί μια σκιαγραφική ουσία.

Στην προσπάθεια να ελαττωθεί ο κίνδυνος από τις επανειλημμένες εγχύσεις σκιαγραφικών ουσιών υψηλής ωσμωτικότητας σε ασθενείς, που στο παρελθόν είχαν παρουσιάσει άμεση γενικευμένη αντίδραση, μετά από χορήγηση σκιαγραφικού, η προθεραπεία με πρεδνιζόνη και διφαινυδραμίνη υπήρξε πολύ αποτελεσματική. Ο Greenberger και οι συν (1985) αναφέρουν συνολικά 857 περιπτώσεις που χρησιμοποίησαν τα προθεραπευτι-κά σχήματα πρεδνιζόνης - διφαινουδραμίνης, πρεδνιζό-νης - διφαινυδραμίνης - εφεδρίνης και πρεδνιζόνης - διφαινυδραμίνης - εφεδρίνης - σιμετιδίνης.

Κατά τη διάρκεια ενδαγγειακών εγχύσεων σκιαγραφικών ουσιών η προθεραπεία των ασθενών με πρεδνιζόνη - διφαινυδρα-μίνη - εφεδρίνη έδειξε στατιστικώς σημαντικότερο περιορισμό των αμέσων συστηματικών αντιδράσεων σε σύγκριση με ασθενείς που προθεραπεύτηκαν με πρεδνιζόνη - διφαινυδραμίνη. Η προσθήκη σιμετιδίνης αύξησε τη συχνότητα επανειλημμένων αντιδράσεων και δεν συνιστάται για προφύλαξη. Το προθεραπευτικό σχήμα που ακολουθούν είναι το εξής:

 

ΠΡΟΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟ ΣΧΗΜΑ ΓΙΑ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΡΟΗΓΗΘΕΙΣΑ ΑΜΕΣΗ ΓΕΝΙΚΕΥΜΕΝΗ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗ ΣΤΑ ΣΚΙΑΓΡΑΦΙΚΑ ΜΕΣΑ [22].

ΒΑΣΙΚΕΣ ΕΞΗΓΗΣΕΙΣ ΠΡΟΣ ΤΟΝ ΑΣΘΕΝΗ:

Πρεδνιζόνη 50 mg από ίο στόμα 13 ώρες. 7 ώρες και 1 ώρα πριν από τη χορήγηση σκιαγραφικού.

 

Διφαινυδραμίνη 50 mg από το στόμα 1 ώρα πριν τη χορήγηση σκιαγραφικού.

 

Εφεδρίνη 25 mg από το στόμα πριν από τη χορήγηση σκιαγραφικού (δεν χορηγείται σε άτομα με ασταθή στηθάγχη, αρρυθμία, υπέρτασςη, κλπ)

 

Το σκεπτικό για την εισαγωγή της εφεδρίνης στο σχήμα πρεδνιζόνης - διφαινυδραμίνης είναι ότι οι β- και οι α- αδρενεργικοί αγωνιστές μπορεί να αποδειχτούν χρήσιμοι στην προστασία κατά των σοβαρών αμέσων γενικευμένων αντιδράσεων αγνώστου μηχανισμού.

 

Βεβαίως θανατηφόρα αντίδραση θα μπορούσε να συμβεί και σε κάποιον προθεραπευμένο ασθενή, παρά τη φαρμακευτική προφύλαξη και τη χρήση σκιαγραφικών χαμηλότερης ωσμωτικότητας. Είναι δυνατόν επίσης, άτομα που πήραν προθεραπεία να παρουσιάσουν παρενέργειες σε υψηλότερη συχνότητα, άσχετα αν πήραν υποωσμωτι-κά ή υπερωσμωτικά σκιαγραφικά[4].

Αυτή η παρατήρηση δίδει έμφαση στη σημασία της προετοιμασίας με κατάλληλα φάρμακα, ώστε να αντιμετωπιστεί επειγόντως οποιαδήποτε συστηματική αντίδραση.

 

Όσον αφορά τη δράση των κορτικοστεροειδών, υποστηρίζεται ότι η χορήγησή τους, ως προθεραπεία, 13 ώρες πριν από την έγχυση του σκιαγραφικού είναι χρήσιμη, ενώ αν χορηγηθούν μία ώρα πριν από την έγχυση είναι άνευ εμφανούς αξίας. Εξάλλου, η εφαρμογή πλέον παρατεταμένης προθεραπείας δεν προλαβαίνει τις σοβαρές αντιδράσεις.

 

Οι ασθενείς, οι οποίοι χρειάζονται προθεραπεία επιλέγονται μεταξύ αυτών, των οποίων οι προηγηθείσες αντιδράσεις προς το σκιαγραφικό συνίσταντο σε συμπτώματα άσχετα με τις άμεσες συστηματικές αντιδράσεις, π.χ. σοβαρή ναυτία ή έμετος και στους οποίους είχε συστηθεί να μην επανεκτεθούν σε σκιαγραφική ουσία. Προθεραπεία δίδεται επίσης σε όσους είχαν τρομοκρατηθεί μετά από χορήγηση σκιαγραφικού. Αν κάποιος ασθενής θεωρηθεί ότι μπορεί να εκτεθεί σε κίνδυνο με τη χορήγηση ενός σκιαγραφικού, σ' αυτή την περίπτωση επιλέγεται ένα σκιαγραφικό χαμηλής ωσμωτικότητας.

Στο ερώτημα αν σε όλους τους ασθενείς πρέπει να δίδεται προθεραπεία με κορτικοστεροειδή προτού λάβουν σκιαγραφικό, η απάντηση είναι πολύπλοκη και άλυτη προς το παρόν. Έχει αναφερθεί ότι η χορήγηση 32 mg μεθυλπρεδνιζολόνης 12 ώρες και δύο ώρες πριν από την έγχυση συμβατικού σκιαγραφικού περιόρισε τη συχνότητα των σοβαρών αντιδράσεων σε σύγκριση με ασθενείς που πήραν εικονικό φάρμακο^241 Η προθερα-πεία με κορτικοστεροειδή είχε ως επακόλουθο την πρόκληση αντιδράσεων σε συχνότητα παρόμοια με αυτήν που προκλήθηκε, όταν χρησιμοποιήθηκαν σκιαγραφικά χαμηλότερης ωσμωτικότητας [25].

 

Υποδείξεις για τη θεραπεία παρενεργειών από σκιαγραφικά μέσα

Αποφασιστικής σημασίας για την έγκαιρη και γρήγορη αντιμετώπιση των επιπλοκών από σκιαγραφικά μέσα είναι η ύπαρξη των απαραιτήτων φαρμάκων και εφοδίων ή εργαλείων για άμεση θεραπεία. Ο ακτινολόγος και οι συνεργάτες του πρέπει να είναι εξοικειωμένοι με τη χρήση των φαρμάκων και των εργαλείων και να είναι εκπαιδευμένοι στην άμεση λαρυγγοσκόπηση και διασωλήνωση της τραχείας και στις τεχνικές της καρ-διοαναπνευστικής ανάνηψης (βλ. απαραίτητα φάρμακα κι εφόδια).

 

Κατά τη διάρκεια χορήγησης ενός σκιαγραφικού μέσου, εκτός από το αναφυλακτικό shock, ο ασθενής μπορεί να παρουσιάσει και άλλες επιπλοκές, όπως η καρδιακή ανακοπή (ασυστολία), η κοιλιακή μαρμαρυγή, το πνευμονικόν οίδημα, ως διαταραχές του κεντρικού νευρικού συστήματος (π.χ. σπασμοί). Τα παραπάνω πρέπει να διαγιγνώσκονται έγκαιρα και να αντιμετωπίζονται αναλόγως. Η θεραπευτική αντιμετώπιση των παραπάνω σπανιοτάτων επιπλοκών είναι εκτός του σκοπού του παρόντος κεφαλαίου, αλλά και συνολικά αυτού του βιβλίου.

. Shehadi W. Η.: Adverse reactions to intravascular^ administered contrast media: a comprehensive study based on a prospective survey. AJR 124: 145-152:1975.

2. Ansell G., Tweedie M. C. K., West C. R., Evans D. A. P., Couch L.: The

current status of reactions to intravenous contrast media. Invest Radiol. 15: 532-539: 1980

3. Hartman G. W., Hattery R. R., Witten D. M., Williamson R. Jr.: Mortality during excretory urography. Mayo Clinic experience. AJR 139: 919-922: 1982

4. Katayama H. et al: Adverse reactions to ionic and nonionic contrast media. Radiology 175: 621-8: 1990.

5. Sheffer A. L., Pennoyer D. S.: Management of adverse drug reactions. J. Allergy Clin. Immunol. 74: 580-588: 1984.

6. Watkins J.: Anaphylactoid reactions to I. V. substances. Br. J. Anaesth. 51: 51-60: 1979.

7. Greenberger P. Α.: Contrast media reactions, J. Allergy Clin. Immunol. 74: 600-605: 1984.

8. Fischer W. H.: Catalog of intravascular contrast media. Radiology 159: 561-563: 1986.

9. Almen T.: Development of non-ionic contrast media. Invest. Radiol. 20: 51-59: 1985.

10. Lang J., Lasser E. C.: Inhibition of adenosine triphosphatase and carbonic anhydrase by contrast media. Invest. Radiol. 10: 314-316: 1975.

11. Lasser E. C.: Etiology of anaphylactoid responses. The promise of nonio-nics. Invest. Radiol. 20: 579-583: 1985.

12. Mare K., Violante M., Fischer H. W.: Pulmonary edema following high intravenous doses of ionic contrast media. Effect of the anion composition and concentration. Invest. Radiol. 19: 188-191: 1984.

13. Witten D. M., Hirsch F. D., Hartman G. W.: Acute reactions to urography contrast medium. Am. J. Roentgenol 119: 832-840: 1973.

14. Ansell G.: Adverse reactions to contrast agents. Invest. Radiol. 5: 374-384: 1970.

15. Ansell G., Tweedie M. C. K., West C. R. et al: The current status of reactions to intravenous contrast media. Invest. Radiol. (Suppl.): 532-539: 1980.

16. Greenberger P. Α., Meyers S. N., Kramer B. L. et al: Effects of beta adrenergic and calcium antagonists on development of anaphylactoid reactions during cardiac angiography. J. Allergy Clin. Immunol. 80: 698-702: 1987.

17. Rapoport S., Bookstein J. J., Higgins C. B.: Experience with metrimari-de in patients with previous severe anaphylactoid reactions to ionic contrast agents. Radiology 143: 321-327: 1982.

18. Patterson R., De Swarte R. D., Greenberger P. A. et al: Drug allergy and protocols for management of drug allergies. N. Engl. Reg-Allergy Proc. 7: 325-342: 1986.

19. Lasser E. C.: Etiology of anaphylactoid responses: The promise of nonionics. Invest. Radiol. 20: 579-583: 1985.

20. Nicot G. S., Merle L. J., Charmes J. P. et al: Transient glomerular proteinuria, enzymuria and nephrotoxic reactions induced by radiocontrast media. JAMA 252: 2432-2434: 1984.

21. Greenberger P. Α., Patterson R., Tapio C. M.: Prophylaxis against repeated radiocontrast media reactions in 857 cases: Adverse experience with cimetidine and safety of B-adrenergic antagonists. Arch Intern. Med. 145: 2197-2200: 1985.

22. Greenberger P. A. and Patterson R.; Adverse Reactions to Radiocontrast Media. Progress in Cardiovascular Diseases. Vol. XXXI, No. 3: 239-248: 1988.

23. Slack J. D., Slack L. Α., Orr C.: Recurrent severe reaction to iodinated contrast media during cardiac atheterization. Heart Lung 11: 348-352: 1983.

24. Lasser E. C., Berry C. C., Jalner L. B. et al: Pretreatment with corticosteroids to alleviate reactions

25. SchrottV. Κ. Μ., Behrends Β., ClaussW. et al: lohexol in der Aussche-idungsurographie. Ergebnisse des Drug-monitoring. Fortschr Med. 104: 153-156: 1986.

26. Benavente V. et al: Acute reactions to non-ionic contrast media. Allergy (Suppl.) (Abstr.) 50: (26): 97: 1995.

27. Benavente V. et al: Acute reactions to magnetic resonance contrast media. Allergy (Suppl.) Abstr. 50: (26): 98: 1995.

28. Yunginger J.W.: Anaphylaxis. Annals of Allergy 69: 87-96: 1992.

29. Dawson P. et al: The new low-osmolar contrast media: a simple guide. Clin. Radiol. 34: 221-6: 1983.

30. Campos A. et al: Shock induced by Gadopertetate dimeglumine in magnetic resonance imaging. (Abstr.) Allergy 48 (Suppl.) No. 16: 145: 1993.

31. Stellato C. et al: Heterogeneity of mediator release from human lasop-hils and mast cells induced by contrast media (CM). J. Allergy Clin. Immunol. 93: 243: 1994.

32. Marone G. et al: The role of human heart mast cell in systemic and cardiac anaphylaxis. Proceedings I. ECACI 95, ed. by Basomba A. and J. Sastre, Madrid Spain 24-25 June 1995. p. 459-466.

Το παρόν άρθρο προστατεύεται από το νόμο περί πνευματικής ιδιοκτησίας. Απαγορεύεται η μερική ή ολική αντιγραφή και χρήση του στο διαδίκτυο ή οποιοδήποτε άλλο έντυπο μέσο, εκτός και αν ζητηθεί έγγραφη άδεια από τον ιδιοκτήτη της παρούσας ιστοσελίδας.