Αναφυλαξία προς τα κορτικοστεροειδή

Τσανακλίδου Ελισάβετ

Ωτορινολαρυγγολόγος, Διευθύντρια ΩΡΛ Κλινικής Λαϊκού Νοσοκομείου Αθηνών

Μάλλης Παναγιώτης

Ωτορινολαρυγγολόγος, Αθήνα

Ιωαννίδης Δημήτριος

Ωτορινολαρυγγολόγος, Ηράκλειο, Κρήτης

Γιαλουζής Γεώργιος

Ωτορινολαρυγγολόγος, Αθήνα

Κοκκολάκης Γεώργιος

Ωτορινολαρυγγολόγος Αθήνα

Μπουλταδάκη Αικατερίνη-Αναστασία

Ωτορινολαρυγγολόγος, Αθήνα

Μπουζάκη Μαρία

Ωτορινολαρυγγολόγος, Αθήνα

Τσιτσίκας Ανδρέας

Ωτορινολαρυγγολόγος, τ. Διευθυντής ΩΡΛ Κλινικής ΛΑΪΚΟΥ Νοσοκομείου Αθηνών

Μερικά άτομα παρουσιάζουν ευαισθησία προς τους σουκκινικούς εστέρες της υδροκορτιζόνης (π.χ. Solu-Cortef) και μεθυλοπρεδνιζολόνης (Solu-Medrol). Αυτές οι χημικές ενώσεις μικρού μοριακού βάρους συνδέονται με πρωτεΐνες και δρουν ως απτίνες, σχημα­τίζοντας αντιγόνα τα οποία προκαλούν τη δημιουργία IgE αντισωμάτων, που δημιουργούν θετικές δερματικές δοκιμασίες.

Έχει υποστηριχτεί η άποψη ότι αναπτύσσεται ειδική ευαισθητοποίηση προς τους σουκκινικούς εστέρες του κορτικοστεροειδούς και όχι προς αυτά τούτα τα κορτι­κοστεροειδή ή τους οξικούς εστέρες τους ή την άνυδρη πρεδνιζολόνη. Έχουν παρατηρηθεί σοβαρότερες και τα­χύτερες αντιδράσεις μετά από παρεντερική χορήγηση, παρά μετά από στοματική χορήγηση.

Τα κορτικοστεροειδή καταλαμβάνουν το 3% της συνο­λικής συνταγογραφίας των ΗΠΑ [1]. Επειδή τα κορτικο­στεροειδή αναγράφονται ως πρωταρχικά ή δευτερογενή θεραπευτικά μέσα των αλλεργικών νόσων, σπανίως ανα­φέρονται αλλεργικές αντιδράσεις προς αυτά.

Η επίπτωση των αναφυλακτικών αντιδράσεων που αποδίδονται στη λήψη κορτικοστεροειδών ανέρχεται περίπου στο 0.3%. Οι θετικές δερμοαντιδράσεις με διαφορετικά κορτικοστεροειδή έχουν δείξει ότι οι αντιδράσεις αυτές οφείλοντιαι σε μεσολάβηση IgE-ανοσοσφαιρινών [13].

Ο πρώτος γιατρός που θεράπευσε αρρώστους χορη­γώντας συστηματικά κορτικοστεροειδή, ο Dr. P. H. Kendall [2] ανέφερε επί 6700 ενέσεων υδροκορτιζόνης, που έγιναν σε 2256 ασθενείς, μεταξύ των ετών 1954-1957, προκλήθηκαν κνίδωση, βρογχόσπασμος ή τοπική κνίδω­ση στο σημείο της ένεσης, μόνον σε 20 περιπτώσεις. Έκτοτε στη βιβλιογραφία έχουν αναφερθεί περιπτώσεις πρόκλησης αναφυλαξίας μετά από ένεση κορτικοστερο-ειδούς [1-8].

Η λεπτομερής εκτίμηση των αντιδράσεων υπερευαι­σθησίας προς τα κορτικο­στεροειδή συχνά αποκαλύ­πτει υπερευαισθησία σε κάποιο συντηρητικό του ιδιοσκευάσματος ή κάποιο άλλο μη στερινοειδές συ­στατικό και όχι προς αυτό τούτο το κορτικοστεροει-δές [1].

Η άπο­ψη αυτή επιβεβαιώθηκε και από τον Patterson και τους συν [9], οι οποίοι προκειμέ­νου να ερμηνεύσουν την αναφυλακτική αντίδραση, που υπέστη ασθενής μετά από υποδόρια ένεση ακετονιδίου της τριαμσινολόνης (Kenalog) έκαναν δερματικές δοκιμασίες με τα συστατικά του ιδιοσκευάσματος.

Το ιδιοσκεύασμα περιείχε λυοφυλοποιημένο ακετονίδιο τριαμσινολόνης 40 mg/ml, βενζυλική αλκοόλη 10,28 mg/ml, χλωριούχο νάτριο 6,86 mg/ml, Tween80 0,416 mg/ml και νατριούχο καρβοξυμεθυλοσελουλόζη 7 MF. Έγιναν επίσης και ορολογικές αντιδράσεις, για να ανα­ζητηθούν ειδικά IgE προς τα συστατικά του ιδιοσκευά­σματος. Τόσον οι δερματικές δοκιμασίες, όσο και οι in vitro δοκιμασίες συγκρίθηκαν με τις δοκιμασίες και για τρία άλλα ιδιοσκευάσματα, άλλου τύπου κορτικοστεροειδών που δεν περιείχαν καρβοξυμεθυλοκυτταρίνη, τόσο στον ασθενή, όσο και σε 6 άλλους μη αλλεργικούς ασθενείς.

Βρέθηκε τελικά ότι ο ασθενής είχε θετικές δερματικές δοκιμασίες μόνο στο συστατικό της καρβοξυμεθυλοκυτ-ταρίνης. Οι δερμοαντιδράσεις προς τα άλλα τρία ιδιο­σκευάσματα στεροειδών, που δεν περιείχαν καρβοξυμε-θυλοκυτταρίνη, ήσαν αρνητικές. Τα ειδικά IgE αντισώ­ματα του ασθενούς, προς την καρβοξυμεθυλοκυτταρίνη, που ανιχνεύτηκαν με ειδικές δοκιμασίες in vitro, βρέθη­καν αυξημένα. Οι μάρτυρες παρουσίασαν αρνητικές δερ-μοαντιδράσεις προς το ακετονίδιο της τριαμσινολόνης, τα συστατικά της και προς τα τρία άλλα ιδιοσκευάσμα­τα κορτικοστεροειδών, ενώ, με τις in vitro έρευνες δεν ανευρέθησαν σημαντικά αυξημένα επίπεδα των IgE προς αυτές τις ουσίες.

Έτσι λοιπόν με την παραπάνω έρευνα αποδείχτηκε, ότι το ένοχο συστατικό του διαλύματος του ακετονιδίου της τριαμσινολόνης ήταν η καρβοξυμεθυλοκυτταρίνη. Η νατριούχος καρβοξυμεθυλοκυτταρίνη είναι ένα υλικό υψη­λής γλοιότητας που χρησιμοποιείται στη φαρμακευτική, ως εναιωρηματικός παράγοντας για την προαγωγή της διαλυτότητας των χημικών ενώσεων, που έχουν πτωχή διαλυτότητα στο νερό. Ενώ χρησιμοποιείται συχνά ως συστατικό των καθαρτικών και των ενέσιμων κτηνιατρι­κών ιδιοσκευασμάτων, ανευρίσκονται σε λίγα ενέσιμα ιδιοσκευάσματα για τους ανθρώπους που περιέχουν καρ­βοξυμεθυλοκυτταρίνη. Δεν έχουν αναφερθεί περιπτώσεις αναφυλαξίας από τη λήψη καρβοξυμεθυλοκυτταρίνης, μετά από λήψη φαρμάκων από το στόμα, σε ανθρώ­πους. Απεναντίας, έχουν αναφερθεί θάνατοι ζώων μετά από ενέσεις φαρμάκων, που περιείχαν καρβοξυμεθυλο-κυτταρίνη [4].

Στη βιβλιογραφία αναφέρονται περιπτώ­σεις αναφυλακτικών αντιδράσεων μετά από ένεση ακετονιδίου της τριαμσινολόνης ενδοαρθρικώς [10, 11]. Συνι­στάται στις σπάνιες περιπτώσεις, που κάποιο ιδιοσκεύα­σμα κορτικοστεροειδούς θα προκαλέσει αλλεργική αντί­δραση και ιδίως αναφυλακτική, σε κάποιον ασθενή να αναζητείται η πιθανόν υπάρχουσα υπερευαισθησία προς ένα έκαστο από τα συστατικά του.

Η νατριοσουκκινική μεθυλπρεδνιζολόνη χρησιμοποιείται ευρύτατα στις επεμβάσεις μεταμόσχευσης νεφρού.Σπανίως αναφέρεται η εκδήλωση αναφυλαξίας ή αναφυλακτοειδούς αντίδρασης μετά από χορήγηση νατριοσουκκινικής μεθυλπρεδνιζολόνης . Ο Saito R, et al (2004) ανακοίνωση περίπτωση ασθενούς, που ανέπτυξε αναφυλαξία μετά από ενδοφλέβια χορήγηση νατριοσουκκινικής μεθυλπρεδνιζολόνης κατά τη διάρκεια επέμβασης μεταμόσχευσης νεφρού. Οι ενδοδερμικές δοκιμασίες που έγιναν με νατριοσουκκινική μεθυλπρεδνιζολόνη προκάλεσαν μια ισχυρά θετική δερμοαντίδραση.  

Μετά την αναφυλακτική αντίδραση βρέθηκαν ανεβασμένα τα επίπεδα ισταμίνης και τρυπτάσης. Περιλαμβάνομένης αυτής της περίπτωσης έχουν αναφερθεί στη διεθνή βιβλιογραφία 13 περιπτώσεις αναφυλαξίας ή αναφυλακτοειδών αντιδράσεων προς την νατριοσουκκινική μεθυλπρεδνιζολόνη, που εκδηλώθηκαν σε ασθενείς κατά τη διάρκεια μεταμόσχευσης νεφρού.

Όσοι χορηγούν νατριοσουκκινική μεθυλπρεδνιζολόνη θα πρέπει να έχουν κατά νου τον πιθανό κίνδυνο πρόκλησης αναφυλαξίας ή αναφυλακτοειδούς αντίδρασης. Στους  ασθενείς, οι οποίοι πρόκειται να υποστούν μεταμόσχευση νεφρού θα πρέπει να γίνονται δερματικές δοκιμασίες με νατριοσουκκινική μεθυλπρεδνιζολόνη, διότι αν οι δερμοαντιδράσεις είναι θετικές, τότε μπορεί να γίνει επιλογή προς χρήση ενός άλλου κορτικοστεροειδούς

Είναι πολύ σημαντική  η μικρότερη δοσολογία και συχνότητα χορήγησης της νατριοσουκκινικής μεθυλπρεδνιζολόνης, διότι έτσι ελαττώνεται και η πιθανότητα πρόκλησης σοβαράν παρενεργειών [12].

Οι ενδοφλέβιες ενέσεις κορτικοστεροειδών που περιέχουν σουκκινικά άλατα, που χορηγούνται σε ασθματικά άτομα υψηλού κινδύνου, θα πρέπει να γίνονται βραδέως, στάγδην και υπό συνεχή παρακολούθηση του ασθενούς. Μόλις εκδηλωθούν συμπτώματα αναφυλακτικής αντίδρασης, είναι σημαντικό να διακοπεί η χορήγηση και να εφαρμοστεί η καθιερωμένη θεραπεία του αναφυλακτικού σηοψκ [14].

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:

1. Freedman MD. et al: Anaphylaxis after intravenous methylprednisolone administration. JAMA, 245: 607-8: 1981.

2. O' Garra J. Α.: Anaphylactic reactions to hydrocortisone injections. Br. Med. J. 1: 615: 1962.

3. Mendelson L. M. et al: Anaphylaxis—like reactions to corticosteroid ther­apy. J. Allergy Clin. Immunol. 54: 125-31: 1973.

4. Kendall P. H.: Untoward effects following local hydrocortisone injection. Ann. Physical Med. 4: 170-5: 1958.

5. King R. Α.: A severe anaphylactoid reaction to gydrocortisone. Lancet 2: 1093-4: 1960.

6. Hayhurst M. et al: Anaphylactic—like reaction to hydrocortisone. S. Afr. Med. J. 53: 259-60: 1979.

7. Larsson L. G.: Anaphylactic shock after I. A. administration of triamci­nolone acetonide in a 35-year-old female [letter]. J. Rheum 18:441-2:1989.

8. Rodger R. S.: Anaphylaxis following treatment with a corticosteroid rep­ort of one case. Clin. Allergy 13: 499-500: 1983.

9. Patterson D. L. et al: Anaphylaxis induced by the carboxymethylcelluso-se component of injectable triamcinolone acetonide suspension (Kenalog). Annals of Allergy, Asthma and Immunology 74: 163-166: 1995.

10. Miiller E. et al: Allergie gegeniiber carboxymethylcelulose, bestendteil einer steroid Kristall suspension. Jg Heft 24: 317-8: 1973.

11. Beaudonin E. et al: Anaphylaxie a la carboxymethylcellulose: a propos de deux cas de chocs a des corticoides injectables. Allergie et Immuno-logie 24: 333-5: 1992.

12. Saito R, Moroi S, Okuno H, Ogawa O. Anaphylaxis following administration of intravenous methylprednisolone sodium succinate in a renal transplant recipient.  Int J Urol. 2004 Mar;11(3):171-4.

13. Burgdorff T, Venemalm L, Vogt T, Landthaler M, Stolz W. IgE-mediated anaphylactic reaction induced by succinate ester of methylprednisolone. Ann Allergy Asthma Immunol. 2002 Oct;89(4):425-8.

14. Nakamura H, Matsuse H, Obase Y, Mitsuta K, Tomari S, Saeki S, Kawano T, Kondo Y, Machida I, Shimoda T, Asai S, Kohno S. Clinical evaluation of anaphylactic reactions to intravenous corticosteroids in adult asthmatics. Respiration. 2002;69(4):309-13.