Αλλεργικές αντιδράσεις στα μυοχαλαρωτικά©

Λαμπροπούλου Αικατερίνη [Δρ]

Ιατρός Αναισθησιολόγος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του πανεπιστημίου Αθηνών.Διεύθυνση: Θεραπευτήριο "ΛΗΤΩ", Καλαμάτας, e-mail: .(JavaScript must be enabled to view this email address) τηλ. 6976299678

Έχει  επιδειχτεί ότι η διασωλήνωση της τραχείας χωρίς μυοχαλαρωτικά οδηγεί ολιγότερεο ιδανικές συνθήκες διασωλήνωσης και υψηλότερο κίνδυνο βλάβης των φωνητικών χορδών και του λάρυγγα.
Συνεπώς συνιστάται η χρήση των μυοχαλαρωτικών στην καθημερινή αναισθησιολογική πραξη [1].

Tο βρωμιούχο ροκουρόνιο είναι ένας νευρομυϊκός αποκλειστής, ο οποίος δρα με ανταγωνισμό της δράσης της ακετυλοχολίνης στους υποδοχείς της τελικής κινητικής πλάκας. Προκαλεί απελευθέρωση ισταμίνης σε μικρό αριθμό ασθενών. Η χρήση του πρέπει να συνοδεύεται από επαρκή αναισθησία και ηρέμηση, διότι το φάρμακο δεν έχει αποτέλεσμα στη συνείδηση, τον ουδό του πόνου ή την ικανότητα του σκέπτεσθαι.

Ανάλογα με τη δόση που θα χορηγηθεί, έχει μια ταχεία προς ενδιάμεση έναρξη δράσης και μια ενδιάμεση διάρκεια δράσης. Χρησιμοποιείται ως συμπληρωματικό φάρμακο στη γενική αναισθησία για τη διευκόλυνση της διασωλήνωσης της τραχείας και για την πρόκληση μυοχάλασης κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης ή τη μηχανική αναπνοή.

Στις παρενέργειες του φαρμάκου περιλαμβάνονται: καρδιακές αρρυθμίες, ταχυκαρδία, ανώμαλο ηλεκτροκαρδιογράφημα, παροδική υπόταση και υπέρταση, συμπτώματα όπως του άσθματος, περιλαμβανομένου του βρογχόσπασμου, του εκπνευστικού συριγμού, ρόγχοι, λόξιγκας, εξάνθημα, οίδημα στο σημείο της ένεσης, κνησμός, αναφυλακτικές και αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις.

Ο Barthelet και συν. (1999) αναφέρουν 4 περιπτώσεις σοβαρών αναφυλακτικών αντιδράσεων (βαθμού ΙΙΙ και ΙV) μετά από χορήγηση ροκουρονίου, οι τρεις από τις οποίες οφείλονταν σε διαμεσολάβηση ΙgΕ ανοσοσφαιρινών [2].

Στις τρεις από αυτές της αντιδράσεις η έκθεση σε μυοχαλαρωτικό είχε γίνει για πρώτη φορά. Σε τρεις από τους ασθενείς βρέθηκε ότι η αλλεργική αντίδραση έγινε με τη μεσολάβηση IgE ανοσοσφαιρινών.

Στις δύο από αυτές τις περιπτώσεις ανευρέθηκε διασταυρουμένη αλλεργιογονικότητα και με άλλα μυοχαλαρωτικά (σουξαμεθώνιο, βεκουρόνιο και ατρακούριο στον ένα ασθενή και σουξαμεθώνιο, βεκουρόνιο και πανκουρόνιο στον άλλο ασθενή).

Μάλιστα, ο Baillard και συν. (2002) αναφέρουν δύο περιπτώσεις αποδεδειγμένης  αναφυλαξίας ΙΙΙ βαθμού, μετά από χορήγηση βρωμιούχου ροκουρονίου, που οδήγησε τον ένα εκ των ασθενών στο μοιραίο. Στον ασθενή που επέζησε  παρατηρήθηκε  σοβαρή υπόταση και ταχυκαρδία μετά τη χορήγηση του ροκουρόνιου, χωρίς βρογχόσπασμο. Η χορήγηση νεοσυεφρίνης επέτρεψε ταχεία ανάνηψη και ο ασθε-
νής συνήλθε πλήρως [3].

Ύποπτοι ασθενείς για εμφάνιση αλλεργίας κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας αναφέρονται από το 1974. Από τότε που εισήλθε το ροκουρόνιο στην παγκόσμια αγορά έχει εκφραστεί ανησυχία για τη δυνατότητά του να προκαλεί αναφυλαξία.

Ο Rose και Fisher (2001) εντόπισαν 24 ασθενείς, που εκπληρούσαν τα εργαστηριακά και κλινικά κριτήρια για την αναφυλαξία στο ροκουρόνιο. Η συχνότητα της αλλεργίας στο ροκουρόνιο, στην περιοχή της New
SouthWales, Australia, αυξήθηκε παράλληλα με τις πωλήσεις του προϊόντος, ενώ παρατηρήθηκε πτώση των αντιδράσεων προς τους λοιπούς νευρομυϊκούς αποκλειστές [4].

Δεδομένα από ενδοδερμικές δοκιμασίες έδειξαν ότι το ροκουρόνιοέχει μια ενδιάμεση τάση να προκαλεί αλλεργία σε άτομα που είναι γνωστο ότι πάσχουν από αλλεργία στους νευρομυϊκούς αποκλειστές, σε σύγκριση με τους χαμηλού κινδύνου παράγοντες (π.χ. πανκουρόνιο,  βεκουρόνιο) και τους παράγοντες υψηλοτέρου κινδύνου π.χ. αλκουρόνιο, σουκκινυλχολίνη).

Για την επιβεβαίωση της πρόκλησης των αναφυλακτικών αντιδράσεων κατά τη γενική αναισθησία από φάρμακα που προκαλούν νευρομυϊκό αποκλεισμό χρησιμοποιούνται συχνά οι ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες νυγμού (Prick tests).

Γι’ αυτό πριν από κάθε επέμβαση θα πρέπει να γίνονται ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες νυγμού (Prick tests) με τα διάφορα μυοχαλαρωτικά και που θα χορηγήσει ο αναισθησιολόγος στον ασθενή που θα υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση.

Πρόσφατα ο Νορβηγικός ΕΟΦ συνέστησε την απόσυρση του βρωμιούχου ροκουρονίου από την καθημερινή αναισθησιολογική εργασία ρουτίνας, λόγω των συνεχών αναφορών αναφυλαξίας που έχουν γίνει για το φάρμακο στη Νορβηγία. Σε μια χρονική περίοδο 2,5 ετών χορηγήθηκε ροκουρόνιο σε 150.000 ασθενείς, ως μέρος της γενικής τους αναισθησίας. Κατά το χρονικό αυτό διάστημα οι Νορβηγικές αρχές αναφορές αναφυλαξίας ή αναφυλακτοειδών αντιδράσεων σε ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκε ροκουρόνιο. Το γεγονός αυτό βρίσκεται σε καθαρή αντίθεση προς τις λοιπές Σκανδιναβικές χώρες, στις οποίες αναφέρθηκαν συνολικά μόνο 7 περιπτώσεις αναφυλαξίας επί 800.000 ασθενών, στους οποίους χορηγήθηκε ροκουρόνιο και είχαν καταγραφεί μέχρι το Δεκέμβριο του 2000 [5].

Προκειμένου να ανιχνευτεί η αλλεργία στο ροκουρόνιο συνιστάται να γίνονται οι ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες (skinprick test), προτού αποφασιστεί η χορήγησή του σε ασθενείς που θα δεχθούν γενική αναισθησία, [6, 7]). Γενικότερα η διάγνωση της αναφυλαξίας από νευρομυϊκούς αποκλειστές δεν είναι πάντοτε άμεση. Έχει επιδειχτεί ότι η κυτταρομετρική ανάλυση των ενεργοποιημένων βασεοφίλων αποτελεί αξιόπιστο μέσο διάγνωσης της αναφυλαξίας από ροκουρόνιο [8].

Αυτή η τεχνική επιτρέπει επίσης την ταχεία ταυτόχρονη ανίχνευση διαφόρων αλλεργιογόνων γενικών αναισθητικών, τα οποία εμφανίζουν μεταξύ τους διασταυρουμένη αλλεργιογονικότητα, αποτελώντας μια ασφαλή εναλλακτική μέθοδο διάγνωσης της αλλεργίας προς το ροκουρόνιο.

Για τους ανωτέρω λόγους έχει αρχίσει από το 1990 στη Γαλλία, σε 8 Πανεπιστημιακά νοσοκομεία, η συνδυασμένη έρευνα από αλλεργιολόγο και αναισθησιολόγο των ασθενών που έπαθαν αναφυλακτικές και αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας [9]. Επειδή ο πραγματικός ουδός της συγκέντρωσης των διαλυμάτων των περισσοτέρων νευρομυϊκών αποκλειστών ήταν αμφιλεγόμενος, ο Dhonneur και συν. (2004) μελέτησαν τις δερματικές αντιδράσεις ερυθρότητας και πομφού σε ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες με ροκουρόνιο και βεκουρόνιο, χρησιμοποιώντας αραιώσεις 1:1000, 1:100, 1:10, και 1 σε υγιείς εθελοντές και πάσχοντες από αλλεργία στα ανωτέρω αλλεργιογόνα φάρμακα. Βρήκαν λοιπόν και για τα δύο μυοχαλαρωτικά ότι η μη αντιδρώσα συγκέντρωση είναι το 1:1000.  Συνεπώς στις ενδοεπιδερμικές αντιδράσεις νυγμού για το βρωμιούχο ροκουρόνιο μπορεί να χρησιμοποιηθούν οι αραιώσεις 1:100, 1:10, και 1 [6].

Συμπερασματικά, οι ωτορινολαρυγγολόγοι πρέπει να βρίσκονται σε πλήρη συνεργασία με τους αναισθησιολόγους, όσον αφορά στη χρησιμοποίηση φαρμάκων που δυνητικά μπορούν να προκαλέσουν παρενέργειες στον υπό χειρουργική ΩΡΛ επέμβαση ασθενή. Οι ωτορινολαρυγγολόγοι, όταν αποφασίζουν τη χορήγηση κάποιου φαρμάκου κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας πρέπει να έχουν προκαταβολικά ενημερώσει
τον αναισθησιολόγο του τι θα χορηγήσουν και πότε θα το χορηγήσουν. Η απόφαση για να χορηγηθεί βρωμιούχο ροκουρονίο πρέπει να λαμβάνεται μόνον όταν είναι βέβαιο με in vivο και in itro δοκιμασίες ότι ο ασθενής δεν είναι αλλεργικός στο βρωμιούχο ροκουρόνιο και τα λοιπά φάρμακα της ίδιας κατηγορίας, προς τα οποία το ροκουρόνιο παρουσιάζει διασταυρουμένη αλλεργιογονικότητα.

Η γνώση της δυνατότητας πρόκλησης αναφυλαξίας από το ροκουρόνιο και τα ομοειδή του φάρμακα θα προστατεύσει τόσο τον ασθενή από ένα ανεπιθύμητο αναφυλακτικό  shock όσο και τους συμμετέχοντες στην επέμβαση αναισθησιολόγο και ΩΡΛ.

Η απόφαση των Γάλλων να εκτελούν τις δερματικές δοκιμασίες νυγμού, προκειμένου να ανιχνεύσουν την αλλεργία του βρωμιούχου ροκουρονίου και των συναφών προς αυτο φάρμακα, αποτελεί σημαντική δικλείδα ασφαλείας για τους ασθενείς, τους αναισθησιολόγους αι τους ΩΡΛ.

Το Sugammadex είναι ο πρώτος εκλεκτικός παράγοντας που συνδέει μυοχαλαρωτικά φάρμακα και είναι ικανό  να αναστρέψει πολύ γρήγορα,  σε οποιοδήποτε επίπεδο του το νευρομυικό αποκλεισμό, χωρίς να εκδηλωθούν σημεία μετεγχειρητικής υπολειπόμενης κουραριοποίησης .

Η αναστροφή με το  sugammadex δεν είναι μόνον ταχύτερη, πιο αποτελεσματική και αξιόπιστη, αλλά και δεν συνοδεύεται από τις παρενέργειες  των αναστολέων της χοληνεστεράσης, καθώς το sugammadex δεν ασκεί άμεση ή έμμεση δράση  στα στοιχεία της χολινεργικής μεταβίβασης.

Ο συνδυασμός ροκουρόνιου και sugammadex έχει αποδειχτεί ασφαλής και αποτελεσματικός  σε υγιείς ασθενείς, καθώς και σε ευάλωτους ασθενείς, όπως οι καρδιοπαθείς, πνευμονοπαθείς,  και οι ασθενείς με νευρομυικές διαταραχές [10, 11].

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Mencke T, Echternach M, Kleinschmidt S, Lux P, Barth V, Plinkert PK, Fuchs-Buder T. Laryngeal morbidity and quality of tracheal intubation: a randomized controlled trial. Anesthesiology. 2003 May;98(5):1049-56.

2. Barthelet Y, Ryckwaert Y,Plasse C,Bonnet-Boyer MC,d’Athis F. Severe anaphylactic reactions after administration of rocuronium. Ann Fr Anesth Reanim 1999 Oct; 18(8):831-3.
3.Baillard C, Korinek AM, Galanton V, LeManach Y, Larmignat  P,Cupa M, Samama CM. Anaphylaxisto rocuronium. Br J Anaesth 2002Apr; 88(4):600-2.
4. Rose M, Fisher M.Rocuronium :high risk for anaphylaxis? Br J Anaesth 2001 May; 86(5):678-82.

5.  Laake JH, Rottingen JA. Rocuronium and anaphylaxis--a statistical challenge. Acta Anaesthesiol Scand 2001 Nov; 45(10):1196-203.
6. Dhonneur G, Combes X, Chassard D, Merle JC. Skin sensitivity to rocuronium and vecuronium: a randomized controlled prick-testing study in healthy volunteers. Anesth Analg 2004 Apr; 98(4):986-9, table of contents.
7 .Kubitz JC,KrauseT,DietzR,FriederichP,GoetzAE.Severeanaphylaxis from rocuronium. Anaesthesist 2006 Aug 22.
8. Ebo DG, Bridts CH, Hagendorens MM, Mertens CH, De Clerck LS, StevensWJ.Flow assisted diagnostic management of anaphylaxis from rocuronium bromide. Allergy 2006 Aug; 61(8):935-9.
9. Laxenaire MC, Moneret-Vautrin DA, Widmer S, MoutonC, GueantJL, Bonnet MC, Bricard H, Facon A, Lesage F, Valfrey J, et al. Anesthetics responsible for anaphylactic shock. A French multicenter study Ann Fr Anesth Reanim 1990; 9(6):501-6.
10. de Boer HD. Neuromuscular transmission: new concepts and agents. J Crit Care. 2009 Mar;24(1):36-42.
11. de Boer HD, van Egmond J, Driessen JJ, Booij LH. A new approach to anesthesia management in myasthenia gravis: reversal of neuromuscular blockade by sugammadex. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010 Mar;57(3):181-4.