Πρόληψη του αναφυλακτικού shock

Καυκή Σοφία

Ωτορινολαρυγγολόγος, Βόλος

Καφές Θωμάς

Διευθυντής ΩΡΛ Κλινικής Γενικού Νοσοκομείου Καρδίτσας

Γούναρη Νατάσσα

Ωτορινολαρυγγολόγος, Αθήνα,

Γρηγορίου Βασίλειος

Ωτορινολαρυγγολόγος, Αθήνα

Κασιώνης Χρήστος

Ωτορινολαρυγγολόγος, Κεφαλονιά

OI ΑΣΘΕΝΕΙΣ που έχουν ιστορικό αναφυλακτικού shock πρέπει να καθοδηγούνται πώς να προ­λαβαίνουν την πρόκληση του. Τα προληπτικά μέ­τρα που πρέπει να παίρνει ο ασθενής, ο οποίος βρίσκε­ται σε υψηλό κίνδυνο αναφυλαξίας περιγράφονται πιο κάτω.

Γενικά μέτρα

Εντόπιση των ατόμων που μπορεί να μπουν σε κίν­δυνο και αναζήτηση των αιτίων του αναφυλακτικού shock.

Αποφυγή της έκθεσης του ατόμου σε παθογόνα, για το ίδιο, αλλεργιογόνα.

Εκπαίδευση των ατόμων υψηλού κινδύνου στη χρήση της ένεσης αδρεναλίνης και εφοδιασμό τους με ενέσι-μη ή εισπνεόμενη αδρεναλίνη.

Αντιμετώπιση του άσθματος και της καρδιοπάθειας, από τα οποία μπορεί να πάσχει το υποψήφιο θύμα.

Αντικατάσταση των β-αναστολέων, που πιθανόν παίρνει το υποψήφιο θύμα, με κάποιο άλλο ισοδύναμο φάρ­μακο.

Αργή χορήγηση των υπόπτων παραγόντων που μπο­ρεί να προκαλέσουν αναφυλαξία, αν είναι δυνατόν υπό ιατρική επίβλεψη και κάλυψη. 

Λήψη ειδικών μέτρων

Φαρμακευτική προφύλαξη (βλ. αναφυλακτικό shock οτα σκιαγραφικά), όπως η λήψη αντιισταμινικών τρί­της γενεάς πριν από ένεση αποευαισθητοποίησης κλπ. και πριν από τη χορήγηση υποδόριας ένεσης εκχυλί­σματος αλλεργιογόνου, σε άτομα που κάνουν ανοσο-θεραπεία.

Διενέργεια βραδείας διαρκείας απευαισθητοποιήσεων (π.χ. στις πενικιλλίνες, ασπιρίνη, ινσουλίνη). Υπάρχουν βεβαίως και περιπτώσεις, κατά τις οποίες

για ιατρικούς λόγους πρέπει να χορηγηθεί κάποια ουσία ή φάρμακο, παρά το γεγονός ότι είναι γνωστή η υπερ­ευαισθησία αυτών των ατόμων προς αυτά.

Σ' αυτές τις περιπτώσεις, εφαρμόζοντας κατάλληλη προφυλακτική αγωγή και λαβαίνοντας τα απαραίτητα θεραπευτικά μέτρα, μπορεί να προλάβει ή να περιορίσει κανείς την ένταση μιας πιθανής αναφυλακτικής αντί­δρασης.

Γενικά σ' αυτές τις περιπτώσεις εφαρμόζεται προθεραπεία με κατάλληλα αντιαλλεργικά φάρμακα, π.χ. αντιισταμινικά, κορτικοστεροειδή κλπ., στα προδιατεθειμένα άτομα κι έτσι αποτρέπεται η αναφυλαξιογόνος δράση της αλλεργιογόνου ουσίας που χορηγείται στους ασθε­νείς. Άλλοτε πάλι, αφού εξακριβωθεί το ακριβές ένοχο αναφυλαξιογόνο αίτιο, π.χ. ένα φάρμακο, μπορεί να αποτραπεί η αλλεργιογόνος δράση του, χορηγώντας το με σταδιακή αύξηση της δοσολογίας, σε τακτά χρονικά διαστήματα (βραχείας διαρκείας αποευαισθητοποίησης).

Παρά τις προσπάθειες των γιατρών και των ασθενών να προλάβουν ή να αντιμετωπίσουν τις αναφυλακτικές

αντιδράσεις, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, οι σο­βαρότερες απ' αυτές εκδηλώνονται απροσδόκητα. Σ' αυτή την περίπτωση πρέπει να γίνει το ταχύτερο δυνα­τόν η διάγνωση της, γιατί σύντομα θα απειληθεί η ζωή του πάσχοντος.

Γενικά μέτρα

Σ' όλες τις μορφές αναφυλαξίας πρέπει να λαμβάνο­νται ορισμένα γενικά μέτρα, τα οποία άμεσα επηρεά­ζουν τις ανανηπτικές προσπάθειες του θεράποντος. Σ' αυτά περιλαμβάνονται η ταχεία αξιολόγηση της έκτα­σης και της σοβαρότητας της αντίδρασης, η λήψη του ιστορικού της αντίδρασης, η διακοπή της περαιτέρω χορήγησης ή της απορρόφησης του αναφυλαξιογόνου παράγοντα. Ελέγχονται προσεκτικά όλα τα ζωτικά ση­μεία, ο καρδιακός ρυθμός, η πνευμονική λειτουργία, το ιατρικό του ιστορικό, το αν παίρνει κάποιο φάρμακο, η διατήρηση της οξυγόνωσης του, η καρδιακή λειτουργία και η διήθηση των ιστών με αίμα.

Η αντιμετώπιση του αναφυλακτικού shock απαιτεί τη χρησιμοποίηση καταλλήλων φαρμάκων και εφοδίων που περιγράφονται στον Πίνακα που παρατίθεται πιο κάτω. Δυστυχώς, οι περισσότερες περιπτώσεις αναφυλακτικού shock συμβαίνουν εκτός νοσοκομείου και ο γιατρός που θα αντιμετωπίσει το πρόβλημα πρέπει να τα κάνει όλα μόνος του. Γι' αυτό πρέπει να έχει πάντοτε μαζί του τα κατάλληλα αντιαναφυλακτικά φάρμακα, που πρέπει να είναι και πρόσφατης παρασκευής.

Όμως είναι δυνατόν, παρά τη γρήγορη αντιμετώπιση και την ορθή χρησιμοποίηση των φαρμάκων, ο άρρω­στος να μην ανταποκριθεί στη θεραπεία. Γι'  αυτό το λόγο τουλάχιστον στα ιδιωτικά ιατρεία, τα εξωτερικά ιατρεία και τις κλινικές των νοσοκομείων πρέπει να είναι διαθέσιμα απαραίτητα εφόδια για επιθετικότερη αντιμετώπιση και εφαρμογή επεμβατικών μεθόδων και τεχνικών, περιλαμβανομένης της διασωλήνωσης της τρα­χείας, της κρικοθυρεοειδοτομίας ή κωνιοτομίας και της τραχειοστομίας.

Η αδρεναλίνη (επινεφρίνη) είναι το φάρμακο εκλογής για τη θεραπεία των συστηματικών αντιδράσεων της αναφυλαξίας, διότι έχει την ιδιότητα να αντιστρέφει την αγγειοδιαστολή, το βρογχόσπασμο και άλλες παρενέρ­γειες των χημικών μεσολαβητών της αναφυλαξίας στα όργανα στόχους και να παρεμποδίζει την περαιτέρω απελευθέρωση χημικών μεσολαβητών από τα μαστοκύτ-ταρα και τα βασεόφιλα.

Τα αντιισταμινικά που αποκλείουν τους Η, και τους Η2 υποδοχείς, καθώς και τα κορτικοστεροειδή δεν είναι φάρμακα πρώτης εκλογής, στην αρχή της θεραπείας μιας οξείας αναφυλακτικής αντίδρασης, αν και τα φάρ­μακα αυτά μπορούν να χορηγηθούν μετά τη χορήγηση της αδρεναλίνης και άλλων παραγόντων που έχουν στα­θεροποιήσει τα καρδιοαναπνευστικά συμπτώματα.

Θεωρητικώς, τα αντιισταμινικά μπορεί να αποβούν χρήσιμα στις καρδιακές αρρυθμίες και την αγγειοδια­στολή, περιορίζοντας τις παρατεταμένες αντιδράσεις, ιδίως όσες σχετίζονται με το βρογχόσπασμο.

Όλοι όσοι πάθουν αναφυλακτικό shock θα πρέπει να εισάγονται σε νοσοκομείο και να βρίσκονται υπό συνεχή ιατρική παρακολούθηση για τις επόμενες 24 ώρες, διότι το shock μπορεί να υποτροπιάσει.

ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΕΦΟΔΙΑ ΚΑΙ ΦΑΡΜΑΚΑ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΑΝΑΦΥΛΑΚΤΙΚΟΥ SHOCK Σ' ΕΝΑ ΙΑΤΡΕΙΟ

• Στηθοσκόπιο, σφυγμομανόμετρο, περιχειρίδα.
• Σύριγγες του 1 ml, 5 ml, 10 ml, 50 ml.
• Σύριγγες ινσουλίνης No. 1, μιας χρήσεως.
• Βελόνες ευρέως αυλού (No. 12-14).
• Συσκευή χορήγησης οξυγόνου με μάσκα.
• Ασκός καρδιοαναπνευστικής ανάνηψης.
• Εφόδια ενδοφλέβιας χορήγησης υγρών (βελόνες-ττεταλούδες, 8ελόνες-καθετήρες κλπ.)
• Φυσιολογικός ορός, διάλυμα Ringer's lactate.
• Στοματοφαρυγγικός πλαστικός σωλήνας.
• Λαρυγγοσκοπιο, ενδοτραχειακοι σωλήνες, για διασωλήνωση τραχείας σε μεγέθη ενηλίκων και παιδιών.
• Συσκευή αναρρόφησης χειροκίνητη ή ηλεκτροκίνητη.
• Υδατικό διάλυμα επινεφρίνης (αδρεναλίνη) 1:1000 ή προγεμισμένες σύριγγες επινεφρίνης (αδρεναλίνη) Ana-Kit, Epi-Pen, Epi-Pen Jr., Anahelp, FastJect και εισπνοές επινεφρίνης με έτοιμη δοσιμετρική συσκευή (Adrenalin Medihaler, 3M).
• Ενέσιμο αντιισταμινικό, π.χ. Fenistil.
• Αμινοφυλλίνη για ενδοφλέβια ένεση.
• Κορτικοστεροειδή για ενδοφλέβια ένεση.
• Αγγειοσυσπαστικά (λαιβαρτερενόλη, μεταραμινόλη).
• Sodium Bicarbonat (διττανθρακικο νάτριο), φύσιγγες των 44 meq.    -
• Φύσιγγες και δισκία σιμετιδίνης (Tagamet).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:

1.  Boston Collaborative Drug Surveillance Program. Drug-induced anaphylaxis. JAMA 224: 613-15: 1973.

2.  Bochner B. S., Lichtenstein L. M.: Anaphylaxis. N. Engl. J. Med. 324 (25): 1785-1790: 1991.

3.  Γκέλης Δ. Ν.: Αναφυλαξία στις μέλισσες, σφήκες, κουνούπια κλπ. Εκδό­σεις Μ. Γρ. Παρισιάνου. 1993, σελ. 10 και 15.

4.  Mease J.: Death from the stings of bees and other insects. Amer. J. Med. Sci. 19: 265-269: 1836.

5.  Husemmaun T. G.: Hymenoptera, Haufflugler, in: Hand-buch Toxikologie (Suppl. 2u 106, s. 272) 26 (1867).

6. Waterhouse A. T.: Bee-stings and anaphylaxis. Lancet ii: 946 (1914).

7.  Portier P., Richet C: De Γ action anaphylactique de aectains veuins. Soc. Biol. 54: 170 (1902).

8.  Mathews K. D.: Mediators of anaphylaxis, anaphylactoid reactions and rhinitis. Am. J. Rhinol. 1 (1): 17-26: 1987.

9. Sullivan T. J. Ill: Systemic anaphylaxis. In: Lichtenstein L. M., Fauci A. S. eds, Current therapy in allergy, immunology and rheumatology - S.Toron­to: B. C. Decker, 91-8: 1988.

10.  Wasserman S. I., Marquardt D. L.: Anaphylaxis In: Middleton E. Jr., Reed C. E., Ellis E. F, Adkinson N. F. Jr., Yunginger J. W., eds. Allergy: principles and practice. Vol. 2. St. Louis: C. V. Mosby, 1365-76: 1988.

11. Wasserman S. I.: The heart in anaphylaxis. J. Allergy Clin. Immunol. 77 (5): 663-6: 1986.

12.  Stark B. J., Sullivan T. J.: Biphasic and protracted anaphylaxis. J. Allergy Clin. Immunol. 78 (1 Pt 1): 76-83: 1986.

13.  Toogood J. H.: Risk of anaphylaxis in patients receiving bet-blocker drugs. J. Allergy Clin. Immunol. 81: 1-5: 1988.

14.  Smith P. L. et al: Physiologic manifestations of human anaphylaxis. J. Clin. Invest. 66: 1072-80: 1980.