ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΑΛΛΕΡΓΙΚΗΣ ΡΙΝΙΤΙΔΑΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΩΡΛ ΑΛΛΕΡΓΙΩΝ [Μέρος Z’]

Πάγκαλος Άρης

Ωτορινολαρυγγολόγος, Άγιος Νικόλαος, Λασιθίου, Κρήτης, Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογικής Αλλεργίας, Ανοσολογίας και και Ρογχοπαθειών, Ηρ. Πολυτεχνείου 8, Αγ. Νικόλαος 721 00 2841 089100, 6976766226

Γκόλας Ευάγγελος

Ωτορινολαρυγγολόγος, Ιωάννινα, Αντιπρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας ΩΡΛ Αλλεργίας, Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών, Καλιάφα 1, Ιωάννινα 453 32, 2651 049006, .(JavaScript must be enabled to view this email address) http://www.egolas.gr

Μουσούρος Νίκος

Ωτορινολαρυγγολόγος, Άργος, Γεν. Γραμματέας της Ελληνικής Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογικής Αλλεργίας, Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών

Κλούτσος Γεώργιος

Διευθυντής ΩΡΛ Κλινικής Τζανείου Νοσ.. Πειραιώς, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης, τ.Ταμίας της Ελληνικής Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογικής Αλλεργίας, Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών

A. πρέπει να είναι θετικοί σε δερματική εξέταση για αλλεργία που προκαλείται από αερομεταφερόμενο αλλεργιογόνο (ερέθισμα που προκαλεί αλλεργία), όπως τα ακάρεα της οικιακής σκόνης, η γύρη ή η μούχλα. B. πρέπει να εκδηλώνουν συχνά συμπτώματα κατά τη διάρκεια της ημέρας ή νυχτερινή αφύπνιση. Γ. πρέπει να έχουν παρουσιάσει πολλαπλές σοβαρές «παροξύνσεις» άσθματος (κατά τις οποίες το άσθμα επιδεινώ-νεται και χρήζει αγωγής διάσωσης με άλλα φάρμακα), παρά τη θεραπεία με υψηλές δόσεις εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών και μακράς δράσης εισπνεόμενου βήτα-2 αγωνιστή. Οι ασθενείς ηλικίας 12 ετών και άνω πρέπει επίσης να εκδηλώνουν μειωμένη πνευμονική λειτουργία (κατώτερη του 80% της φυσιολογικής λειτουργίας). Για τους ασθενείς όλων των ηλικιών, η θεραπεία με Xolair πρέπει να εξετάζεται μόνο όταν το άσθμα προκαλείται με τη μεσολάβηση  ανοσοσφαιρίνης E (IgE).  Σε μια πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη ελεγμένη με εικονικό φάρμακο κλινική μελέτη ασθματικών ασθενών με ρινίτιδα βρέθηκε ότι η ομαλισουμάμπη βελτίωσε τα ρινιτικά και ασθματικά συμπτώματα  και περιόρισε τον αριθμό των επισκέψεων στο γιατρό  (54). Η ομαλισουμάμπη περιόρισε  τις υποτροπές του άσθματος στο 20.6% των πασχόντων  σε σύγκριση με 30.1% σε ασθενείς που πήραν εικονικό φάρμακο  (P = 0.02). Η ομαλισουμάμπη βελτίωσε και την ποιότητα της ζωής των πασχόντων (P < 0.001). Σοβαρές παρενέργειες εκδηλώθηκαν στο  1.4% των ασθενών που πήραν ομαλισουμάμπη και στο 1.5% όσων ασθενών πήραν εικονικό φάρμακο. Συνεπώς η ομαλισουμάμπη θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με αλλεργική ρινίτιδα και άσθμα. Άλλη πρόσφατη μελέτη των Kopp και συνεργατών(49) κατέδειξε ότι η συγχορήγηση ομαλισουμάμπης και ανοσοθεραπείας αντιμετώπιζε αποτελεσματικότερα το σύνολο των συμπτωμάτων της εποχιακής αλλεργικής ρινίτιδας και του εποχιακού αλλεργικού άσθματος συγκρινόμενη με χορήγηση αποκλειστικά και μόνο ανοσοθεραπείας, κάτι που αντιπροσωπεύει ενδεχομένως ένα καινούργιο θεραπευτικό σχήμα. Η ομαλισουμάμπη χορηγείται, αφού έχουν αποτύχει όλες οι γνωστές συμβατικ΄ες θεραπείες της αλλεργικής ρινίτιδας και του μέτριου έως σοβαρού  αλλεργικού άσθματος. 

Η έναρξη της θεραπείας με Xolair πρέπει να γίνεται από γιατρό πεπειραμένο στη θεραπεία της επίμονης αλλεργικής ρινίτιδας και του σοβαρού επίμονου άσθματος. Πριν από τη χορήγηση του Xolair, ο γιατρός πρέπει να μετρά τα επίπεδα της IgE στο αίμα του ασθενούς. Ασθενείς με χαμηλά επίπεδα IgE έχουν μικρότερη πιθανότητα να ωφεληθούν από το φάρμακο. Το Xolair χορηγείται από επαγγελματία του τομέα της υγείας με υποδόρια ένεση (κάτω από το δέρμα) στον ώμο ή στον μηρό, κάθε δύο ή τέσσερις εβδομάδες. Η δόση του Xolair και η συχνότητα χορήγησής της εξαρτώνται από τα επίπεδα της IgE στο αίμα και από το σωματικό βάρος. Η συνήθης δόση κυμαίνεται μεταξύ 75 και 600 mg και χορηγείται με μία έως τέσσερεις ενέσεις, ενώ η μέγιστη συνιστώμενη δόση είναι 600 mg κάθε δύο εβδομάδες.  Το Xolair προορίζεται για μακροχρόνια χρήση. Κατά κανόνα, πρέπει να παρέλθουν 12 έως 16 εβδομάδες για να εκδηλωθεί το όφελος από τη λήψη του Xolair. Σε ασθενείς ηλικίας 12 ετών και άνω, οι συνηθέστερες ανεπιθύμητες ενέργειες του Xolair (εμφανίζονται σε 1 έως 10 στους 100 ασθενείς) είναι πονοκέφαλος και αντιδράσεις στο σημείο της ένεσης, μεταξύ άλλων, οίδημα, ερύθημα, πόνος και κνησμός. Στα παιδιά ηλικίας 6-12 ετών, οι συνηθέστερες ανεπιθύμητες ενέργειες (εμφανίζονται σε περισσότερους από 1 στους 10 ασθενείς) είναι πονοκέφαλος και (πυρεξία) πυρετός. Ο πλήρης κατάλογος των ανεπιθύμητων ενεργειών που αναφέρθηκαν με το Xolair περιλαμβάνεται στο φύλλο οδηγιών χρήσης. Το Xolair δεν πρέπει να χορηγείται σε άτομα που ενδέχεται να παρουσιάσουν υπερευαισθησία (αλλεργία) στην ομαλιζουμάμπη ή σε οποιοδήποτε άλλο συστατικό του φαρμάκου. Η θεραπεία με ομαλισουμάμπη μπορεί να συνοδευτεί από αντίδραση υπερευαισθησίας  που υποχρεώνει τη διακοπή της χορήγησής της με επακόλουθο την επιδείνωση ή την απώλεια του ελέγχου του άσθματος. Σ’αυτές τις περιπτώσεις γίνεται μέσα σε μία ημέρα απευαισθητοποίηση του ασθενούς προς την ομαλισουμάμπη και συνεχίζεται το θεραπευτικό πρωτόκολο (72).

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Η ταυτόχρονη εκδήλωση σε έναν ασθενή αλλεργικής ρινίτιδας και άσθματος μπορεί να έχει αρνητικές επιπτώσεις στην κλινική εξέλιξη αυτών των νόσων, την ποιότητα της ζωής των ασθενών και την αύξηση των ιατροφαρμακευτικών εξόδων,  εφόσον δεν διαγνωστούν και αντιμετωπιστούν έγκαιρα και αποτελεσματικά. Η Ελληνική Εταιρεία ΩΡΛ Αλλεργίας Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών μετά από έρευνα της αρμόδιας ομάδας ωτορινολαρυγγολόγων μελών της  διατύπωσε τις κατευθυντήριες οδηγίες αντιμετώπισης της αλλεργικής ρινίτιδας και του άσθματος.Οι κατευθυντήριες αυτές αρχές, λαβαίνοντας υπόψη και τις αντίστοιχες της ARIA τονίζουν την σχέση μεταξύ του άσθματος και της αλλεργικής ρινίτιδας και συστήνουν την ολοκληρωτική θεραπεία ταυτόχρονα και των δυο αυτών κλινικών οντοτήτων. Είναι γεγονός ότι θεραπεύοντας φαρμακευτικά  την ρινίτιδα υποχωρούν και τα συμπτώματα του άσθματος.  Συμφωνώντας με τις πρόσφατα ανανεωμένες κατευθυντήριες οδηγίες της ARIA (55) δεχόμαστε  τη μεθοδική αντιμετώπιση της αλλεργικής ρινίτιδας και του άσθματος που περιλαμβάνει την αποφυγή των αλλεργιογόνων, τη φαρμακοθεραπεία με συμβατικά αντιαλλεργικά φάρμακα, την ανοσοθεραπεία, την εκπαίδευση των ασθενών στην κατανόηση και αντιμετώπιση των παθήσεών τους, ενώ συστήνεται, όσοι ασθενείς πάσχουν από επίμονη αλλεργική ρινίτιδα να  ερευνώνται και για τη λειτουργία του κατωτέρου αναπνευστικού τους συστήματος. Οι κατευθυντήριες γραμμές των που διατυπώνονται από τους συγγραφείς της παρούσης είναι ότι οι ασθενείς με αλλεργική ρινίτιδα κάθε μορφής και έντασης, εκτός από την ανακούφιση των συμπτωμάτων τους, που μπορεί να επιτευχθεί με την αποφυγή των αλλεργιογόνων και την φαρμακοθεραπεία, θα πρέπει να διαγιγνώσκονται σε ποια αλλεργιογόνα είναι ευαίσθητοι και να ακολουθεί  απευαισθητοποίηση με υπογλώσσιες σταγόνες ανοσοθεραπείας. Με αυτό τον τρόπο όχι μόνο θεραπεύεται ριζικά η αλλεργική ρινίτιδα , αλλά μόνον έτσι μπορεί να προληφθεί και η εκδήλωση του άσθματος.

Bιβλιογραφία

1. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet 1998;351:1225–1232.
2. Braunstahl GJ, Kleinjan A, Overbeek SE, Prins JB, Hoogsteden HC, Fokkens WJ. Segmental bronchial provocation induces nasal inflammation in allergic rhinitis patients. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:2051–2057.
3. Hellings PW, Hessel EM, Van den Oord J, Kasran A, Van Hecke P, Ceuppens JL. Eosinophilic rhinitis accompanies the development of lower airway inflammation and hyperreactivity in sensitized mice exposed to aerosolized allergen. Clin Exp All 2001;31:782–790.
4. Togias A. Systemic effects of local allergic disease. J Allergy Clin Immunol 2004;113:S8–S14.
5. Hellings PW, Ceuppens JL. Mouse models of global airway allergy: what have we learned and what should we do next? Allergy 2004;59:914–919.
6. Sazonov Kocevar V, Thomas J 3rd, Jonsson L, Valovirta E, Kristensen F, Yin DD et al. Association between allergic rhinitis and hospital resource use among asthmatic children in Norway. Allergy 2005;60:338–342.
7. Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001;108:S147–S334.
8. Global strategy for asthma management and prevention WHO/NHLBI workshop report, 1995. Publication no 95-3659.
9. Luczynska C. et al. Clin Exp Allergy 2003;33:1648-53.
10. Didier A. . Médicine & Enfance  003;1-4.
11. Braunstahl GJ, Hellings PW. Nasobronchial interaction mechanisms in allergic airways disease. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Jun;14(3):176-82.
12. Rowe-Jones JM The link between the nose and lung, perennial rhinitis and asthma--is it the same disease? Allergy. 1997;52(36 Suppl):20-8.
13. The Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. (In collaboration with the World Health Organisation), 2001
14. Passalacqua G, Durham SR; Global Allergy and Asthma European Network. Allergic rhinitis and its impact on asthma update: allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol. 2007 Apr;119(4):881-91.
15. Settipane RJ, Hagy GW, Settipane GA. Long-term risk factors for developing asthma and allergic rhinitis: a 23-year follow-up study of college students. Allergy Prod 1994; 15:21-25.
16. de Benedictis FM, Miraglia del Giudice Μ Jr, Severini S, Bonifazi F. Rhinitis, sinusitis and asthma: one linked airway disease. Paediatric Respiratory Reviews 2001; 2(4): 132.
17. Κυρβασίλης Φ.Β., Τσανάκας Ι.Ν. Πνεύμων 2004, 17(3):251-257.
18. Kellaway CH, Trethewie ER. The liberation of a slow reacting smooth muscle stimulating substance in anaphylaxis. Q J Exp Physiol 1940, 30:121-145.
19. Borgeat P, Samuelsson B. Metabolism of arachidonic acid in polymorphonuclear leukocytes. Stuctural analysis of novel hydroxylated compound. J Biol Chem 1979, 254:7865-7867.
20. Holgate ST, Dahlen SE, eds. SRS-A to leukotrienes. The dawning of a new treatment. Oxford: Blackwell Science 1997.
21.Ricardo Antonio Tan and Sheldon L. Spector. Antileukotriene agents. Current Opinion in Pulmonary Medicine 1997, 3:215-220.
22.  Holgate ST, Bradding P, Sampson AP. Leukotriene antagonists and synthesis inhibitors: New directions in asthma therapy. J Allergy Clin Immunol 1996, 98(1):1-12.
23. Wenzel SE, Larsen GL, Johnston K, Voelkel NF, Westcott JY. Elevated levels of leukotriene C4 in bronchoalveolar lavage fluid from atopic asthmatics after endobronchial allergen challenge. Am Rev Respir Dis 1990, 142:112-19.
24. Wenzel SE, Westcott JY, Larsen GL. Bronchoalveolar lavage fluid mediator lcvels 5 minutes after allergen challenge in atopic subjects with asthma: relationship to the development of late asthmatic response. J Allergy Clin Immunol 1991, 87:540-8.
25. Pliss LB, Ingenito EP, Ingram RHJ, Pichurko B. Assessment of bronchoalveolar cell and mediator response to isocapnic hyperpnea in asthma. Am Rev Respir Dis 1990, 142:73-78.
26. Broide DH, Eisman S, Ramsdell JW, Ferguson P, Schwartz LB, Wasserman SI. Airway levels of mast cell-derived mediators in exercise-induced asthma. Am Rev Respir Dis 1990, 141:563-8.
27. Okuda M, Watase T, Mezawa A, Liu CM. The role of leukotriene D4 in allergic rhinitis. Ann Allergy 1988, 60:537-40.
28. Miadonna A, Tedeschi A, Leggieri E, et al. Behavior and clinical relevance of histamine and leukotrienes C4 and B4 in grass pollen-induced rhinitis. Am Rev Respir Dis 1987, 136:357-62.
29. Spector SL. Leukotriene inhibitors and antagonists in asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1995, 75:463-474.
30. Hay DWP, Torphy TJ, Undem BJ. Cysteinyl leukotrienes in asthma: old mediators up to new tricks. Trends Pharmacol Sci 1995, 16:304-309.
31. Meltzer EO. Role for cysteinyl leukotriene receptor antagonist therapy in asthma and their potential role in allergic rhinitis based on the concept of "one linked airway disease". Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 84 (2): 176-185.
32.Nayak A, Langdon RB. Montelukast in the treatment of allergic rhinitis: an evidence-based review. Drugs. 2007;67(6):887-901.
33. Ciebiada M, Górska-Ciebiada M, DuBuske LM, Górski P. Montelukast with desloratadine or levocetirizine for the treatment of persistent allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006 Nov;97(5):664-71.
34. Wilson A. Antihistamines alone and in combination with leukotriene antagonists in nasal congestion. Clin Exp Allergy 2002; 2: 95-100.
35. Barnes ML, Menzies D, Fardon TC, Burns P, Wilson AM, Lipworth BJ. Combined mediator blockade or topical steroid for treating the unified allergic airway. Allergy. 2007 Jan;62(1):73-80.
36. Garavello W, Somigliana E, Acaia B, Gaini L, Pignataro L, Gaini RMNasal Lavage in . Pregnant Women with Seasonal Allergic Rhinitis: A Randomized Study. Int Arch Allergy Immunol. 2009 Sep 15;151(2):137-141.
37. Baena-Cagnani CE, Gómez RM, Baena-Cagnani R, Canonica GW. Impact of environmental tobacco smoke and active tobacco smoking on the development and outcomes of asthma and rhinitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2009 Apr;9(2):136-40.
38. Vasiadi M, Kalogeromitros D, Kempuraj D, Clemons A, Zhang B, Chliva C, Makris M, Wolfberg A, House M, Theoharides TC. Rupatadine Inhibits Proinflammatory Mediator Secretion from Human Mast Cells Triggered by Different Stimuli. Int Arch Allergy Immunol. 2009 Aug 6;151(1):38-45.
39. Cassell HR, Katial RK. Intranasal antihistamines for allergic rhinitis: examining the clinical impact. Allergy Asthma Proc. 2009 Jul-Aug;30(4):349-57.
40. Nathan RA. Management of patients with allergic rhinitis and asthma: literature review. South Med J. 2009 Sep;102(9):935-41.
41. Nathan RA, Kemp JP; Antileukotriene Working Group. Efficacy of antileukotriene agents in asthma management. Ann Allergy Asthma Immunol 2001;86:9–17.
42. Philip G, Nayak AS, Berger WE, et al. The effect of montelukast on rhinitis symptoms in patients with asthma and seasonal allergic rhinitis. Curr Med Res Opin 2004;20:1549–1558.
43. Busse WW, Casale TB, Dykewicz MS, et al. Efficacy of montelukast during the allergy season in patients with chronic asthma and seasonal aeroallergen sensitivity. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:60–68.
44. Stubner P, et al. Effects of rupatadine vs placebo on allergen-induced symptoms in patients exposed to aeroallergens in the Vienna Challenge Chamber. Am Allergy Asthma Immunol 2006;96:37-44.
45. Katiyar S, Prakash S. Pharmacological profile, efficacy and safety of rupatadine in allergic rhinitis. Prim Care Respir J. 2009 Jun;18(2):57-68. Comment in: Prim Care Respir J. 2009 Jun;18(2):118-9.
46. Jacobsen L, Nũchel Petersen B, Wihl JA, et al. Immunotherapy with partially purified and standardized tree pollen extracts. IV. Results from long-term (6-year) follow-up. Allergy 1997;52:914–920.
47. Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, et al; The PAT Investigator Group. Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy 2007;62:943–948.
48. Jacobsen L, Niggemann B, Dreborg S, et al; The PAT Investigator Group. Specific immunotherapy has long-term preventive effect of seasonal and perennial asthma: 10-year follow-up on the PAT study. Allergy 2007;62:943–948.
49. Kopp MV, Hamelmann E, Zielen S, et al; DUAL Study Group. Combination of omalizumab and specific immunotherapy is superior to immunotherapy in patients with seasonal allergic rhinoconjunctivitis and co-morbid seasonal allergic asthma. Clin Exp Allergy 2009;39:271–279.
50. Bousquet J, van Cauwenberge P, Ait Khaled N, et al; GA2LEN. Pharmacologic and anti-IgE treatment of allergic rhinitis ARIA update (in collaboration with GA2LEN). Allergy 2006;61:1086–1096.
51. Adams RJ, Fuhlbrigge AL, Finkelstein JA, et al. Intranasal steroids and the risk of emergency department visits for asthma. J Allergy Clin Immunol 2002;109:636–642.
52.  Nathan RA, Yancey SW, Waitkus-Edwards K, et al. Fluticasone propionate nasal spray is superior to montelukast for allergic rhinitis while neither affects overall asthma control. Chest 2005;128:1910–1920.
53.  Casale TB, Condemi J, LaForce C, et al; Omalizumab Seasonal Allergic Rhinitis Trail Group. Effect of omalizumab on symptoms of seasonal allergic rhinitis: a randomized controlled trial. JAMA 2001;286:2956–2967.
54. Vignola AM, Humbert M, Bousquet J, et al. Efficacy and tolerability of anti-immunoglobulin E therapy with omalizumab in patients with concomitant allergic asthma and persistent allergic rhinitis: SOLAR. Allergy 2004;59:709–717.
55.  Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al; World Health Organization; GA(2)LEN; AllerGen. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy 2008;63(suppl 86):8–160.
56. van Bavel J, Howland WC, Amar NJ, Wheeler W, Sacks H. Efficacy and safety of azelastine 0.15% nasal spray administered once daily in subjects with seasonal allergic rhinitis. Allergy Asthma Proc. 2009 Sep 10.
57. Valero A, et al. Safety of rupatadine administered over a period of 1 year in the treatment of persistent allergic rhinitis: a multicentre, open-label study in Spain. Drug Saf. 2009;32(1):33-42
58. Mullol J, Bousquet J, Bachert C, Canonica WG, Gimenez-Arnau A, Kowalski ML, Martí-Guadaño E, Maurer M, Picado C, Scadding G, Van Cauwenberge P. Rupatadine in allergic rhinitis and chronic urticaria. Allergy. 2008 Apr;63 Suppl 87:5-28
59. Miyahara S, Miyahara N, Lucas JJ, Joetham A, Matsubara S, Ohnishi H, Dakhama A, Gelfand EW. Contribution of allergen-specific and nonspecific nasal responses to early-phase and late-phase nasal responses. J Allergy Clin Immunol. 2008 Mar;121(3):718-24. Epub 2007 Dec 21.
60. Gelardi M, Maselli Del Giudice A, Candreva T, Fiorella ML, Allen M, Klersy C, Marseglia GL, Ciprandi G. Nasal resistance and allergic inflammation depend on allergen type. Int Arch Allergy Immunol. 2006;141(4):384-9. Epub 2006 Aug 30.
61. Gelardi M, Incorvaia C, Fiorellia ML, et al. The clinical stage of allergic rhinitis is correlated to inflammation as detected by nasal cytology. Inflamm Allergy Drug Targets 2011:10:472-6
62. Jacobs RL, Freedman PM, Boswell RN. Nonallergic rhinitis with eosinophilia (NARES syndrome). Clinical and immunologic presentation. J Allergy Clin Immunol. 1981 Apr;67(4):253-62.
63. Gelardi M, Russo C, Fiorella ML, Fiorella R, Ciprandi G. Inflammatory cell types in nasal polyps. Cytopathology. 2010 Jun;21(3):201-3. doi: 10.1111/j.1365-2303.2009.00671.x. Epub 2009 Sep 10.
64. Gelardi M, Russo C, Fiorella ML, Fiorella R, Canonica GW, Passalacqua G. When allergic rhinitis is not only allergic. Am J Rhinol Allergy. 2009 May-Jun;23(3):312-5. doi: 10.2500/ajra.2009.23.3320.
65. Bäck O, Blomquist HK, Hernell O, Stenberg B. Does vitamin D intake during infancy promote the development of atopic allergy? Acta Derm Venereol. 2009;89(1):28-32.
66. Rothers J, Wright AL, Stern DA, Halonen M, Camargo CA Jr. Cord blood 25-hydroxyvitamin D levels are associated with aeroallergen sensitization in children from Tucson, Arizona. J Allergy Clin Immunol. 2011 Nov;128(5):1093-9.e1-5.
67. Gelardi M, Μarchisio P et al. Pathophysiology, favoring factors, and associated disorders in otorhinolaryngology. Ped Allergy and Immunology 23 (supl. 22) (2012) 5-16
68. Ehlayel MS, Bener A, Sabbah A. Is high prevalence of vitamin D deficiency evidence for asthma and allergy risks? Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2011 Jun;43(3):81-8.
69. Arshi S, Ghalehbaghi B, Kamrava SK, Aminlou M. Vitamin D serum levels in allergic rhinitis: any difference from normal population? Asia Pac Allergy. 2012 Jan;2(1):45-8. doi: 10.5415/apallergy.2012.2.1.45. Epub 2012 Jan 18.
70. Frieri M, Valluri A. Vitamin D deficiency as a risk factor for allergic disorders and immune mechanisms. Allergy Asthma Proc. 2011 Nov-Dec;32(6):438-44. doi: 10.2500/aap.2011.32.3485.
71. Blomme K, Tomassen P, Lapeere H, Huvenne W, Bonny M, Acke F, Bachert C, Gevaert P. Prevalence of allergic sensitization versus allergic rhinitis symptoms in an unselected population. Int Arch Allergy Immunol. 2013;160(2):200-7. doi: 10.1159/000339853. Epub 2012 Sep 25.
72. Owens G, Petrov A. Successful desensitization of three patients with hypersensitivity reactions to omalizumab. Curr Drug Saf. 2011 Nov 1;6(5):339-42.
73. Muñoz-Cano R, Valero A, Roca-Ferrer J, Bartra J, Sanchez-Lopez J, Mullol J, Picado C. Platelet-activating factor nasal challenge induces nasal congestion and reduces nasal volume in both healthy volunteers and allergic rhinitis patients. Am J Rhinol Allergy. 2013 Mar-Apr;27(2):e48-52. doi: 10.2500/ajra.2013.27.3856.
74. Sadaba B, Azanza JR, Gomez-Guiu A, Rodil R. Critical appraisal of bilastine for the treatment of allergic rhinoconjunctivitis and urticaria. Ther Clin Risk Manag. 2013;9:197-205. doi: 10.2147/TCRM.S16079. Epub 2013 May 3.