. Allergopedia

ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΤΗΣ ΑΛΛΕΡΓΙΚΗΣ ΡΙΝΙΤΙΔΑΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΩΡΛ ΑΛΛΕΡΓΙΩΝ [Μέρος Στ]

Πάγκαλος Άρης
Ωτορινολαρυγγολόγος, Άγιος Νικόλαος, Λασιθίου, Κρήτης, Πρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογικής Αλλεργίας, Ανοσολογίας και και Ρογχοπαθειών, Ηρ. Πολυτεχνείου 8, Αγ. Νικόλαος 721 00 2841 089100, 6976766226
Γκόλας Ευάγγελος
Ωτορινολαρυγγολόγος, Ιωάννινα, Αντιπρόεδρος της Ελληνικής Εταιρείας ΩΡΛ Αλλεργίας, Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών, Καλιάφα 1, Ιωάννινα 453 32, 2651 049006, .(JavaScript must be enabled to view this email address) http://www.egolas.gr
Μουσούρος Νίκος
Ωτορινολαρυγγολόγος, Άργος, Γεν. Γραμματέας της Ελληνικής Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογικής Αλλεργίας, Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών
Κλούτσος Γεώργιος
Διευθυντής ΩΡΛ Κλινικής Τζανείου Νοσ.. Πειραιώς, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης, τ.Ταμίας της Ελληνικής Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογικής Αλλεργίας, Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών

ΕΙΣΠΝΕΟΜΕΝΑ ΚΟΡΤΙΚΟΣΤΕΡΟΕΙΔΗ
Τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή αποτελούν φάρμακα που συνιστώνται σήμερα ως βασική αντιφλεγμονώδης θεραπεία στη θεραπεία του άσθματος, ιδίως στις επίμονες μορφές ή τις πιο μέτριες μορφές που δεν ανταποκρίνονται στη χορήγηση χρωμογλυκικού και μοντελουκάστης ή μόνο μοντελουκάστης.


Όταν το άσθμα δεν τίθεται υπό έλεγχο με τις συνιστώμενες δόσεις εισπνεόμενου κορτικοστεροειδούς η προσθήκη ενός β2-αγωνιστή παρέχει τόσο όφελος, όσο θα πρόσθετε η αύξηση της δόσης του κορτικοστεροειδούς. Εξαιτίας της αποτελεσματικότητας των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών αυτά χορηγούνται στα αρχικά στάδια της νόσου και καμιά φορά σε υψηλές δόσεις. Στους ασθενείς που ταυτόχρονα παρουσιάζουν αλλεργικά συμπτώματα και από τη μύτη χορηγούνται και τοπικά ενδορρινικά κορτικοστεροειδή.


Η ανάγκη παράτασης του χρόνου χορήγησης των τοπικών κορτικοστεροειδών μπορεί να οδηγήσει σε παρενέργειες. Γι αυτό οι θεράποντες γιατροί προκειμένου να παρατείνουν τη χορήγηση των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών κρίνουν τα θεραπευτικά οφέλη, που θα προκύψουν και τις πιθανές παρενέργειες, οι οποίες μπορεί να δημιουργηθούν. Η μακρόχρονη χρήση των εισπνεομένων κορτικοστεροειδών μπορεί να επηρεάσει τη λειτουργία του φλοιού των επινεφριδίων και να ανακοπεί η ανάπτυξη των οστών τα παιδιά. Σε ορισμένους ασθενείς που πάσχουν από άσθμα μέτριου ή σοβαρού βαθμού τα συμπτώματά τους ανακουφίζονται μετά από μακρόχρονη θεραπεία, αν και στις περισσότερες των περιπτώσεων οι ασθενείς υποτροπιάζουν κατά τη διάρκεια της θεραπείας.


Στις περισσότερες περιπτώσεις άσθματος η διακοπή των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών σε σταθεροποιημένους ασθενείς ακολουθείται μέσα σε λίγες βδομάδες από περαιτέρω επιδείνωση της αναπνευστικής λειτουργίας, επιδείνωση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας και υποτροπή των συμπτωμάτων, ακόμη και μετά από έτη αδιάκοπης θεραπείας. Συνεπώς τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή βάζουν τα συμπτώματα του άσθματος υπό έλεγχο και ανακουφίζουν τους ασθενείς, χωρίς όμως να θεραπεύουν την υποκείμενη παθολογοανατομική διαδικασία. Γι αυτό η χορήγηση των εισπνεόμενων κορτικοστεροειδών πρέπει να είναι συνεχής στους ασθενείς με επίμονο άσθμα, αν και υπάρχουν δυνατότητες περιορισμoύ της δοσολογίας τους κατά καιρούς.


ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΑΛΛΕΡΓΙΚΗΣ ΡΙΝΙΤΙΔΑΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΑΣΘΜΑΤΟΣ - ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
Τόσο η αλλεργική ρινίτιδα, όσο και το αλλεργικό άσθμα μπορεί να θεραπευτούν και όχι απλώς να ανακουφιστούν, μόνο με την ειδική ανοσοθεραπεία. Η ειδική ανοσοθεραπεία ή ΄΄απευαισθητοποίηση΄΄ ή όπως τα αναφέρουν οι ασθενείς ΄΄εμβόλια αλλεργιογόνων΄΄ εφαρμόζεται στη θεραπεία της άμεσης υπερευαισθησίας ή των αλλεργικών καταστάσεων, των οποίων τα συμπτώματα προκαλούνται μέσω αντιδράσεων, που γίνονται με τη μεσολάβηση IgΕ ανοσοσφαιρινών. Σ' αυτές τις καταστάσεις, οι οποίες αντιμετωπίζονται από τους ωτορινολαρυγγολόγους, περιλαμβάνονται η αλλεργική ρινίτιδα, ρινοεπιπεφυκίτιδα, ρινοκολπίτιδα, καθ’ υποτροπήν μέση εκκριτική ωτίτιδα, καθ’ υποτροπήν λαρυγγίτιδα και αλλεργικό άσθμα.

Εικ. 7

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ ΤΗΣ ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ
Η ανοσοθεραπεία τροποποιεί τις αποκρίσεις των ειδικών για τα αλλεργιογόνα Τ λεμφοκυττάρων. Αυτό σημαίνει ότι, ενώ τα αλλεργικά άτομα παράγουν ΤΗ2 λεμφοκύτταρα που απελευθερώνουν χημικούς μεσολαβητές (κυτταροκίνες, κλπ.), οι οποίοι παράγουν αλλεργικά συμπτώματα, με την ανοσοθεραπεία οι πάσχοντες εξισορροπούν την παραγωγή Τ λεμφοκυττάρων, παράγοντας ΤΗ1 λεμφοκύτταρα.


Αυτή η ανοσολογική αλλαγή οδηγεί στην ανεργία, δηλαδή ο ασθενής παύει να παράγει συμπτώματα. Με την ανοσοθεραπεία κατά των υμενοπτέρων και των αερογενών αλλεργιογόνων (αλλεργιογόνα που αιωρούνται στην ατμόσφαιρα) παράγονται και ρυθμιστικά Τ λεμφοκύτταρα (CD4΄, CD25΄), τα οποία παράγουν ιντερλευκίνη 10 (ΙL-10),  η οποία μπορεί να είναι ένας σημαντικός χημικός μεσολαβητής της ανοσολογικής ανοχής, όπως παρατηρήθηκε σε ποικίλα μοντέλα πειραματοζώων. 


Προηγούμενες μελέτες σε ασθενείς πάσχοντες από ατοπική ρινίτιδα που αντιμετωπίσθηκαν με ειδική ανοσοθεραπεία (46, 47) καταδεικνύουν μείωση του κινδύνου εμφάνισης άσθματος στο απώτερο μέλλον. Ο Jacobsen και οι συνεργάτες του (48) διερεύνησαν τις πιθανότητες εμφάνισης άσθματος 2 και 7 χρόνια μετά τη διακοπή της ειδικής ανοσοθεραπείας διάρκειας τριών χρόνων (5ος και 10ος χρόνος αντίστοιχα) σε 147 ασθενείς ηλικίας 6 και 14 ετών κατά την έναρξη της ανοσοθεραπείας με εμφάνιση ατοπίας στο γρασίδι και/ή τη γύρη της σημύδας.


Από το σύνολο των 117 ασθενών χωρίς συμπτωματολογία άσθματος προ της ειδικής ανοσοθεραπείας, 24 από τους 53 (45%) της ομάδας  ελέγχου και 16 από τους 64 (25%) των ασθενών που λάμβαναν ανοσοθεραπεία παρουσίασαν εικόνα άσθματος κατά τη διάρκεια δεκαετούς επανέλεγχου, βάσει της κλινικής τους εικόνας (ποσοστό 2.5 [1.1-5.9]).


Ως προς την πιθανότητα εμφάνισης ήπιας υπεραντιδραστικότητας του βρογχικού δένδρου καθώς και κρίσεις άσθματος, παιδιά, που λάμβαναν ανοσοθεραπεία, είχαν λιγότερες πιθανότητες να εμφανίσουν άσθμα από αυτά της ομάδας ελέγχου (p=0.0075)  στη διάρκεια 10ετούς επανέλεγχου. Η πιθανότητα αποφυγής εμφάνισης άσθματος ήταν 4.6 (95%CI 1.5-13.7) με υπεροχή των λαμβανόντων ανοσοθεραπεία.
Από μελέτες της διεθνούς βιβλιογραφίας των τελευταίων 5 ετών προέκυψε ότι η γνώση της μακροχρόνιας αποτελεσματικότητας της ανοσοθεραπείας και το προστατευτικό της αποτέλεσμα στον περιορισμό της έναρξης νέων ευαισθητοποιήσεων προς αλλεργιογόνα. Έχει επιδειχτεί ότι με την υποδόρια ανοσοθεραπεία σε παιδιά περιορίζεται ο κίνδυνος να αναπτύξουν άσθμα.
Υπάρχουν ισχυρές αποδείξεις ότι η υπογλώσσια ανοσοθεραπεία είναι αποτελεσματική στην αλλεργική ρινίτιδα των ενηλίκων. Πρόσφατες μετά-αναλύσεις έχουν επιδείξει την αποτελεσματικότητα της υπογλώσσιας ανοσοθεραπείας στην αλλεργική ρινίτιδα των παιδιών και του άσθματος, αν και χρειάζονται επιπλέον καθοριστικές μελέτες.


ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΤΗΣ ΥΠΟΓΛΩΣΣΙΑΣ ΕΙΔΙΚΗΣ ΑΝΟΣΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Εικ. 8.  Προταθέντες τοπικοί και συστηματικοί  μηχανισμοί δράσεως της υπογλώσσιας ανοσοθεραπείας με ειδικό αλλεργιογόνο.


Α. Τα αλλεργιογόνα προσλαμβάνονται  από τον υποδοχέα FcεRΙ [ high-affinity IgE receptor] ή και άλλους υποδοχείς που υπάρχουν στα Δενδριτικά κύτταρα ή κύτταρα παρουσίασης αντιγόνου (DC). Τα δενδριτικά κύτταρα (DC) του στοματικού βλεννογόνου διεγείρονται ταυτόχρονα από μικροβιακά αντιγόνα.


Αυτά τα αντιγόνα υπάρχουν κάτω από φυσιολογικές συνθήκες στο στοματικό βλεννογόνο και προκαλούν μηχανισμούς προ-ανοχής στα δενδριτικά κύτταρα του στοματικού βλεννογόνου, όπως η αυξορρύθμιση του συν-ανασταλτικού μορίου έκφρασης (Β7Η1 και Β7Η3) ή απελευθέρωση της ΙL-10.
Αυτές οι ιδιότητες δημιουργίας ανοχής θα μπορούσαν να γίνουν στόχος  αλλεργιογόνων που περιέχουν ενισχυτικές ουσίες, που παρέχουν τις ίδιες μοριακές δομές στα στοματικά δενδριτικά κύτταρα , για να ενιχυθεί το αποτέλεσμα της υπογλώσσιας ανοσοθεραπείας.


Β, Γ. Η εξασθενημένη ωρίμανση και η βραδύτερη αυξορρύθμιση των CD83 και  CCR7  των στοματικών δενδριτικών κυττάρων (CD), μετά την πρόσληψη του αλλεργιογόνου κατά τη διάρκεια της μετανάστευσης στο λεμφικό ιστό θα μπορούσε να δώσει απόδειξη της τοπικής επαφής των στοματικών δενδριτικών  κυττάρων με τα Τ  λεμφοκύτταρα, παρά την κλασσική επαφή με τα Τ λεμφοκύτταρα  στο λεμφικό ιστό. . Τα δενδριτικά κύτταρα του στοματικού βλεννογόνου είναι ικανά να ενεργοποιήσουν  ρυθμιστικούς υπότυπους Τ λεμφοκυττάρων , περιλαμβανομένων των Τα λεμφοκυττάρων που εκφράζουν την  πρωτείνη 3 διχαλωτού κουτιού [forkhead box protein 3 (Foxp3), τα οποία αυξάνουν στο στοματικό βλεννογόνο κατά τη διάρκεια της υπογλώσσιας ανοσοθεραπείας.


Δ. Κατά τη διάρκεια της υπογλώσσιας ανοσοθεραπείας αυξάνουν στο αίμα τα επίπεδα  της IL-10, IL-18 , αυξάνει η έκφραση του σηματοδοτικού μορίου  λεμφοκυτταρικής ενεργοποίησης [Signaling Lyymphocytic Activation Molecule (SLAM)] ,  αυξάνουν τα τα μονολύτταρα του περιφερικού αίματος (PBMC), τα επίπεδα της  IgG4 και των Τ λεμφοκυττάρων έκφρασης της Foxp3 [Foxp3-expressing T cells].
Επιπλέον   στους ασθενείς που θεραπεύονται με ανοσοθεραπεία, ιδίως κατά τη διάρκεια της αλλεριογόνου εποχής, παρατηρείται αυξορρύθμιση  της έκφρασης του συνδέτη προγραμματισμένου κυτταρικού θανάτου [programmed cell death ligand (PD-L1)], επί των Β λεμφοκυττάρων και των μονοκυττάρων του περιφερικού αίματος, ενώ ελαττώνεται η παραγωγή της IL-4. ;Όλοι αυτοί οι παραπάνω μηχανισμοί μπορεί να ταιριάζουν  με την πρόκληση ανοχής του ειδικού αλλεργιογόνου και να επιφέρουν το κλινικό αποτέλεσμα της υπογλώσσιας ανοσοθεραπείας.

 

Η ενδοστοματική εναπόθεση των αλλεργιογόνων στον υπογλώσσιο βλεννογόνο έχει αποδειχτεί ασφαλής και αποτελεσματική. Αυτό έχει ως επακόλουθο σήμερα την πλήρη αποδοχή της υπογλώσσιας ανοσοθεραπείας ως υποκατάστατο της κλασσικής υποδόριας ανοσοθεραπείας για την αντιμετώπιση της αλλεργικής ρινίτιδας με στόχο τη ριζικλη αιτιολογική θεραπεία της και την πρόληψη πρόκλησης αλλεργικού άσθματος σ’ αυτούς που ήδη πάσχουν από αλλεργική ή άλλη ΩΡΛ αλλεργία.


Καθημερινώς έρχονται στο φως πληροφορίες που αφορούν τις λεπτομέρειες των ανοσολογικών μηχανισμών δράσης της υπογλώσσιας ανοσοθεραπείας. Βασικά έχει αποδειχτεί ότι το όργανο στόχος, δηλαδή ο στοματικός βλεννογόνος, φιλοξενεί  ένα πολύπλοκο ανοσολογικό δίκτυο, που αποτελεί μια σπουδαία προϋπόθεση για την αποτελεσματικότητα της υπογλώσσιας ανοσοθεραπείας. Μεταξύ των άλλων περιέχει τοπικά κύτταρα μεταφοράς αντιγόνου (antigen presenting cells) , όπως τα δενδριτικά κύτταρα τα οποία διαθέτουν δυνατότητες ενίχυσης των μηχανισμών ανοχής των αλλεργιογόνων. . Έχουν προταθεί τοπικοί και συστηματικοί μηχανισμοί της υπογλώσσιας ειδικής με αλλεργιογόνα ανοσοθεραπείας.


Οι τρέχουσες εργασίες της διεθνούς βιβλιογραφίας αλλά και η προσωπική εμπειρία του γράφοντος σε ασθενείς με αλλεργική ρινίτιδα και άσθμα επιβεβαιώνουν το γεγονός ότι η υπογλώσσια ανοσοθεραπεία είναι ασφαλής και ότι η συχνότητα των παρενεργειών της δεν είναι μεγαλύτερη σε παιδιά κάτω των 5 ετών. Έχει επίσης αποδειχτεί ότι στα παιδιά με αλλεργική ρινίτιδα η υπογλώσσια ανοσοθεραπεία περιορίζει την έναρξη του άσθματος (14).


Αντι-IgE ΑΓΩΓΗ
Η εποχιακή αλλεργική ρινίτιδα έχει αντιμετωπιστεί με καλό κλινικό αποτέλεσμα χορηγώντας ομαλισουμάμπη (Χolair), που είναι ένα εξανθρωποποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμα (53).

Τα μονοκλωνικά αντισώματα είναι αντισώματα σχεδιασμένα ώστε να αναγνωρίζουν και να προσκολλώνται σε συγκεκριμένα αντιγόνα. Η ομαλισουμάμπη είναι σχεδιασμένη, ώστε να προσκολλάται στην ανθρώπινη IgE, η οποία παράγεται σε μεγάλες ποσότητες σε αλλεργικούς ασθενείς και προκαλεί αλλεργική αντίδραση ως απόκριση σε κάποιο αλλεργιογόνο. Με την προσκόλλησή της στην IgE, η ομαλιζουμάμπη «καθαρίζει» την ποσότητα της ελεύθερης IgE στο αίμα. Κατά συνέπεια, όταν ο οργανισμός έρχεται σε επαφή με κάποιο αλλεργιογόνο, υπάρχει μικρότερη ποσότητα IgE διαθέσιμη για να προκαλέσει αλλεργική αντίδραση. Με τον τρόπο αυτό περιορίζονται τα αλλεργικά συμπτώματα, όπως οι κρίσεις αλλεργικής ρινίτιδας και άσθματος.

 

Το Xolair διατίθεται σε δύο μορφές: ως φιαλίδιο που περιέχει σκόνη και διαλύτη για την παρασκευή ενέσιμου διαλύματος και ως προγεμισμένη σύριγγα που περιέχει ενέσιμο διάλυμα. Κάθε φιαλίδιο και σύριγγα περιέχει 75 ή 150 mg  ομαλισουμάμπης.

Το Xolair χρησιμοποιείται για τη βελτίωση του ελέγχου του σοβαρού επίμονου αλλεργικού άσθματος. Χορηγείται ως επιπρόσθετη αγωγή σε ασθενείς ηλικίας άνω των 6 ετών οι οποίοι ήδη λαμβάνουν
θεραπεία κατά του άσθματος. Όλοι οι ασθενείς που λαμβάνουν Xolair πρέπει να πληρούν τις ακόλουθες προϋποθέσεις:


A. πρέπει να είναι θετικοί σε δερματική εξέταση για αλλεργία που προκαλείται από αερομεταφερόμενο αλλεργιογόνο (ερέθισμα που προκαλεί αλλεργία), όπως τα ακάρεα της οικιακής σκόνης, η γύρη ή η
μούχλα, ΣΥΝΕΧΕΙΑ ΣΤΟ ΜΕΡΟΣ Ζ΄.


 

Το παρόν άρθρο προστατεύεται από το νόμο περί πνευματικής ιδιοκτησίας. Απαγορεύεται η μερική ή ολική αντιγραφή και χρήση του στο διαδίκτυο ή οποιοδήποτε άλλο έντυπο μέσο, εκτός και αν ζητηθεί έγγραφη άδεια από τον ιδιοκτήτη της παρούσας ιστοσελίδας.