Η αλλεργιογόνος Χλωρίδα του Νομού Κορινθίας

Γκέλης Ν. Δημήτριος [Δρ]

Ιατρός, ΩΡΛ, Οδοντίατρος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην ΩΡΛ Αλλεργία. Φλάμπουρο Λουτρακίου Κορινθίας, 2744023768, τηλ. 6944280764, mail:pharmage@otenet.gr, http://www.gelis.gr

Γκέλη Αικατερίνη

Ιατρός, Ακτινοδιαγνώστρια, Άσσος, Κόρινθος, τηλ 6944644820

Τα αλλεργιογόνα φυτά κλινικής σημασίας που φύονται στο νομό Κορινθίας είναι κυρίως τα αγρωστωδή, το περδικάκι,  η τσουκνίδα, η ελιά και τα φυτά και δένδρα που ανήκουν στην ίδια οικογένεια με την ελιά, , το κυπαρίσσι και διάφορα άλλα κωνοφόρα, ο πλάτανος, η ψευδοακακία, η λεύκα, το χηνοπόδιο, κ.α.

ΑΓΡΩΣΤΩΔΗ
Τα ατοπικά άτομα, δηλαδή τα άτομα που έχουν αναπτύξει αλλεργικά συμπτώματα, όπως η αλλεργική ρινίτιδα, αλλεργικό άσθμα, κλπ που οφείλονται στη μεσολάβηση ΙgE αντισωμάτων, επιδεικνύουν τα συμπτώματά τους όταν εισπνέουν διάφορα περιβαλλοντογενή αλλεργιογόνα, μέσα ή έξω από το σπίτι τους. Τα κυριότερα εξωοικιακά αλλεργιογόνα είναι οι γύρη των ανεμόφιλων φυτών, δηλαδή των φυτών που πολλαπλασιάζονται με τη βοήθεια του ανέμου που μετακινεί τη γύρη τους σε μακρινές αποστάσεις.

Οι αλλεργίες στη γύρη των αγρωστωδών είναι η πρώτη αιτία πρόκλησης αλλεργικής ρινίτιδας και άσθματος από εξωοικιακά αλλεργιογόνα στο νομό Κορινθίας.

Η έρευνα και  μελέτη  των Ωτορινολαρυγγολογικών ασθενών με αλλεργική ρινίτιδα και άσθμα που έκανα τα τελευταία 40 χρόνια στο ωτορινολαρυγγολογικό ιατρείο μου στην Κόρινθο με τις ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες νυγμού  έδειξαν ότι  60% από αυτούς τους ασθενείς ήσαν ευαίσθητοι στα αγρωστώδη. Από τους ασθενείς που ήταν ευαίσθητοι στα αγρωστώδη το 90% είχαν ευαισθησίες και σε άλλα αεροαλλεργιογόνα, όπως της ελιάς, του περδικακίου, της τσουκνίδας, διαφόρων συνθέτων φυτών και δένδρων.

Κλινική εικόνα των ατόμων που πάσχουν από αλλεργική ρινίτιδα, αλλεργικό άσθμα ή και τα δύο

Τα άτομα με ευαισθησία στους γυρεόκοκκους των αγρωστωδών αρχίζουν να έχουν συμπτώματα μόλις αρχίζει η άνοιξη και τελειώνουν λίγο μετά πέρας της άνοιξης.
Τα συμπτώματα επιδεινώνονται τις πρωινές και τις απογευματινές ώρες και όταν φυσούν ισχυροί άνεμοι.

Οι γυρεόκοκκοι εξαπλώνονται στην ατμόσφαιρα τις πρωινές ώρες, που ανοίγουν τα άνθη τα πέταλα τους. Όσο προχωράει η ημέρα και αυξάνει η θερμοκρασία στην επιφάνεια της γης από την ηλιακή ακτινοβολία, οι γυρεόκοκκοι ανέρχονται ψηλά στη στρατόσφαιρα. Έτσι απαλύνονται τα συμπτώματα. Καθώς αρχίζει να δύει ο ήλιος πέφτει η θερμοκρασία του περιβάλλοντος και οι γυρεόκοκκοι επιστρέφουν στην επιφάνεια της γης, επιδεινώνοντας τα αλλεργικά συμπτώματα.

Οι γυρεόκοκκοι των αγρωστωδών επειδή έχουν πολύ μικρή διάμετρο και είναι ελαφρείς μετακινούνται μαζικά, όταν υπάρχουν ισχυροί άνεμοι και μεταφέρονται σε πολύ μακρινές περιοχές από τους τόπους παραγωγής τους, προκαλώντας συμπτώματα.
.
Οι ασθενείς με αλλεργική ρινίτιδα και άσθμα που οφείλεται σε ευαισθησία τους στα  αγρωστώδη  έχουν συμπτώματα καθ’ όλη τη διάρκεια της εποχής της ανθοφορίας των αγρωστωδών φυτών.

Τα αλλεργικά τυπικά συμπτώματα είναι τα συνεχιζόμενα πολυάριθμα φταρνίσματα, το μπούκωμα της μύτης, η ρινική καταρροή, ο κνησμός της μύτης και του φάρυγγα και ο περιορισμός της όσφρησης.
Mερικά άτομα εκτός από τα συμπτώματα της ρινίτιδας έχουν και συμπτώματα ρινοεπιπεφυκίτιδας, δηλαδή κνησμός στα μάτια και δακρύρροια. Άλλοι ασθενείς ταυτόχρονα με τη ρινίτιδα μπορεί να εμφανίσουν συμπτώματα αλλεργικού άσθματος, ήτοι δύσπνοια και εκπνευστικό συριγμό.
Άλλοτε πάλι υπερισχύουν τα συμπτώματα της ασθματικής κρίσης.

Τα συμπτώματα της αλλεργικής ρινίτιδας αντιμετωπίζονται με συχνό καθαρισμό της μύτης με υπέρτονο διάλυμα φυσιολογικού ορού, ουδέτερου pH [Osmoclean Hypertonic Nasal Spray} και αντιαλλεργικά φάρμακα (ενδορρινικά ή από του στόματος αντιισταμινικά, εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή , κορτικοειδή από το στόμα).

Η ριζική θεραπεία της αλλεργικής ρινίτιδας μπορεί να επιτευχθεί με την απευαισθητοποίηση των ασθενών με υπογλώσσια ανοσοθεραπεία, που διαρκεί συνήθως τρία έτη.
Τα αγρωστώδη είναι φυτά  πολύ διαδεδομένα στο νομό Κορινθίας και είναι υψηλής αλλεργιογονικής σημασίας. Τα αγρωστώδη ανθοφορούν όλη την άνοιξη στις παράλιες περιοχές της Κορινθίας. Η ανθοφορία τους όμως στις ημιορεινές και τις ορεινές περιοχές διαρκεί ακόμη και μέχρι το τέλος Ιουνίου.

Από το ατομικό και κοινωνικό ιστορικό του ασθενούς, μπορεί να καταλάβει κανείς την παρουσία ευαισθησίας στα αγρωστώδη, εφόσον ο ασθενής δηλώνει τις ημερομηνίες έναρξης και τέλους της εκδήλωσης των αλλεργικών συμπτωμάτων του.

Ο ρόλος των ανεμόφιλων αλλεργιογόνων γυρεοκόκκων στην πρόκληση αλλεργικής ρινίτιδας και άσθματος

Φυτά αλλεργιογονικής σημασίας είναι κυρίως όσα πολλαπλασιάζονται με τη μεταφορά των γυρεοκόκκων τους με τη βοήθεια του ανέμου.
Ένας ανεμόφιλος γυρεόκοκκος είναι ο φορέας των αρσενικών γονιδίων του φυτού. Τα αλλεργιογόνα ανεμόφιλα φυτά παράγουν μεγάλες ποσότητες γύρης. Αυτή η υπερπαραγωγή αυξάνει την πιθανότητα οι γυρεόκοκκοι να προσεγγίσουν τον ύπερο ενός θηλυκού  άνθους  του ιδίου φυτικού είδους.
Η διαδικασία της μεταφοράς των ανεμόφιλων γυρεοκόκκων γίνεται μέσα σε μικρό χρονικό διάστημα που διαρκεί από ώρες μέχρι λίγες ημέρες.

Μερικά είδη φυτών, όπως τα αγρωστώδη, παράγουν νέα άνθη συνεχώς, παρατείνοντας έτσι τη χρονική περίοδο, κατά τη διάρκεια της οποίας μπορεί να αιωρείται η γύρη τους, στον αέρα. Κάτω από ευνοϊκές  καιρικές συνθήκες οι γυρεόκοκκοι μπορεί να ταξιδέψουν σε πολύ μακρινές αποστάσεις, από τον τόπο παραγωγής τους.

Τα αγρωστώδη υπάρχουν σε όλους τους νομούς της Ελλάδος,  όπως απέδειξαν οι έρευνες που έγιναν με κατάλληλους γυρεοσυλλέκτες αλλά και με έρευνες ωτορινολαρυγγολόγων, πανελλαδικώς, που χρησιμοποίησαν τις ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες νυγμού.
.
Σε όλη την επιφάνεια των εδαφών του πλανήτη μας έχουν εντοπιστεί πάνω από 9.000 είδη αγρωστωδών. Τα αγρωστώδη επιδεικνύουν, μεταξύ τους,  διασταυρουμένη αλλεργιογονικότητα. Αυτό σημαίνει ότι όταν κάποιο άτομο είναι ευαίσθητο στα αλλεργιογόνα των γυρεοκόκκων ένός αγρωστώδους, μπορεί να εμφανίσει συμπτώματα, όταν εκτεθεί και σε άλλα είδη αγρωστωδών.
Όσο πιο στενή είναι η βοτανική σχέση μεταξύ δύο φυτών, τόσο μεγαλύτερου βαθμού δομική και ανοσολογική ομοιότητα υπάρχει μεταξύ των αλλεργιογόνων, που υπάρχουν στις γύρεις τους.
Γιαυτό το λόγο, όταν ένας ασθενής είναι ευαίσθητος προς  τους γυρεοκόκκους ενός φυτού που ανήκει στην οικογένεια των αγρωστωδών, είναι πολύ πιθανόν να είναι ευαίσθητος και προς κάποιο άλλο αγρωστώδες φυτό.
Οι αντιγονικές διαφορές μεταξύ των διαφόρων ειδών γυρεοκόκκων μέσα σε ένα γένος φυτού θεωρούνται κλινικά ασήμαντες. [Πηγή: Lars Yman. Botanical Relations and Immunological Cross-Reactions in Pollen Allergy. @nd Edition, 1982].

Τα αγρωστώδη είναι από τις μεγαλύτερες οικογένειες φυτών, υψηλοτάτης οικονομικής  και διατροφικής σημασίας για τον άνθρωπο, όπως το σιτάρι, κριθάρι, βρώμη, αλλά και πολλά άλλα είδη, μεταξύ των χιλιάδων  ειδών που υπάρχουν στη γη και χρησιμοποιούνται ως ζωοτροφές. Πολλά όμως αγρωστώδη είναι πολύ διαδεδομένα ζιζάνια, όπως η αγριάδα.
Στο νομό Κορινθίας  τα αγρωστώδη αφθονούν στις πεδινές,  στις ημιορεινές  και τις ορεινές περιοχές, όπου  ανθοφορούν εξ αιτίας του κλίματος, των μετεωρολογικών συνθηκών και της γεωγραφικής θέσης του νομού,  σχεδόν όλο το έτος, κυρίως όμως την άνοιξη.

Η ανίχνευση της παρουσίας γυρεοκόκκων αγρωστωδών επιδεικνύεται χρησιμοποιώντας κατάλληλους γυρεοσυλλέκτες, με τους οποίους μπορεί να γίνει καθημερινά το είδος και ο αριθμός των αερογενών αλλεργιογόνων μιας περιοχής.

Τα άνθη των αγρωστωδών έχουν πολύ μικρές διαστάσεις και ανοίγουν μόνο για λίγες ώρες την ημέρα, προκείμενου να εκτοξευτούν οι γυρεόκοκκοι στην ατμόσφαιρα για τη γονιμοποίηση των φυτών. Η σταδιακή αύξηση της θερμοκρασίας του περιβάλλοντος, μετά τηνξ ανατολή του ήλιου, αυξάνει τις συγκεντρώσεις των αλλεργιογόνων γυρεοκόκκων.
[1].
Οι γυρεόκοκκοι είναι ιδεώδεις φορείς ουσιών, που απελευθερώνονται  μόλις έλθουν σε επαφή με υγρές επιφάνειες.  Ως ένα μέρος της φυσικής λειτουργίας του, ο γυρεόκοκκος φέρει ουσίες ειδικής αναγνώρισης του είδους του φυτού, που απελευθερώνονται και εντοπίζονται  στο σωλήνα της γύρης (pollen tube) , προτού αυτός εξελιχτεί σε ύπερο.

Μαζί με αυτές τις ειδικές ουσίες κλειδιά, απελευθερώνεται και  ένας  μεγάλος αριθμός πρωτεϊνών, που κάνει   ποικίλες λειτουργίες  κατά την αρχική φάση της γονιμοποίησης.

Σ΄αυτές τις πρωτεΐνες περιλαμβάνονται  ένζυμα, η λειτουργία των οποίων  είναι η ίδια, ανεξάρτητα από το φυτικό είδος προέλευσής τους, καθώς  η μοριακή δομή είναι όμοια στα συγγενή είδη, γένη ή ακόμη και οικογένειες.

Τα αλλεργιογόνα των γυρεοκόκκων βρίσκονται μεταξύ αυτών των δύο μειζόνων τύπων των ταχέως απελευθερούμενων ουσιών. [Πηγή: Lars Yman. Botanical Relations and Immunological Cross-Reactions in Pollen Allergy. @nd Edition, 1982].

Οι γυρεόκοκκοι ζουν λιγότερο από μια ημέρα και αυτός χρόνος είναι ο βραχύτερος που παρατηρείται σε φυτά που παράγουν άνθη.
Ο χρόνος ανθοφορίας των αγρωστωδών το νομό Κορινθίας   δεν είναι ακριβής, αλλά εκτιμάται κατά προσέγγιση, αφού οι κλιματολογικές συνθήκες είναι διαφορετικές,  χρόνο με το χρόνο. Η γύρη των αγρωστωδών είναι η κυριότερη αιτία αλλεργίας σε ολόκληρο τον κόσμο.

Οι γυρεόκοκκοι από τα διάφορα είδη αγρωστωδών ή ποωδών φυτών [Poaceae (Grass)] είναι υψηλής αλλεργιογονικότητας και ευθύνονται παγκοσμίως για το 20% των αλλεργικών αντιδράσεων του γενικού πληθυσμού και του 40% των ατοπικών ατόμων, δηλαδή των ατόμων με αυξημένα επίπεδα συγκεντρώσεων ανοσοσφαιρινών ΙgE[2].

Η κλινική έρευνα  που έγινε και γίνεται μέχρι το ιατρείο μου στην Κόρινθο , σε άτομα με ωτορινολαρυγγολογικές αλλεργικές παθήσεις, ήτοι:  Αλλεργική ρινίτιδα, αλλεργική ρινοκολπίτιδα, καθ΄υποτροπήν μέση ωτίτιδα, και αλλεργική καθ’ υποτροπήν λαρυγγίτιδα ή σε πάσχοντες από αλλεργική ρινίτιδα και άσθμα, απέδειξε ότι σε μεταξύ των πασχόντων, πλέον του 60% είναι ευαίσθητοι στους γυρεοκόκκους αγρωστωδών.

Σπανίως όμως οι ασθενείς που έχουν ερευνηθεί ήσαν ευαίσθητοι μόνον στα αγρωστώδη. Συνήθως είναι  ευαίσθητα και σε άλλα φυτά της αλλεργιογόνου χλωρίδας του νομού Κορινθίας, όπως το περδικάκι, ελιά, κυπαρίσσι, κλπ.

Επίσης υπάρχουν πολλοί ασθενείς που είναι πολυαλλεργικοί, δηλαδή έχουν ευαισθησίες στο σκύλο, γάτα, ακάρεα κλπ.

Ενώ τα περισσότερα φυτά που ανήκουν στα Αγρωστώδη είναι ανεμόφιλα, δηλαδή η γονιμοποίησή τους προκαλείται δια της μεταφοράς τους με τη βοήθεια του ανέμου, εν τούτοις υπάρχουν  και μερικές εξαιρέσεις  με τα κλειστόγαμα φυτά (μικρός αριθμός), που πολλαπλασιάζονται με έντομα (εντομόφιλα).

ενικά, στο νομό Κορινθίας, τα αγρωστώδη   αρχίζουν να αναπτύσσονται στην αρχή της άνοιξης. Καθ’ όλη τη διάρκεια της άνοιξης και μέχρι  την αρχή του θέρους κυκλοφορεί η  αλλεργιογόνος  γύρη τους, η οποία εξέρχεται και αιωρείται στην ατμόσφαιρα και μετακινείται   με τη βοήθεια των ανέμων [3].

Η πυκνότητα των αλλεργιογόνων γυρεοκόκκων στην ατμόσφαιρα του νομού Κορινθίας  είναι διαφορετικός κάθε χρόνο και επηρεάζεται από  ποικίλους  περιβαλλοντικούς, εδαφολογικούς και μετεωρολογικούς  παράγοντες  (βροχοπτώσεις).

Οι αλλεργιογόνοι  γυρεόκοκκοι ποικίλων ειδών  αγρωστωδών,  που είναι αυτοφυή  ως ζιζάνια, προέρχονται κυρίως από ακαλλιέργητα χωράφια ή  χωράφια που ποτίζονται,  αλλά δεν γίνεται σ’ αυτά αποψίλωση των χόρτων.

Αγρωστώδη αφθονούν επίσης  στα  πρανή των δρόμων, τους κήπους, ή εισβάλλουν από τους γειτονικούς νομούς, που στις παραλίες τους κυριαρχούν διαφορετικά είδη φυτών και κυρίως η ελιά.
Οι ασθενείς με ωτορινολαρυγγολογικές αλλεργικές παθήσεις που  είναι  ευαίσθητοι στους γυρεοκόκκους των αγρωστωδών, σπανίως είναι αλλεργικοί σε ένα μόνο αγρωστώδες φυτό. Συνήθως υπάρχει αλλεργία σε αρκετά είδη αγρωστωδών, τα οποία όμως επιδεικνύουν διασταυρουμένη αλλεργιογονικότητα [4].

Το παθολογοανατομικό υπέδαφος των ΩΡΛ αλλεργικών παθήσεων και του αλλεργικού άσθματος είναι η φλεγμονή του αναπνευστικού βλεννογόνου, από την εισπνοή των αλλεργιογόνων.

Οι  κλασσικές συμβατικές θεραπείες, στις οποίες συνταγογραφούνται και χορηγούνται φάρμακα, όπως οι  εισπνεόμενα  κοκορτικοστεροειδή, βήτα2-αγωνιστές, μη ηρεμιστικά Η1 αντιισταμινικά και  αντιλευκοτριενικά φάρμακα,  ανακουφίζουν μόνον τα συμπτώματα, χωρίς να εξουδετερώνουν τα αίτια της αλλεργίας.

Επειδή η συμβατική φαρμακοθεραπεία αποτυγχάνει στην αποκατάσταση του δυσλειτουργικού ανοσοποιητικού συστήματος των πασχόντων,  έχει αποδειχτεί πλέον ότι η ανοσοθεραπεία με χορήγηση εκχυλισμάτων αλλεργιογόνων, προς τα οποία είναι ευαίσθητοι οι ασθενείς, που πρωτοεφαρμόστηκε το 1911, είναι η μόνη ριζική θεραπεία των αιτίων των ΩΡΛ αλλεργικών παθήσεων.
Γνωρίζοντας τη διάρκεια της ανθοφορίας των αγρωστωδών στο νομό Κορινθίας,  μπορεί να βγάλει κανείς συμπέρασμα αν κάποιος ασθενής είναι αλλεργικός στα αγρωστώδη με τη λήψη του ιατρικού ιστορικού.

Αυτή η διάγνωση επιβεβαιώνεται με τη διενέργεια των ενδοεπιδερμικών δοκιμασιών νυγμού (skin prick tests) που καθοδηγεί στη συνταγογράφηση της υπογλώσσιας ανοσοθεραπείας.

Η ανοσοθεραπεία είναι η  μόνη ριζική θεραπεία των ΩΡΛ αλλεργικών παθήσεων, που οφείλονται στα αγρωστώδη, αλλά και στα άλλα αλλεργιογόνα (ακάρεα, μύκητες, σκύλος, γάτα), που στοχεύει στην εξουδετέρωση της αιτίας  αυτών των νόσων και όχι μόνο στην ανακούφιση των συμπτωμάτων τους [5].

Η ανοσοθεραπεία εφαρμόζεται με επιτυχία τα τελευταία 100 έτη [5].  Ο γράφων και συνεργάτες του ερευνητές και θεραπευτές σε όλη την Ελληνική επικράτεια έχουμε βρεί  ιδιαίτερα αποτελεσματική και ασφαλή  την υπογλώσσια ανοσοθεραπεία.

Η υπογλώσσια ανοσοθεραπεία έχει βρεθεί ότι είναι  καλά ανεκτή και αποτελεσματική στα παιδιά [8] τους ενηλίκους και  στα άτομα κάτω των 60-70 ετών, με αλλεργική ρινίτιδα προς τα  αγρωστώδη, προκαλώντας σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων τους [9].

Γενικά, η χρησιμοποίηση μείγματος εκχυλισμάτων αλλεργιογόνων κλινικής σημασίας  αγρωστωδών φαίνεται να είναι η επιθυμητή επιλογή για τα άτομα με ΩΡΛ αλλεργικές παθήσεις, που ζουν στις  πεδινές και ημιορεινές  και παραλιακές περιοχές της Ελλάδος, περιλαμβανομένου και του νομού Κορινθίας [2].

Η επαφή με τα Αγρωστώδη δεν προκαλεί μόνον συμπτωματολογία από το ανώτερο και κατώτερο αναπνευστικό σύστημα και τους επιπεφυκότες των οφθαλμών, αλλά μπορεί να επιδεινώσει εποχιακά τις  εκζεματοειδείς  βλάβες του δέρματος, των ασθενών με ατοπικό έκζεμα, δηλαδή το έκζεμα που προκαλείται με τη μεσολάβηση των IgE ανοσοσφαιρίνες.

Σ’ αυτούς τους ασθενείς η διάγνωση της ευαισθησίας προς τα Αγρωστώδη μπορεί να γίνει με τις επιδερμικές δοκιμασίες (patch testing)  αεροαλλεργιογόνων [6].

Από τις ΩΡΛ αλλεργικές παθήσεις, η αλλεργική ρινίτιδα είναι μια χρόνια νόσος υψηλής  υγειονομικής και οικονομικής σημασίας, διότι πάσχουν από αυτήν πάνω από 500 εκατομμύρια άνθρωποι παγκοσμίως [7]. Γιαυτό είναι σημαντική η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία της.

Η ριζική θεραπεία της αλλεργικής ρινίτιδας με υπογλώσσια ανοσοθεραπεία μπορεί να προλάβει την εγκατάσταση του ασλλεργικού άσθματος. ΄Θεραπεύοντας ο ωτορινολαρυγγολόγος την αλλεργική ρινίτιδα με υπογλώσσια ανοσοθεραπεία παρέχει υπηρεσίες υψηλής ποιότητας και αποτελεσματικότητς, αλλά και ασφαλούς προληπτικής ιατρικής.
Ο γράφων έχει βρεί εξαιρετικά αποτελεσματική στη θεραπεία της αλλεργικής ρινίτιδας την υπογλ΄σσια ανοσοθεραπεία  με εκχυλίσματα αλλεργιογόνων ΑLLERGOVAC SUBLINGUALE.

Βιβλιογραφική Τεκμηρίωση
1. Albertine, J.M., Manning, W.J., DaCostaStinson, K.A., Muilenberg, M.L., Rogers, C.A. (2014): Projected Carbon Dioxide to Increase Grass Pollen and Allergen Exposure Despite Higher Ozone Levels. PLoS ONE 9(11): e111712
2. Γκέλης Ν. Δημήτριος. Ωτορινολαρυγγολογική Αλλεργία. Εκδόσεις Δ. Γκέλης, 1985
3. Alan Bullimore, Toby Batten, Simon Hewings, Karl Juergen Fischer von Weikersthal-Drachenberg, Murray Skinner. Cross-reactivity in Grasses: Biochemical Attributes Define Exemplar Relevance. World Allergy Organ J. 2012 Oct; 5(10): 111–119. Published online 2012 Oct 15.doi: 10.1097/WOX.0b013e31826a10cf
4. D’Amato, G., Lobefalo, G. (1989): Allergic pollens in the southern Mediterranean area. Journal of Allergy and Clinical Immunology 83: 116-22.
5. Marcucci F, Sensi L, Di Cara G, Incorvaia C, Puccinelli P, Scurati S, Frati F. Which allergen extract for grass pollen immunotherapy? An in vitro study. Immunol Invest. 2010;39(6):635-44
6. Darsow U, Behrendt H, Ring J. Gramineae pollen as trigger factors of atopic eczema: evaluation of diagnostic measures using the atopy patch test. Br J Dermatol. 1997 Aug;137(2):201-7.
7. Pawankar R, Canonica GW, Holgate ST, Lockey RF, editors.White Book on Allergy. World Allergy Organization (WAO); Milwaukee: 2011 
8. Wilkinson J. Clinical trial shows sublingual immunotherapy to be effective for treatment of children withgrass pollen allergy. Immunotherapy. 2012 Nov;4(11):1091-2. doi: 10.2217/imt.12.132. 
9. Bokanovic D, Aberer W, Hemmer W, Heinemann A, Komericki P, Scheffel J, Sturm GJ. Determination of sIgE to rPhl p 1 is sufficient to diagnose grass pollen allergy. Allergy. 2013 Nov;68(11):1403-9. doi: 10.1111/all.12263. Epub 2013 Oct 11.