Επείγουσα αντιμετώπιση του οξέος οιδήματος του λάρυγγα μετά απο τσίμπημα υμενοπτέρων

Οι ιατρικού ενδιαφέροντος ομάδες Υμενοπτέρων είναι οι μέλισσες, οι σφήκες και τα μυρμήγκια. Τα έντομα αυτά τσιμπώντας τα θύματά τους απελευθερώνουν δηλητήριο. Η μέλισσα μόλις τσιμπήσει το θύμα της χάνει το κεντρί της και πεθαίνει. . Οι σφήκες δαγκώνουν το θύμα τους και μπορούν να το δαγκώσουν πολλές φορές.

Tα τσιμπήματα των υμενοπτέρων μπορεί να προκαλέσουν σοβαρές συστηματικές αλλεργικές αντιδράσεις και συμπτωματικά θανατηφόρο αναφυλαξία. Τα πρόσφατα επιδημιολογικά δεδομένα επιβεβαιώνουν το γεγονός ότι η αλλεργία στα δηλητήρια των υμενοπτέρων αποτελεί αιτία της αναφυλαξίας. Παρά το γεγονός του υψηλού επιπολασμού της ασυμπτωματικής ευαισθητοποίησης στα δηλητήρια των υμενοπτέρων, εν τούτοις ο επιπολασμός των συστηματικών αντιδράσεων που προκαλούνται από τσιμπήματα υμενοπτέρων είναι χαμηλός[1]. Έχει αποδειχθεί σε διάφορες χώρες της Ευρώπης ότι το 3-12% του πληθυσμού ανα­φέρει ιστορικό μεγάλης τοπικής ή συστηματικής αντίδρασης μετά από νυγμό υμενοπτέρου [2]. Μέχρι σήμερα δεν έχει εντοπιστεί  κάποια παράμετρος που θα μπορούσε να προβλέψει ποιος θα εκδηλώσει στο μέλλον  αντίδραση ή αν αυτή η αντίδραση θα είναι μια μεγάλη τοπική ή αναφυλακτική.. Για την εκδήλωση μιας συστηματικής αντίδρασης μετά από τσίμπημα υμενοπτέρου μπορεί να συμβάλουν περιβαλλοντικοί, γενετικοί και ατομικοί παράγοντες του θύματος. Είναι δυνατόν διάφοροι όχι πλήρως γνωστοί παράγοντες να σχετίζονται με τη σοβαρότητα των σοβαρών αντιδράσεων μετά από επανάληψη του τσιμπήματος.

Υπολογίζεται ότι το 50% των ατόμων που εκδήλωσαν θανατηφόρα αντίδραση μετά από τσίμπημα υμενοπτέρου δεν είχαν τεκμηριωμένο ιστορικό μιας σοβαρής συστηματικής αντίδρασης στο παρελθόν. Γιαυτό χρειάζεται μεγαλύτερη εμβάθυνση στη μελέτη της φυσικής ιστορίας και των παραγόντων κινδύνου των ευαισθητοποιημένων ατόμων που είναι μέχρις στιγμής ασυμπτωματικοί μετά το τσίμπημα[1].

Φαίνεται ότι για μερικές χώρες της Ευρώπης η αλλεργία στα δηλητήρια των υμενοπτέρων αποτελεί πρόβλημα, που διαρκώς αυξάνει. Τα τσιμπήματα είναι αυξημένα σε αριθμό σε περιοχές, στις οποίες ο πληθυσμός εκτίθεται συχνά στα τσιμπήματα των υμενοπτέρων, ενώ τα παιδιά ανήκουν στα άτομα σε πιο αυξημένο κίνδυνο να τσιμπηθούν.[2]

Οι μεγάλες τοπικές αντιδράσεις από τσίμπημα υμενοπτέρου, μερικές φορές, διαρκούν για εβδομά­δες. Οι πιό πολλές από τις απειλητικές για την ζωή συστηματικές αντιδράσεις εξαφανί­ζονται μέσα σε λίγες ώρες χωρίς επακόλουθα. Παρά τούτο έχουν προκληθεί και εμφράγμα­τα του μυοκαρδίου και του εγκεφάλου που κατέληξαν στο μοιραίο[3]. Ο ακριβής αριθμός των θανάτων από νυγμό υμενοπτέρων δεν είναι γνωστός. Ευτυχώς όμως είναι πά­ρα πολύ μικρός. Η έναρξη των απειλητικών για τη ζωή σημείων του αναφυλακτικού σοκ ξεκινούν μέσα σε 10 λεπτά από το τσίμπημα και ο θάνατος μπορεί να επέλθει μέσα σε 60 λεπτά από τη στιγμή του τσιμπήματος[4, 5]. Οι θάνατοι συνήθως προ­καλούνται μετά από πολλαπλούς νυγμούς ή είναι επακόλουθο σοβαρής υποξικής βλάβης του κεντρικού νευρικού συστήματος μετά την αρχική επιβίωση του θύματος, αμέσως μετά την  αναφυλαξία. Δηλητηρίαση μετά από πολλαπλά τσιμπήματα υμενοπτέρων, που μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο μπορεί να συμβεί και σε μη αλλεργικά προς το δηλητήριο άτομα[6].

Τα 2/3 των ασθενών, παθολογοανατομικά, έδειξαν οίδημα του λάρυγγα και απόφρα­ξη των βρόγχων από συσσώρευση εκκρίσεων, υπεραερισμό των πνευμόνων ή πνευμονικόν οίδημα. Στο υπόλοιπο 1/3 των αρρώστων κυριαρχούν οι βλάβες του καρδιοκυκλοφοριακού και του κεντρικού συστήματος. Στο 5% των αρρώστων παρατηρήθηκε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου [7] .

Παθολογοφυσιολογικοί μηχανισμοί

Οι παθολογοφυσιολογικοί μηχανισμοί που οδηγούν στον θάνατο είναι: Η απελευθέρω­ση ισταμίνης, λευκοτριενών, προσταγλανδινών και άλλων χημικών μεσολαβητών, μετά α­πό αλλεργική αντίδραση που γίνεται με την μεσολάβηση IgΕ ανοσοσφαιρινών, στα μαστοκύτταρα και τα βασεόφιλα. Επακόλουθο αυτών είναι: 1) Η αύξηση της διαπερατότητας των τριχοειδών και η περιφερειακή αγγειοδιαστολή που οδηγούν σε απώλεια υγρών και υποογκαιμικό shock. 2) Διάσπαρτη ενδαγγειακή πήξη που μπορεί να προκαλέσει γενικευ­μένες αιμορραγίες και να επιδεινώσει το shock. 3) Υποξία που είναι επακόλουθη της α­πόφραξης του λάρυγγα και των βρόγχων και της δράσης των χημικών μεσολαβητών που εί­ναι υπεύθυνοι για την καρδιακή ανεπάρκεια ή τις αρρυθμίες που συμβάλλουν στην πρόκλη­ση των συμπτωμάτων του shock. Τα συμπτώματα μιας, όχι ασυνήθους, παρατεταμένης αναφυλαξίας οφείλονται στην απελευθέρωση δευτερογενών χημικών μεσολαβητών από τα ηωσινόφιλα, ουδετερόφιλα, ή τα μακροφάγα [8](Stark and  Sullivan  1986).

Στα παραπάνω γεγονότα στηρίζεται η αποτελεσματική θεραπεία των συστηματικών αλλεργικών  αντιδράσεων μετά από  νυγμό υμενοπτέρων.

Η επείγουσα αντιμετώπιση των συστηματικών αλλεργικών αντιδράσεων μετά από νυγμό υμενοπτέρου, δεν στηρίζεται σε ελεγμένες μελέτες λόγω της σπανιότητας τους. ΄Ο­σα μέτρα εφαρμόζονται στηρίζονται στις  ελεγμένες μελέτες θεραπείας του αναφυλακτικού shock του οιδήματος του λάρυγγα και του βρογχικού άσθματος άλλης αιτιολογίας και από πειραματικές εργασίες.

Πριν από την λήψη απόφασης για την θεραπεία πρέπει να υπάρχει κατά νου η κλινι­κή εικόνα των συστηματικών αντιδράσεων. Οι τελευταίες μπορεί να είναι τοξικής και αλ­λεργικής αιτιολογίας. Οι τοξικές οφείλονται στην εισαγωγή στον οργανισμό μεγάλης πο­σότητας δηλητηρίου και δεν είναι αληθινά αλλεργικές. Χαρακτηρίζονται από υπνηλία, πο­νοκέφαλο, πυρετό, ακούσιες μυϊκές συσπάσεις, τονικούς σπασμούς και οίδημα γενικό, χωρίς κνίδωση.

Οι συστηματικές αλλεργικές αντιδράσεις εμφανίζονται λίγα λεπτά μετά τον νυγμό και εκδηλώνονται με ποικίλα συμπτώματα και βαρύτητα με την ακόλουθη ταξινόμηση:

1.- Ελαφρά γενική αντίδραση (ανησυχία, κακουχία, κνησμός, αγγειοοίδημα, γενικευ­μένη κνίδωση).

2.- Γενικευμένη αντίδραση. Συνοδεύεται από οποιοδήποτε από τα παραπάνω συμπτώ­ματα και δύο ή περισσότερα από τα πιό κάτω: Γενικευμένο οίδημα συσφιγκτικό συναίσθη­μα στο στήθος, αναπνευστικό  συριγμό, ναυτία, εμετό, κοιλιακό πόνο, ίλιγγο.

3.- Βαριά γενικευμένη αντίδραση: Εκδηλώνεται με οποιοδήποτε από τα παραπάνω και επιπλέον δύο ή περισσότερα από τα παρακάτω: Δύσπνοια, δυσκαταποσία, βράγχος φω­νής (οίδημα του λάρυγγα) διανοητική σύγχιση, μεγάλη αδυναμία, αίσθημα επικειμένου θα­νάτου.

4.- Αναφυλακτικό shock: Εκδηλώνεται με οποιοδήποτε από τα παραπάνω και επί πλέον δύο ή περισσότερα από τα παρακάτω. Μεγάλη πτώση της αρτηριακής πίεσης, κυά­νωση,  απώλεια  της συνειδήσεως [9, 10] .

Αντιμετώπιση των οξέων αλλεργικών αντιδράσεων και του οξέος οιδήματος του λάρυγγα εντός και εκτός νοσοκομείου

Αδρεναλίνη και άλλα συμπαθομιμητικά φάρμακα:

Το κλειδί στην επιτυχή αντιμετώπιση της αναφυλαξίας είναι η ταχεία διάγνωση και αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενούς και η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας. Η επινεφρίνη είναι η αδιαμφισβήτητη θεραπεία έναρξης της αναφυλαξίας και η χορήγησή της ποτέ δεν πρέπει να καθυστερεί [13]. Σύμφωνα με τις υπάρχουσες έρευνες η ενδομυική χορήγηση της επινεφρίνης οδηγεί ταχύτερα σε υψηλές συγκεντρώσεις αδρεναλίνης στο πλάσμα , σε σύγκριση με την υποδόρια οδό [12]. Αυτό πρέπει να λαμβάνεται υπόψη, διότι οι προγεμισμένες σύριγγες επινεφρίης δεν φθάνουν βαθειά , διότι είναι κοντές[12]. Η αδρεναλίνη ανεβάζει την πίεση, προκαλεί βρογχοδιαστολή, ανακουφίζει το αγγειοοίδημα και την κνίδωση. Μια προϋπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσος μπορεί να επιδεινώσει την πορεία της αναφυλαξίας. Αυτό γίνεται αντιληπτό βάσει του παραδείγματος της αλλεργίας στο δηλητήριο των υμενοπτέρων. Θανατηφόρα αναφυλαξία στο δηλητήριο υμενοπτέρου παρατηρείται συνηθέστερα στα ηλικιωμένα άτομα. Κατά τη νεκροτομή συχνά ανευρίσκουν σ'αυτά τα άτομα προϋπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσο. 

Μια προϋπάρχουσα καδιαγγειακή νόσος σε ασθενείς με αναφυλαξία μπορεί να προκαλέσει νοσηρότητα διαρκείας, όπως ένα εγκεφαλικό επεισόδιο ή καρδιακό έμφραγμα . Από τα καρδιολογικά φάρμακα, ιδίως οι βήτα αποκλειστές και οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης   μπορεί να επιδεινώσουν την πορεία των αναφυλακτικών αντιδράσεων, λόγω της φαρμακολογικής τους δράσης. Επειδή οι καρδιοκυκλοφορικές νόσοι είναι πολύ συχνότερες από την αναφυλαξία και τα αποτελεσματά τους είναι πολύ αποτελεσματικά, αυτά τα φάρμακα δεν μπορεί να υποκατασταθούν  σε ασθενείς με τις δύο νόσους.  Χωρίς μια προσεκτική ανάλυση των κινδύνων. Η επινεφρίνη είναι το φάρμακο πρώτης εκλογής για τη θεραπεία της αναφυλαξίας. Μπορεί όμως, εν τούτοις, ιδίως όταν χορηγηθεί γρήγορα  να προκαλέσει σοβαρές αρρυθμίες ή έμφραγμα του μυοκαρδίου. Γιαυτό η αδρεναλίνη θα πρέπει προτιμότερα να χορηγείται ενδομυικώς ή με αργή ενδοφλέβια έγχυση[[11].

Από τις προγεμισμένες σύριγγες επινεφρίνης αυτοχορηγούμενης ένεσης αυτή τη στιγμή κυκλοφορεί στην Ελλάδα το Anapen. Το Anapen κυκλοφορεί για ενηλίκους [0,3 ml περιέχει 300 μg επινεφρίνη (αδρεναλίνη )] και παιδιά [150 μικρογραμμάρια (Anapen 150 μικρογραμμάρια ) ή 300 μικρογραμμάρια (Anapen) επινεφρίνης , ανάλογα με το βάρος σώματος του παιδιού και την κρίση του γιατρού]

Η ένεση Anapen θα πρέπει να χορηγηθεί ενδομυϊκά αμέσως , με την εμφάνιση σημείων και συμπτωμάτων αναφυλακτικού σοκ . Αυτά μπορεί να εμφανιστούν εντός λεπτών από την έκθεση στο αλλεργιογόνο και πιο συχνά εκδηλώνονται με κνίδωση , ερυθρότητα ή αγγειοοίδημα : πιο σοβαρές αντιδράσεις αφορούν στο κυκλοφοριακό και αναπνευστικό σύστημα .

Το Anapen ενίεται μόνο στην επιφάνεια του μηρού , όχι στον γλουτό . Στην περιοχή που γίνεται η ένεση , μπορεί ελαφρά μάλαξη διάρκειας 10 δευτερολέπτων , μετά την ένεση . Η αποτελεσματική δόση κυμαίνεται συνήθως από 0,005-0,01mg/kg, όμως , σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθούν υψηλότερες δόσεις .

Ενήλικες : Η συνήθης δόση είναι 300 μικρογραμμάρια .. Σε μερικές περιπτώσεις μία εφάπαξ δόση επινεφρίνης μπορεί να μην αναστρέψει πλήρως το αποτέλεσμα της οξείας αλλεργικής αντίδρασης και σε τέτοιους ασθενείς μπορεί να επαναληφθεί η ένεση μετά από 10 - 15 λεπτά .

Παιδιά: Κατάλληλη δόση μπορεί να είναι 150 μικρογραμμάρια (Anapen 150 μικρογραμμάρια ) ή 300 μικρογραμμάρια (Anapen) επινεφρίνης , ανάλογα με το βάρος σώματος του παιδιού και την κρίση του γιατρού . Η αυτοχορηγούμενη ένεση Anapen 150 μικρογραμμάρια είναι σχεδιασμένη να απελευθερώνει μια εφάπαξ δόση 150 μικρογραμμαρίων επινεφρίνης . Δόση κάτω από 150 μικρογραμμάρια δεν μπορεί να χορηγηθεί με ικανοποιητική ακρίβεια σε παιδιά που ζυγίζουν λιγότερο από 15 kg και κατά συνέπεια η χρήση του δεν συνιστάται εκτός εάν η κατάσταση είναι απειλητική για την ζωή και πρέπει να γίνεται με ιατρική επίβλεψη Σε μερικές αγορές διατίθεται συσκευασία με δύο σύριγγες .

Η ένεση Anapen προορίζεται για άμεση χορήγηση από το ίδιο το άτομο με το ιστορικό αναφυλαξίας και είναι σχεδιασμένη να απελευθερώνει μια εφάπαξ δόση 300 μικρογραμμαρίων (0,3 ml) επινεφρίνης . Για λόγους σταθερότητας 0,75 ml παραμένουν στην σύριγγα.μετά τη χρήση αλλά η συσκευή δεν μπορεί να ξαναχρησιμοποιηθεί και πρέπει να απορριφθεί με ασφάλεια [14].

Αντιισταμινικά: Τα αντιισταμινικά όταν χορηγούνται από το στόμα αρχίζουν να δρουν μετά από 15-30 λεπτά. Αν ληφθούν αμέσως μετά τον νυγμό προστατεύουν τους ασθε­νείς από αντιδράσεις που εκδηλώνονται πολύ ώρα μετά τον νυγμό.

Κορτικοστεροειδή: Αν και δεν υπάρχουν ενδείξεις για την άμεση δράση των κορτι­κοειδών χορηγούνται στην αναφυλαξία για την αντιμετώπιση των παρατεταμένων συμπτω­μάτων της.

Υποκατάστατα πλάσματος: Χρησιμοποιούνται για την διόρθωση της υποογκαιμίας.

Ηλεκτρολύτες: Η διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης γίνεται με χορήγηση διττανθρακικού νατρίου.

Θεοφυλλίνη:  Ενδοφλέβια ένεση θεοφυλλίνης μπορεί να αναχαιτίσει την παρουσία ασθματικής κρίσης.

Οξυγόνο.

Σε περίπτωση που ο ασθενής εμφανίσει οξύ οίδημα του λάρυγγα και βρίσκεται μέσα στο νοσοκομείο οι γιατροί που του χορηγούν πρώτες βοήθειες πρέπει να είναι σε ετοιμότητα, εφόσον δεν υποχωρεί το αναφυλακτικό σοκ μετά τη χορήγηση αδρεναλίνης να κάνουν ή διασωλήνωση της τραχείας ή κρικοθυρεοειδοτομία ήτραχειοστομία. Σε περίπτωση που το οξύ αναφυλακτικό οίδημα του λάρυγγα μετά από τσίπημα υμενοπτέρου συμβεί μακρυά από νοσοκομείο, αν βρθεί ο ασθενής στα χέρια γιατρού, ο τελευταίος εφόσον δεν έχει στη διάθεσή του επινεφρίνη θα πρέπει να είναι σε ετοιμότητα να επιτελέσει επείγουσα κρικοθυρεοειδοτομία. Ο απλούστερος τρόπος κρικ&