Αναφυλακτικό Shock μετά από λήψη φαρμάκων [Β’ ΜΕΡΟΣ]

Χελιδόνης Εμμανουήλ

Ομότιμος Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ηρακλείου, Κρήτης, Ιδρυτικό μέλος της Ελληνικής Εταιρείας ΩΡΛ Αλλεργίας Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών

Γκούμας Παναγιώτης

Ομότιμος Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Πατρών

Σκουλάκης Χαράλαμπος

Ωτορινολαρυγγολόγος, Επίκουρος Καθηγητής ΩΡΛ Κλινικής, Πανεπιστημξίου Λάρισας

Ανιχνεύοντας την αλλεργία των αναισθητικών, οι δερ-μοαντιδράσεις συμφωνούν σε ποσοστό πάνω από 95% των περιπτώσεων.

Ένας πομφός διαμέτρου μεγαλύτερης των 2 mm θεωρείται ως θετική αντίδραση, αν και μερικοί πιστεύουν ότι οι ψευδώς θετικές αντιδράσεις είναι τόσο σπάνιες, ώστε ακόμη και μικρότερης διαμέτρου πομφοί[8] θα πρέπει γενικά να θεωρούνται ως θετική αντίδραση.

Οι δερμοαντιδράσεις για τη διάγνωση της φαρμακευτικής αλλεργίας γίνονται, χρησιμοποιώντας διαλύματα με ελεύθερα μόρια φαρμάκων, όπως οι νευρομυικοί απο κλειστές, η πρωταμίνη, καθώς και άλλα φάρμακα, όπως τα βήτα-λακταμικά αντιβιοτικά τριμεθοπρίμη και σουλ-φαμεθοξαζόλη. Τα κολλοειδή και τα σκιαγραφικά δεν αποδίδουν στις δερμοαντιδράσεις ή αποδίδουν σπανίως.

Με τη δερματική δοκιμασία το υπό εξέταση φάρμακο (ελεύθερο μόριο) έχει τη δυνατότητα να ενωθεί με δύο παρακείμενα μόρια IgE, που βρίσκονται στην επιφάνεια των μαστοκυττάρων και των βασεοφίλων και να πυροδοτηθεί έτσι η απελευθέρωση χημικών μεσολαβητών.

Δοκιμασίες in vitro

Με ανοσοανιχνευτικές εργαστηριακές μεθόδους μπο¬ρεί να ανιχνευτούν IgE αντισώματα, που αντιδρούν με το υπό εξέταση φάρμακο. Υποτίθεται ότι η ανίχνευση του αντισώματος στον ορό του ασθενούς αντανακλά τη σύνδεση των IgE με τα μαστοκύτταρα. Έχουν αναπτυχθεί ριδιοανιχνευτικές τεχνικές (RIA) για την ανίχνευση αντισωμάτων σε αρκετά φάρμακα, όπως οι νευρομυικοί αναστολείς, τα ναρκωτικά, τα βήτα-λακταμικά αντιβιοτικά και άλλα αντιβακτηριόιακά φάρμακα.

Επίσης αρκετά φάρμακα ανιχνεύονται με τη RAST και την CAP-RAST. Η αξιοπιστία των in vitro δοκιμασιών είναι η αυτή των δερματικών δοκιμασιών. Βεβαίως ο συνδυασμός των δύο μεθόδων εξασφαλίζει καλύτερα τη διάγνωση^. Μία άλλη in vitro εξέταση είναι η ανακοπή της σύνδεσης των IgE με το φάρμακο (αντιγόνο). Οι μελέτες ποσοτικής ανακοπής παρέχουν μια αποτελεσματική και ακριβή μέθοδο μελέτης της αλλεργιογονικής διασταυρούμενης δραστηριότητας μεταξύ των φαρμάκων.

Πριν λοιπόν τεθεί η διάγνωση της φαρμακευτικής αλλεργίας, θα πρέπει να αξιολογούνται όλες οι γενόμενες δοκιμασίες. Τα αποτελέσματα μιας μόνον δοκιμασίας συχνά χρειάζοται μιαν ευρείας βάσεως ερμηνεία. Ποτέ δεν στηρίζεται κανείς μόνο στις in vitro δοκιμασίες, αν δεν αξιοποιήσει σωστά το ιστορικό και τις δερματικές δοκιμασίες.

Στο σημείο αυτό παρατίθεται ένα παράδειγμα ασθενούς του Baldo, που ήταν ευαίσθητος στο σουξαμεθόνιο. Με την κατάλληλη έρευνα, όπως αυτή που παρατίθεται στον Πίνακα 13, διαπιστώθηκε η διασταυρούμενη αλλεργιογονικότητα με τους διάφορους άλλους νευρομυικούς αναστολείς. Αν και το πανκουρό-νιο ήταν το μόνο σχετικά ασθενώς αντιδρόν, χορηγήθηκε στον ασθενή, χωρίς παρενέργειες, παρά την ολοφάνε¬ρη ανακοπτική του δραστηριότητα.

Δοκιμασία απελευθέρωσης τρυπτάσης από τα μαστοκύτταρα

Επιπρόσθετα με τη λήψη του ιστορικού και τα αποτελέσματα των in vivo και in vitro δοκιμασιών βρέθηκε ότι η μέτρηση των επιπέδων της τρυπτάσης του ορού, που απελευθερώνεται από τα μαστοκύτταρα είναι σημαντικής διαγνωστικής αξίας1•6). Η τρυπτάση είναι ένα σχετικά σταθερό ένζυμο, του οποίου τα επίπεδα ανέρχονται μόνο στο αναφυλακτικό shock, ενώ μένουν ανεπηρέαστα σε κάθε άλλου είδους shock.

Αν λοιπόν η δοκιμασία τρυπτάσης, οι δερματικές δοκιμασίες και η RIA ή RAST είναι αρνητικά, η αντίδραση του ασθενούς δεν έχει ανοσολογική βάση. Η δοκιμασία τρυπτάσης γίνεται με RIA. Τα επίπεδα τρυπτάσης είναι ανεβασμένα για 30 λεπτά, έως 6-8 ώρες στον ορό, μετά την απελευθέρωση του ενζύμου από τα μαστοκύτταρα. Τούτο σημαίνει ότι μπορεί να μην ανευρεθεί τρυπτάση σε αναφυλακτικά άτομα που πεθαίνουν μέσα σε 30 λεπτά[6]. Η δοκιμασία είναι αρνητική, όταν η αναφυλακτική αντίδραση εκδηλώνεται μόνον από τους πνεύμονες και όταν η αντίδραση οφείλεται σε απελευθέρωση χημικών μεσολαβητών από τα βασεόφιλα.

Επιμονή της αλλεργίας στα φάρμακα
Δεν υπάρχουν αρκετές πληροφορίες γύρω από την επιμονή της αλλεργίας σε φάρμακα. Ο Sulivan και οι συν[5] βρήκαν ότι το 93% των ευαίσθητων στην πενικιλλίνη ατόμων παρουσιάζει θετικές δερμοαντιδράσεις επί 7-12 μήνες, μετά τις αντιδράσεις, ενώ το 10% παρέμενε θετικό μετά από 10 έτη και πλέον. Αυτά τα ευρήματα δεν υποστηρίζουν τη συχνά διαδεδομένη άποψη, ότι τα αποτελέσματα των δερματικών δοκιμασιών δεν επιμένουν στα αλλεργικά προς φάρμακα άτομα.

Ο Didier και οι συν[10] βρήκαν ότι οι δερματικές δοκιμασίες, η απελευθέρωση ισταμίνης και οι RIAs προς το σουξαμεθώνιο επέμενε επί 1-4 έτη σε ασθενείς, που είχαν εκδηλώσει αναφυλακτική αντίδραση προς νευρομυικοΰς αποκλειστές. Υπάρχουν άτομα που έδειξαν θετικές δερμοαντιδράσεις προς τους νευρομυικούς αναστολείς 4-29 έτη μετά την αντίδραση[11].

 Θεωρείται σωφροσύνη σ' αυτά τα άτομα να μη χορηγούνται αυτά τα φάρμακα για το υπόλοιπο της ζωής τους. Δεν υπάρχουν πληροφορίες που να αφορούν στην επιμονή της αλλεργικής ευαισθησίας σε άλλα φάρμακα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:
1. Reed C. E.: Drug Allergy In: Wyngaarden J. B. et al eds. Cecil textbook of medicine, 19th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Co., 1479-83: 1992.
2. Boston Collaborative Drug Surveillance Program, Drug-induced an¬aphylaxis. JAMA 224:613: 1973.
3. Idsoe 0. et al: Nature and extent of penicillin side-reactions, with parti¬cular reference to fatalities from anaphylactic shock. Bull WHO 38(2): 159-88: 1968.
4. Wasserman S. I.: Anaphylaxis. In: Middleton E, et al eds, Allergy: princ¬iples and practice. 2nd ed. St. Louis: C. V. Mosby 689-99: 1983.
5. Sulivan T. J.: Evaluation and management of non-betalactam antibiotic allergies. In Postgraduate Education Course Syllabus. A.A.A., 46th Annual Meeting Baltimore, Maryland, March 23-28, 1990, p. 152-167.
6. Baldo Β. Α.: Diagnosis of immediate allergic reactions to drugs. ACI News 6/3: 75-79: 1994.
7. Pepys J.: Skin tests in diagnosis. In Gell P, Coombs R., Lachmann R (Eds) Clinical aspects of immunology. Oxford: Blackwell, pp. 55-80, 1975.
8. Moneret-Vautrin D. Laxenaire M. Skin tests in diagnosis of allergy to muscle relaxants and other anaesthetic drugs. In Assem E. (Ed.) Allergic reaction to anaesthetics. Basel: Karger, pp. 145-155; 1992.
9. Baldo B., Fisher M.: Diagnosis of IgE-dependent anaphylaxis to neurom¬uscular blocking drugs, thiopentone and opioids. Ann. Fr. Anesth. Reanim 12: 173-181: 1993.
10. Didier A. et al: Role of the quaternary ammonium ion determinants in allergy to muscle relaxants. J. Allergy Clin. Immunol. 79: 578-584: 1987.
11. Fisher M., Baldo B.: Persistence of allergy to anaesthetic drugs. Anae-sth. Intens. Care 20: 143-146: 1992.