. Allergopedia

Αναφυλακτικό Shock μετά από λήψη φαρμάκων [Α’ ΜΕΡΟΣ]

Χελιδόνης Εμμανουήλ
Ομότιμος Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Ηρακλείου, Κρήτης, Ιδρυτικό μέλος της Ελληνικής Εταιρείας ΩΡΛ Αλλεργίας Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών
Γκούμας Παναγιώτης
Καθηγητής Ωτορινολαρυγγολογίας Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Πατρών
Σκουλάκης Χαράλαμπος
Ωτορινολαρυγγολόγος, Επίκουρος Καθηγητής ΩΡΛ Κλινικής, Πανεπιστημξίου Λάρισας

ΤΟ ΑΝΑΦΥΛΑΚΤΙΚΟ shock μετά από χορήγηση κάποιου φαρμάκου δεν είναι συνηθισμένο γεγονός.  Στη βιβλιογραφία αναφέρονται περιπτώσεις πρόκλησης αναφυλακτικού shock και θανάτων μετά από λήψη ορισμένων φαρ­μάκων. Η φαρμακευτική αναφυλαξία αποτελεί σοβαρό πρόβλημα, γιατί απροσδό­κητα και ξαφνικά μπορεί να οδηγήσει τον ασθενή στο μοιραίο.Δεν υπάρχουν αξιόπιστες πληροφορίες που αφορούν στη συχνότητα των αναφυλακτικων αντιδράσεων, μετά από λήψη φαρμάκων.

Το 5% των νοσοκομειακών ασθενών έχουν εμφανίσει αλλεργική αντίδραση προς κάποιο φάρμακο[5].

Οι ανοσοπαθολογικές αντι­δράσεις προς τα φάρμακα αποτελούν μια ειδική κατη­γορία αλλεργικής νόσου[5]. To 10% των ενηλίκων Ελ­λήνων έχουν ιστορικό αλ­λεργικής αντίδρασης προς κάποιο φάρμακο που συνή­θως είναι κάποιο αντιμικροβιακό[5].

Εν  πάση περιπτώσει, ποικίλα φάρμακα έχουν αναφερθεί ότι μπορεί να προκαλέσουν αναφυλαξία[1]. Μεταξύ αυ­τών περιλαμβάνονται εμβό­λια και διαγνωστικοί παράγοντες.

Σε μια μελέτη του Boston Collaborative Drug Surveillance Program 1973 (Boston University Medical Center)(2), σε μια σειρά από  11.526 ενδονοσοκομειακούς ασθενείς βρέθηκαν 8 ασθενείς, που εμφάνισαν αναφυλακτικό shock, μετά από χορήγηση φαρμάκου (0,6 ασθενείς ανά 1000 ασθενείς). Από τους 8 η μία περίπτωση υπήρξε θανατηφόρος. Η αναφυλαξία παρατηρήθηκε κυρίως μετά από χορήγηση παραγόντων, που περιείχαν πρωτεΐνη, και χορηγούνται δι' ενδοφλεβίου εκχύσεως, όπως το αίμα και τα πα­ράγωγα του (2,4 ανά 1000 ασθενείς) και μετά από παρεντερική χορήγηση φαρμά­κων, όπως η κρυσταλλική πενικιλλίνη και η νατριούχος κεφαλοθίνη (1,3 ανά 1000 ασθενείς).

Είναι γνωστό επίσης ότι παγκοσμίως η συχνότητα των αλλεργικών αντιδρά­σεων στην πενικιλλίνη ανέρ­χεται στο 0,7%-10% ενός πληθυσμού και απ' αυτούς ένα 0,015% έως 0,04% αφορά στη συχνότητα της αναφυλαξίας προς την πε­νικιλλίνη[3].

Οι θανατηφόρες αναφυλακτικές αντιδράσεις προς την πενικιλλίνη υπολογίζο­νται να συμβαίνουν στο 0,0015% έως 0,002% των ασθε­νών, πράγμα το οποίο σημαίνει 1 θάνατο ανά 100.000 ενέσεις και αποτελεί το 75% όλων των θανατηφόρων αναφυλακτικών αντιδράσεων[4].

Οι ανοσοαποκρίσεις και οι ανοσοπαθολογικές αντιδρά­σεις προς τα αντιμικροβιακά φάρμακα ελέγχονται από μια ειδική σειρά ρυθμιστικών κυτταροκινών που εμφανί­ζονται κατά τη διάρκεια της λοίμωξης. Τα επιρρεπή προς φαρμα­κευτική αλλεργία άτομα παρουσιάζουν υψηλά επίπε­δα IL-4 και σχετικώς χαμη­λά επίπεδα γ-INF [5].

 

Φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν αλλεργία

Κατά καιρούς στη διεθνή βιβλιογραφία έχουν ανακοι­νωθεί περιπτώσεις προκλήσεως αναφυλαξίας μετά από χορήγηση των ακολουθών φαρμάκων, εμβολίων και δια­γνωστικών παραγόντων^:

1. Αντιμικροβιακά: Αιθαμβουτόλη, Αμφοτερικίνη Β, Βακιτρακίνη, Βανκομυκίνη, Καναμυκίνη, Κεφαλοσπορίνες, Κινοξακίνη, Κι-προφλοξακίνη, Κλινδαμυκίνη, Λινκομυκίνη, Ναλιδιξικόν οξύ, Νεομυκίνη, Νιτροφουραντοΐνη, p-Αμινοσαλι-κυλικόν οξύ, Πενικιλλίνες, Σουλφοναμίδες, Στρεπτομυ­κίνη, Τετρακυκλίνες, Χλωραμφαινικόλη.

 

2. Χημειοθεραπευτικοί παράγοντες: Ασπαραγινάση, Βινκριστίνη, Βουσουλφάνη, Δακαρβαζίνη, Δαουνορουβικίνη, Δοξορουβικίνη, Ετοποσίδη (VP-10), Θειοτέπα, Κυκλοσπορίνη, Κυκλοφωσφαμίδη, Κυταραβίνη, Μεθοτρεξάτη, Μελφαλανη, Μεχλωραιθαμίνη, Μπλεομυκινη, Σισπλατίνη, Τενιποσίδη (VU-26), Φλουκυτοσίνη, 5-Φλουοροουρακίλη, Χλωραμβουκίλη.

 

3. Εμβόλια: Γρίππης, διφθερίτιδας, ιλαράς, κίτρινου πυρετού, κοκκύτη, λύσσας, παρωτίτιδας, τετάνου, τυ­φοειδούς, τύφου.

 

4. Διαγνωστικοί παράγοντες: Βρωμοσουλφοφθαλεΐνη, δεχολίνη, ιωδιούχες σκιαγραφικές ουοίες, φλουορε-σκεΐνη.

 

5. Μακρομόρια: Αλλεργιογόνα εκχυλίσματα, δεξτράνες, ένζυμα (τρυψίνη, χυμοπαπαΐνη, χυμοτρυψίνη), ηπαρίνη, ξενογενής ορός, ορμόνες (ACTH, ινσουλίνη, προ­γεστερόνη), παγκρεατικά εκχυλίσματα, πρωταμίνη, σφαι­ρίνη (ανθρώπινη γάμμα).

 

6. Άλλα φάρμακα: Αιθυλενοδιαμίνη, αναισθητικά το­πικά, ασπιρίνη και άλλα αντιφλεγμονώδη μη στερινοειδή φάρμακα, βενζυλική αλκοόλη, βιταμίνη Β12, γλυκοκορτικοειδή, δαντρολένη, διφαινυδραμίνη, θειαμίνη, θειοπεντάλη, ινδομεθακίνη, κολχικίνη, μεπεριδίνη, μεπροβαμάτη, μεφυτόνη, νιασίνη, οπιούχα, πενικιλλινάση, πενταμιδίνη, προβενεσίδη, προκαϊναμίδη, β-προπιολακτόνη, σουκκινυλχολίνη, σουλφί-δια, τολμετίνη, τουβοκουραρίνη, τριαμτερένη, τριπελεναμίνη, υδραργυρικά, φολικόν οξύ, χλωρεξιδίνη, χρωμολύνη κ.ά.

 

Κριτήρια για τη διάγνωση της φαρμακευτικής αναφυλαξίας

Οι φαρμακευτικές αναφυλακτικές αντιδράσεις έχουν τα εξής βασικά χαρακτηριστικά:

1. Μπορούν να βάλουν τη ζωή του ασθενούς σε κίν­δυνο.

2. Έχουν τα κλασσικά χαρακτηριστικά της αναφυλα­ξίας.

3. Εκδηλώνονται με συμπτωματολογία από πολλα­πλά οργανικά συστήματα.

4. Δεν μπορεί να εξηγηθεί η πρόκληση τους, παρά μόνον μετά από λήψη κάποιου φαρμάκου.

5. Επιβεβαιώνονται και με εργαστηριακές ανοσοδια-γνωστικές μεθόδους.

 

Η φαρμακευτική αναφυλαξία επιβεβαιώνεται, όταν τα αποτελέσματα των παρακάτω εξετάσεων βρεθούν θετι­κά.
1.Αυξημένα επίπεδα αιμοσφαιρίνης
2.Θετική η δοκιμασία τρυπτάσης
3.Θετικές δερμοαντιδράσεις
4.Θετικές ραδιοανοσομετρήσεις (RIA) για  ειδικά αντισώματα.

 

Στην εποχή μας γίνονται διεθνώς εκτεταμένες έρευνες για τη φαρμακευτική αναφυλαξία. Σε μια αξιόπιστη σειρά 867 ασθενών, που αντιμετωπίστηκαν από το 1974-1992 από τον Baldo[6] στην Αυστραλία, ως ύποπτοι για φαρ­μακευτική αναφυλαξία, βρέθηκε ότι πραγματική αναφυ­λαξία υπήρχε στους 476 ασθενείς, οι οποίοι είχαν δεχτεί γενική αναισθησία και άλλες φαρμακευτικές αγωγές. Στον Πίνακα 11 περιγράφονται αναλυτικά τα φάρμακα, που προκάλεσαν τις αντιδράσεις και ο αριθμός των ασθενών, ανά φάρμακο. (Βλ. Πίνακα 11).

 

Τα κλινικά χαρακτηριστικά, που παρατηρήθηκαν στους 315 ασθενείς με αναφυλαξία, μετά από χορήγηση αναι¬σθητικών φαρμάκων, καταγράφονται στον Πίνακα 12.

Βεβαίως όλη η σειρά των συμπτωμάτων και σημείων δεν συνέβησαν σε όλους τους ασθενείς. Όμως η καρδιαγγειακή κατέρρειψη ήταν η συνηθέστερη και η χειρότερη κλινική κατάσταση.

 

Τρόποι αντιμετώπισης των ασθενών με προδιάθεση στη φαρμακευτική αλλεργία

Εφαρμόζονται στρατηγικές αποφυγής μελ­λοντικών λοιμώξεων. Αποφεύγονται φάρμακα που έχουν σχέση με προηγηθεί­σες αντιδράσεις. Τα φάρμακα που έχουν ξαναχορηγηθεί στο παρελθόν χορηγούνται με πολύ προσοχή.

 

Πριν από τη χορήγηση ενός φαρμάκου με αναφυλαξιογόνο δυνατότητα εκτελούνται ανοσοδιαγνωστικές δοκιμα­σίες και όπου είναι εφικτό γίνεται οξεία αποευαισθητοποίηση. Οι ύποπτοι για εκδήλωση φαρμακευτικής αλλεργίας παρακολουθούνται, όσο διαρκεί η χορήγηση του φαρμάκου [5], αλλά και για δύο ώρες μετά τη χορήγηση.

 

Ανοσοδιαγνωστικές δοκιμασίες διάγνωσης φαρμακευτικής Αλλεργίας

•ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ in Vivo (δερματικές δοκιμασίες): Πενικιλλίνες, Σουλφοναμίδες, Κεφαλοσπορίνες, Αμινογλυκοσίδες

•ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ in vitro για IgE: Πενικιλλίνες, Αμινογλυκοσίδες, Κεφαλοσπορίνες, Τριμεθοπρίμη Σουλφοναμίδες, Νευρομυικοί  αποκλειστές[5].

ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ αναστολής σύνδεσης των lgE [7] (Inhibition of IgE Studies).

ΜΕΤΡΗΣΗ επιπέδων τρυπτάσης μαστοκυττάρων[7].

 

Δερματικές δοκιμασίες για τη φαρμακευτική αλλεργία

Οι ενδοδερμικές (intradermal) και οι ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες (skin prick tests) γενικά εφαρμόζονται 4-6 εβδομάδες μετά την πρόκληση της αντίδρασης(7). Η δερ-μοαντίδραση μπορεί να παραμένει θετική, όταν ξαναε-εφαρμόζεται και μετά από πολλά έτη. Οι δερματικές δοκιμαοίες είναι απλές, γίνονται γρήγορα, είναι ευαί­σθητες, αναπαράγονται, είναι φθηνές και μπορεί να τις κάνει οποιοσδήποτε γιατρός. Μειονεκτήματα τους είναι οι δυσκολίες για την τυποποίηση της μεθόδου εκτέλεσης τους και των διαλυμάτων, που πρέπει να χρησιμοποιού­νται. Επίσης οι διάφοροι εκτελεστές μπορεί να δώσουν και διαφορετικές ερμηνείες στα αποτελέσματα.

 

Οι ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες (skin prick tests) εκτε­λούνται ως εξής: Μία σταγόνα του υπό εξέταση φαρμά­κου, συνήθως μεγαλύτερης συγκέντρωσης από αυτήν που χρησιμοποιείται στις ενδοδερμικές αντιδράσεις, τοποθε­τείται στο δέρμα. Με μια βελόνα τρυπάται η επιδερμίδα σε βάθος 1 mm, δια μέσου της σταγόνας του υπό εξέτα­ση φαρμάκου. Μέσα σε ένα 15λεπτό αναμένεται η αντί­δραση, που εκδηλώνεται με ερυθρότητα και πομφό.

 

Οι ενδοδερμικές δοκιμασίες γίνονται ως εξής: Το φάρ­μακο ενίεται ενδοδερμικά σε δόση 10-20 μl και μέσα σε 15 λεπτά αναμένεται η εμφάνιση δερμοαντίδρασης, υπό μορφή ερυθήματος και πομφού.

ΣΥΝΕΧΕΙΑ ΣΤΟ Β΄ΜΕΡΟΣ

Το παρόν άρθρο προστατεύεται από το νόμο περί πνευματικής ιδιοκτησίας. Απαγορεύεται η μερική ή ολική αντιγραφή και χρήση του στο διαδίκτυο ή οποιοδήποτε άλλο έντυπο μέσο, εκτός και αν ζητηθεί έγγραφη άδεια από τον ιδιοκτήτη της παρούσας ιστοσελίδας.