Αναφυλακτικό shock μετά απο λήψη ασπιρίνης & μη στερινοειδών αντιφλεγμονόδων φαρμάκων

Γκερμπεσιώτης Παναγιώτης

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, 25ης Μαρτίου 27, Ν. Σμύρνη, 6936614580, .(JavaScript must be enabled to view this email address)

Χαλκίδου Αικατερίνη

Χαλκίδου Αικατερίνη, Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Αριστείδου 171, Καλλιθέα, 17672, ΑΤΤΙΚΗΣ, Τηλέφωνο: 2109565315

Τσακιροπούλου Ευαγγελία [Δρ]

Ιατρός, MD, MSc, PhD, Ωτορινολαρυγγολόγος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του ΑΠΘ, Επιστημονικός, συνεργάτης της ΩΡΛ ΚΛινικής του Γ.Ν. ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ Θεσσαλονίκης, με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην ΩΡΛ Αλλεργία, Επείγουσα Ωτορινολαρυγγολογία, ΩΡΛ Φαρμακολογία και Θεραπευτική, Μέλος της Ελληνικής Εταιρείας ΩΡΛ Αλλεργίας Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών, Ελληνικής Εταιρείας Φωνιατρικής και Φωνητικών Τεχνών. Ιατρείο:Μαυρομιχάλη 40, 54248, Θεσσαλονικη Τηλέφωνο: 2310 023360, Email: .(JavaScript must be enabled to view this email address), http://www.pedorl.gr

ΒΑΝΑ ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΟΥ ΜΠΡΟΥΣΚΕΛΗ

ΒΑΝΑ ΔΗΜΗΤΡΙΑΔΟΥ ΜΠΡΟΥΣΚΕΛΗ - Ιατρός, ΩΡΛ, Αλ. Παπάγου 23Α, 59300 Αλεξάνδρεια, ΗμαθίαςΤηλ. 2333028222, 6942017405, Εξειδικευμένη στο βιοϊατρικό βελονισμό, με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στις εφαρμογές ακουστικών βαρηκοΐας, ΩΡΛ Αλλεργία και δοκιμασίες δυσανεξίας τροφών. e-mail: .(JavaScript must be enabled to view this email address)

Παρά το γεγονός ότι το ακετυλοσαλικυλικό οξύ χορηγείται για ένα ευρύ φάσμα νόσων, εν τούτοις μπορεί να προκαλέσει μια σειρά κλινικά αναγνωρισμένων αντιδράσεων υπερευαισθησίας , όπως το άσθμα από δυσανεξία στην ασπιρίνη με ρινίτιδα [aspirin-intolerant asthma (AIA) with rhinitis] και η κνίδωση από δυσανεξία στην ασπιρίνη με αναφυλαξία [aspirin-intolerant urticaria (AIU) with anaphylaxis].

Η ασπιρίνη μπορεί να προκαλέσει ένα κλινικό σύμπλεγμα από κνίδωση-αγγειοοίδημα, βρογχόσπασμο, σοβαρή ρινίτιδα και αναφυλακτικό shock μέσα σε χρονικό διάστημα τριών ωρών από τη στιγμή που χορηγήθηκε [3].

Η δυσανεξία στην ασπιρίνη συχνά μπορεί να εκδηλωθεί σε αλλεργικά άτομα που αναφέρουν στο ιστορικό τους κνίδωση, άσθμα και ρινίτιδα. Μεταξύ των μη αλλεργικών, φυσιολογικών ατόμων μόνο το 0,3% αντιδρά μετά από λήψη ασπιρίνης [3]. Ο μηχανισμός της δυσανεξίας στην ασπιρίνη, είναι γενικά αποδεκτό ότι οφείλεται στην τροποποίηση του μεταβολισμού των εικοσανοειδών, την υπερπαραγωγή των κυστεϊνυλλευκοτριενίων. Ο παραπάνω μηχανισμός θεωρείται ως ο αιτιολογικός παράγοντας στην πρόκληση της ΑΙΑ και της ΑΙU.

Γενετικοί σηματοδότες δηλωτικοί της   AIA είναι ο  HLA-DPBI*0301, η συνθάση C4 λευκοτρενίου (LTC4S), ALOX5, CYSLT, PGE2, TBXA2R και  TBX21. Παρομοίως ο HLA-DB1*0609, ALOX5, FCER1A και  HNMT έχουν εντοπιστεί ως πιθανοί γενετικοί σηματοδότες για την AIU.

Ένα πρόσθετος χαμηλού κινδύνου γενετικός σηματοδότης είναι ο  MS4A2, ο οποίος κωδικοποιεί τη βήτα αλυσίδα του FCER1. Άλλοι μονήρεις και σειρά δύο ή περισσοτέρων γενετικών σηματοδοτών βρίσκονται υπό έρευνα [7]. Τα αναλγητικά, αντιπυρετικά και τα μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα χρησιμοποιούνται ευρύτατα, όμως οι αλλεργικές αντιδράσεις από αυτά είναι σπάνιες και ιδιαίτερα στα παιδιά.

Οι συνηθέστερες αντιδράσεις είναι οι δερματικές (κνίδωση, αγγειοοίδημα) και οι αναπνευστικές (ρινίτιδα, άσθμα). Άλλες αντιδράσεις, όπως οι,  αναφυλακτικές, αναφυλακτοειδείς και οι δυνητικά επικίνδυνες τοξοδερμίες είναι σπάνιες.  Σε μερικούς ασθενείς οι αντιδράσεις μπορεί να οφείλονται σε ειδική υπερευαισθησία (αλλεργική) με θετικές τις ενδοεπιδερμικές αντιδράσεις νυγμού,  τις ενδοδερμικές αντιδράσεις (αναφυλαξία, άμεση κνίδωση και ή αγγειοοίδημα) και τις δερματικές αντιδράσεις (patch tests).

Παρά τούτο οι πλείστες αντιδράσεις προκαλούνται από μη ειδικές (μη αλλεργικές αντιδράσεις δυσανεξίας με συχνή διασταυρουμένη αντιδραστικότητα μεταξύ των ποικίλων οικογενειών αναλγητικών, αντιπυρετικών και μη στερινοειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων , περιλαμβανομένης και της ακεταμινοφαίνης (παρακεταμόλης). Η δυσανεξία στα αναλγητικά, αντιπυρετικά και τα μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη έχει διαγνωστεί στο 13έως 15% των ασθενών μετά από λήψη αξιόπιστων κλινικών ιστορικών και θετικών αντιδράσεων μετά από δοκιμασίες προκλήσεως.

Παράγοντες κινδύνου για εκδήλωση υπερευαισθησίας στα αναλγητικά, αντιπυρετικά και τα μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη είναι η ύπαρξη προσωπικής ατοπίας και η ηλικία. Κατά τους Ponvert C, Scheinmann P. (2007) των παιδιών με αλλεργοειδείς αντιδρασεις  προς τα αναλγητικά, αντιπυρετικά και τα μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη διαγνωστήκανε ως δυσανεξία  προς αυτά τα φάρμακα [8].

Ο κίνδυνος υπήρξε υψηλότερος στα παιδιά που ανέφεραν αντιδράσεις προς τα μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη (ασπιρίνη, ιμπουπροφαίνη) και μικρότερος στα παιδιά που ανέφεραν αντιδράσεις προς την παρακεταμόλη. Όλα τα παιδιά που είχαν δυσανεξία στην παρακεταμόλη είχαν επίσης δυδανεξία προς τα μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη. Αντιθέτως τα πιο πολλά παιδιά. με δυσανεξία στα μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη είχαν ανοχή στην παρακεταμόλη.Ένα ατομικό αναμνηστικό ατοπίας και μέση ηλικία > ή = 8 έτη ήσαν σημαντικοί παράγοντες δυσανεξίας στα αναλγητικά, αντιπυρετικά και τα μη στερινοειδή [8].

Ο κίνδυνος υπήρξε υψηλότερος στα παιδιά που ανέφεραν αντιδράσεις προς τα μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη (ασπιρίνη, ιμπουπροφαίνη) και μικρότερος στα παιδιά που ανέφεραν αντιδράσεις προς την παρακεταμόλη. Όλα τα παιδιά που είχαν δυσανεξία στην παρακεταμόλη είχαν επίσης δυδανεξία προς τα μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη. Αντιθέτως τα πιο πολλά παιδιά. με δυσανεξία στα μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη είχαν ανοχή στην παρακεταμόλη. Ένα ατομικό αναμνηστικό ατοπίας και μέση ηλικία > ή= 8 έτη ήσαν σημαντικοί παράγοντες δυσανεξίας στα αναλγητικά, αντιπυρετικά και τα μη στερινοειδή .

H χρήση ακόμη και μικρών δόσεων ασπιρίνης αποτελεί παράγοντα κινδύνου εκδήλωσης αναφυλαξίας που προκαλείται μετά από λήψη τροφής και εκτέλεσης σωματικής άσκησης. Η αναφυλαξία αυτή αποτελεί έναν ευδιάκριτο  τύπο της συνηθισμένης τροφικής αλλεργίας, που χαρακτηρισυικά προκαλείται από το συνδυασμό της λήψης της ένοχης τροφής και της σωματικής άσκησης. Οι έρευνες έχουν αποδείξει ότι η κατανάλωση ασπιρίνης στους χώρους των αθλοπαιδιών και ασκήσεων προκαλεί αλλεργικά συμπτώματα [10].

Υπάρχουν  διάφοροι τύποι αντιδράσεων προς την ασπιρίνη και τα μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ). Μερικοί προδιατεθειμένοι ασθενείς αντιδρούν με παρενέργειες προς αυτά τα φάρμακα. Οι ασθματικοί και ιδιαίτερα εκείνοι, που ταυτόχρονα σχηματίζουν ρινικούς πολύποδες και αναπτύσσουν χρόνια ρινοκολπίτιδα, είναι σε κίνδυνο να αναπτύ­ξουν αναπνευστικές αντιδράσεις προς την ασπιρίνη και τα ΜΣΑΦ. 

Οι αντιδράσεις αυτές συνίστανται σε συνδυασμούς ρινόρροιας, ρινικής συμφόρησης, ένεσης των οφθαλμών και βρογχόσπασμο. Σ' ένα μικρό ποσοστό ασθενών προκαλούνται εξωπνευμονικές αντιδράσεις (ερύ­θημα προσώπου, γαστρεντερικές κράμπες, ακόμη και κνίδωση) ταυτόχρονα, αλλά θεωρούνται δευτερογενή γεγονότα.

Οι ασθενείς με χρόνια κνίδωση μπαίνουν σε κίνδυνο να αναπτύξουν ήπιο ή βαθύ εξάνθημα και/ή αγγειοοίδημα μετά από λήψη, είτε ασπιρίνης, είτε ΜΣΑΦ. Μερικές αντιδράσεις χαρακτηρίζονται από ερυθρότητα του προσώπου ή αγγειοοίδημα των μαλακών ιστών, περιλαμβα­νομένου και του λάρυγγα.

Σε προφανώς φυσιολογικά άτομα η ασπιρίνη και τα ΜΣΑΦ μπορούν να προκαλέσουν αναφυλακτοειδείς αντι­δράσεις, που μπορεί να είναι ο συνδυασμός δερματικού ερυθήματος, κνησμού, ή κνίδωσης με υπόταση. Η κατά­σταση αυτή εκδηλώνεται ως απροσδόκητη αναφυλαξία και υποτίθεται ότι μερικές από τις αντιδράσεις είναι ανοσολογικές. Η λήψη ΜΣΑΦ έχει ενοχοποιηθεί και για την πρόκληση αλλεργικής πνευμονίτιδας ή κυψελίτιδας.

Είναι δυνατόν οι αντιδράσεις προς την ασπιρίνη και τα ΜΣΑΦ να εκδηλωθούν με ανάμεικτη εικόνα βρογχόσπασμου, κνίδωσης, ερυθήματος προσώπου, shock, οι­δήματος του λάρυγγα και κνησμό.

Ένας μικρός αριθμός ασθενών με άσθμα εμφανίζουν συμπτωματική βελτίωση μετά από χορήγηση ασπιρίνης και άλλων αναστολέων της κυκλοοξυγενάσης. Η παθογένεση αυτής της κατάστασης παραμένει αδιευκρίνιστη [6].

Η ακριβής συχνότητα των αντιδράσεων προς την ασπι­ρίνη και τα ΜΣΑΦ, στο γενικό πληθυσμό παραμένει άγνωστη. Όμως, σε πληθυσμό με άσθμα, η συχνότητα ανέρχεται γύρω στο 8-20% [5]. Υπολογίζεται ότι το 10% του πληθυσμού εκδηλώνει υπερευαισθησία στην ασπιρίνη, που εκδηλώνεται με άσθμα ή επιδείνωση του άσθματος, ρινόρροια, αγγειοοίδημα, κνίδωση και αναφυλαξία. Οι αντιδράσεις υπερευαισθησίας γίνονται με αντισώματα που  που απευθύνονται στην ασπιρίνη ή με την υπερβολική παραγωγή λευκοτριενίων.

Τα ευαισθητοποιημένα προς την ασπιρίνη άτομα μπορούν να αποευαισθητοποιηθούν, κενώνοντας αυτούς τους χημικούς μεσολαβητές της αλλεργικής φλεγμονής πό τους υποδοχείς τους και με  ρύθμιση των λευκοτριενικών υποδοχέων.

 Ένα αποτελεσματικό πρωτόκολλο που εφαρμόζει ο Wong πλεονεκτεί έναντι άλλων , διότι η απευαισθητοποίηση ξεκινάει χορηγώντας μικρή δόση ασπιρίνης, της οποίας σταδιακά αυξάνει τη δόση,  το νοποίο ολοκληρώνεται μέσα σε 3 ώρες και παρουσιάζει μικρή συχνότητα παρενεργειών με υψηλή συχνότητα απευαισθητοποίησης [9].

Η απευαισθητοποίηση θα πρέπει να γίνεται σε ασθενείς με σταθεροποιημένη νόσο των στεφανιαίων, διότι η διαδικασία της περικλείει τον κίνδυνο της αναφυλαξίας/αναφυλακτοειδούς αντίδρασης, η οποία μπορεί να επιβαρύνει επί πλέον της καρδιακές απαιτήσεις και να επηρεάσει την ισχαιμική βλάβη. Γιαυτό το λόγο η απευαισθητοποίηση επιτρέπεται να εφαρμοστεί αφού σταθεροποιηθεί η στεφανιαία νόσος [11].

. Ο μηχανισμός της δυσανεξίας προς την ασπιρίνη και τα μη στερινοειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα δεν λειτουργεί με τη μεσολάβηση IgE ανοσοσφαιρινών,  αλλά εμφανώς πρόκειται για μεταβολι­κή διαταραχή που περιλαμβάνει τις προσταγλανδίνες [1].

Οι ρινικοί πολύποδες που σχετίζονται με άσθμα και δυ­σανεξία στην ασπιρίνη είναι γνωστό ότι αποτελούν την "τριάδα της ασπιρίνης". Μερικοί συγγραφείς υποθέτουν η δημιουργία αυτής της τριάδας οφείλεται σε  αλλαγές του μεταβολισμού των εικοσανοειδών. Έχει επιδειχτεί ότι η αποευαισθητοποίηση, με σταδιακά αυξανόμενες δόσεις ασπιρίνης, βελτιώνει τα ρινικά και πνευμονικά συμπτώματα, χωρίς όμως να είναι γνωστά τα βιοχημικά φαινόμενα που τις προκαλούν [2].

Η διάρκεια της δυσανεξίας προς την ασπιρίνη σε ορι­σμένα άτομα μπορεί να είναι μικρότερη των 5 ετών, ενώ σε άλλα άτομα μεγαλύτερη των 5 ετών [4]. Τα άτομα που εμφανίζουν συμπτώματα από δυσανεξία στην ασπιρίνη συνήθως είναι μεσήλικα ή και μεγαλύτερα. Η δημιουργία νέων συνθετικών μη στερινοειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων ίσως βοηθήσει στην ελάττωση της συχνότητας, των προς αυτά αντιδράσεων.

Αναφέρο­νται επιτυχείς περιπτώσεις αποευαισθητοποίησης προς αυτά, όπως π.χ. η φλουρμπιπροφαίνη [5].Η ασπιρίνη προλαβαίνει τη θρόμβωση των στεφανιαίων αγγείων και χρησιμοποιείται εκτεταμένα στην καρδιαγγειακή προφύλαξη. Ιστορικό αναφυλακτικής αντίδρασης προς στην ασπιρίνη σε άτομα με νόσο των στεφανιαίων είναι ασυνήθιστο και φτάνει στο 1.5% του πληθυσμού. 

Το 21% των ασθενών με ιστορικά συμβατά με υπερευαισθησίες στην ασπιρίνη, μπορεί να κάνουν δοκιμασίες πρόκλησης συμπτωμάτων μετά από λήψη ασπιρίνης. Η αλλεργία στην ασπιρίνη δεν διαγιγνώσκεται με δερματικές ή εργαστηριακές δοκιμασίες, αλλά μόνο με δοκιμασίες πρόκλησης. Κατά τη δοκιμασία πρόκλησης  χορηγείται ασπιρίνη σε σταδιακά αυξανόμενες δόσεις, υπό ιατρική επίβλεψη, μέχρις ότου εμφανιστούν τα συμπτώματα ή μέχρις ότου αποκλειστεί η δυνατότητα συμπτωμάτων [12].

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Ruoppi P. et al: Aspirin induced rhinosinusitis. (Abstr.). Allergy (Suppl.) 50 (26): 54: 1995.

2.    Gode U. et al: Nasal polyposis and aspirin intolerance role of eicosanoid metabolism. (Abstr.) Allergy (Suppl.) 50 (26): 54: 1995.

3.    Settipane G. Α.: Adverse reactions of aspirin and related drugs. Arch Intern. Med. 141 (3 Spec. No): 328-32: 1981.

4.    Samter M., Beers R. F.: Intolerance to aspirin. Ann. Int. Med. 68 (5): 975-985: 1968.

5.    Douglas D. M. et al: Nonsteroidal antiiflammatory drug desensitization using flubiprofen (Ansaid). Annals of Allergy 71: 459-460: 1993.

6. Imokawa S. et al: Lipoxygenase inhibitor-provoked acute asthma in a patient with asthma relieved by aspirin. Annals of Allergy, Asthma and Immunology 75: 112-114: 1995.

7. Palikhe NS, Kim SH, Park HS. What do we know about the genetics of aspirin intolerance? J Clin Pharm Ther. 2008 Oct;33(5):465-72.

8. Ponvert C, Scheinmann P. Allergic and pseudoallergic reactions to analgesics, antipyretics and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Arch Pediatr. 2007 May;14(5):507-12.

  9. Page NA, Schroeder WS. Rapid desensitization protocols for patients with cardiovascular disease and aspirin hypersensitivity in an era of dual antiplatelet therapy. nn Pharmacother. 2007 Jan;41(1):61-7.

10. Fujii H, Kambe N, Fujisawa A, Kohno K, Morita E, Miyachi Y. Food-dependent exercise-induced anaphylaxis induced by low dose aspirin therapy.   Allergol Int. 2008 Mar;57(1):97-8.

11. Kong JS, Teuber SS, Gershwin ME. Aspirin and nonsteroidal anti-inflammatory drug hypersensitivity. Clin Rev Allergy Immunol. 2007 Feb;32(1):97-110.

12. Feng CH, White AA, Stevenson DD. Characterization of aspirin allergies in patients with coronary artery disease. Ann Allergy Asthma Immunol. 2013 Feb;110(2):92-5. doi: 10.1016/j.anai.2012.11.013.