Αναφυλακτικό shock απο τσίμπημα υμενόπτερου (μέλισσα , σφήκα)

Γκέλης Ν. Δημήτριος [Δρ]

Ιατρός, ΩΡΛ, Οδοντίατρος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην ΩΡΛ Αλλεργία. Φλάμπουρο Λουτρακίου Κορινθίας, 2744023768, τηλ. 6944280764, mail:pharmage@otenet.gr, http://www.gelis.gr

Τσακιροπούλου Ευαγγελία [Δρ]

Ιατρός, MD, MSc, PhD, Ωτορινολαρυγγολόγος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του ΑΠΘ, Επιστημονικός, συνεργάτης της ΩΡΛ ΚΛινικής του Γ.Ν. ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ Θεσσαλονίκης, με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην ΩΡΛ Αλλεργία, Επείγουσα Ωτορινολαρυγγολογία, ΩΡΛ Φαρμακολογία και Θεραπευτική, Μέλος της Ελληνικής Εταιρείας ΩΡΛ Αλλεργίας Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών, Ελληνικής Εταιρείας Φωνιατρικής και Φωνητικών Τεχνών. Ιατρείο:Μαυρομιχάλη 40, 54248, Θεσσαλονικη Τηλέφωνο: 2310 023360, Email: .(JavaScript must be enabled to view this email address), http://www.pedorl.gr

Ελευθεράκης Αθανάσιος

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Θεσσαλονίκη, με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στις ΩΡΛ Αλλεργικές παθήσεις, ΩΡΛ Ογκολογία, Φωνιατρική, Μέλος της Ελληνικής Εταιρείας ΩΡΛ Αλλεργίας, Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών

Κυρμιζάκης Διονύσιος [Δρ]

Ιατρός, ΩΡΛ,. Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Ηρακλείου Κρήτης, Διευθυντής ΩΡΛ Κλινικής Γεν. Νοσ. Βέροιας, μέλος της Ελληνικής Εταιρείας ΩΡΛ Αλλεργίας Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών, .(JavaScript must be enabled to view this email address),

Κωνσταντινίδης Ιορδάνης [Δρ]

Ιατρός, ΩΡΛ, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στη Ρινολογία, Παθήσεις σιελογόνων αδένων, ΩΡΛ Ογκολογία, Χειρουργική Κεφαλής και Τραχήλου,Υπεύθυνος μονάδας έρευνας και αντιμετώπισης των διαταραχών της όσφρησης και της γεύσης, Νοσ. Παπαγεωργίου Θεσσαλονίκης.

Μιχάλαρος Χρήστος

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Μέλος της Ελληνικής Εταιρείας ΩΡΛ Αλλεργίας Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών

Κουκούτσης Γεώργιος

Ωτορινολαρυγγολόγος, Επιμελητής Α΄, Τζάνειο Νοσοκομείο Πειραιώς

Οι αλλεργικές  αντιδράσεις μετά από τσίμπημα υμενοπτέρου (σφήκα ή μέλισσα) παρατηρούνται συχνά σ' όλες τις χώρες του κόσμου. Σπανίως τα τσιμπήματα αυτά ευθύνονται για μακροχρόνια νοσηρό­τητα ή και την πρόκληση θανάτου στα θύματα τους. Τα τσιμπήματα των υμενοπτέρων προκαλούν περισσότερους θανάτους σ' όλες τις χώρες, παρά οποιοδήποτε δήγμα άλλου δηλητηριώδους ζώου [1]. Οι έρευνες στην Ευρώπη και άλλες χώρες έδειξαν ότι το 3-12% του πληθυσμού δίδουν ιστορικό μιας μεγάλης τοπικής ή συστηματικής αντίδρασης μετά από τσίμπημα κάποιου υμενοπτέρου.

Ενώ οι μεγάλες τοπικές αντιδράσεις μετά το τσίμπη­μα υμενοπτέρου είναι δυνατόν να διαρκέσουν επί εβδο­μάδες, οι περισσότερες απειλητικές για τη ζωή αντιδρά­σεις υποχωρούν μέσα σε ώρες, χωρίς επακόλουθα. Ένα άτομο που πεθαίνει ξαφνικά, ενώ βρίσκεται στην ύπαι­θρο και ο θάνατος του χαρακτηρίζεται ότι επήλθε από έμφραγμα ή εγκεφαλικό επεισόδιο, καλόν είναι να ερευνάται μήπως έπαθε αναφυλακτικό shock από τσίμπημα κάποιας μέλισσας ή σφήκας [3].

Η θνησιμότητα μετά από τσίμπημα υμενοπτέρου οφεί­λεται στο γεγονός ότι τα θύματα μπορεί να πάθουν έμφραγμα της καρδιάς ή του εγκεφάλου, ή να πεθάνουν λίγο μετά το τσίμπημα από αναφυλακτικό shock. Οι περισσότεροι θάνατοι που σχετίζονται με τσίμπημα (μέλισσες)  ή δάγκωμα (μόνον οι σφήκες)  υμενοπτέρου είναι το επακόλουθο αντιδράσεων υπερευαισθησίας, που προκαλούν αναφυλαξία ή αναφυλακτικό σοκ [31].

Ο αριθμός των θανάτων από τσιμπήματα υμενοπτέρων υπολογίζεται στις ΗΠΑ σε περισσότερους από 40 [4], στη Γερμανία 10 [10], στην Αγγλία 5 [6], στην Ελβετία 3 [7], στην Ολλανδία 2 [8], στη Δανία 1 [9] , στην Αυστραλία 1-4 ετησίως [28] , κατά μέσον όρο 2.4 θανάτων ετησίως στην Κόστα-Ρίκα [32]  και 3 στην Ελλάδα [10]. Όμως ο αριθμός των θανάτων μπορεί να είναι σημαντικά υψη­λότερος. Τούτο τουλάχιστον υπαινίσσονται ή δηλώνουν διάφοροι ερευνητές σε ιατροδικαστικούς ελέγχους των ορών ατόμων, που πέθαναν από αιφνίδιο και απροσδό­κητο θάνατο και ενώ βρίσκονταν στο ύπαιθρο, διότι συχνά, βρήκαν αυξημένα επίπεδα IgE αντισωμάτων, προς τα δηλητήρια υμενοπτέρων.

Η έναρξη των επικίνδυνων για τη ζωή του θύματος σημείων γίνεταιο μέσα σε 10 λεπτά από τη στιγμή του τσιμπήματος [31]. Ο θάνατος από αναφυλακτική αντίδραση συμβαίνει μέσα σε .μια ώρα μετά το τσίμπημα του υμενοπτέρου, στις περισσότερες περιπτώσεις, και συνήθως μετά από ένα τσίμπημα. Οι όψιμοι θάνατοι συχνά σχετίζονται με πολλαπλά τσιμπήματα, ή με σοβαρή υποξική βλάβη του κεντρικού νευρικού συστήματος, μετά την επιβίωση του ασθενούς από την οξεία φάση της αναφυλαξίας.

Η πρόκληση μαζικών τσιμπημάτων στο θύμα και η επακόλουθη δηλητηρίασή του  ταπό το δηλητήριο του υμενοπτέρου μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο και μη αλλεργικά άτομα [32].  Οι αναφυλακτικές αντιδράσεις μετά από τσίμπημα υμενοπτέρου δεν είναι δοσοεξαρτώμενη ή σχετιζόμενη με τον αριθμό των τσιμπημάτων [32].

Οι νεκροτομές των θυμάτων που έπαθαν αναφυλακτι­κό shock έδειξαν μείζονες αλλαγές στην αναπνευστική οδό, στους δύο από τους τρεις ασθενείς. Παρατηρήθη­καν απόφραξη του λάρυγγα ή των βρόγχων, λόγω οιδή­ματος και συσσώρευση εκκρίσεων, υπεραερισμός των πνευμόνων  και  σπανιότερα  πνευμονική αιμορραγία ή οίδημα. Στους υπόλοιπους ασθενείς, τα κύρια παθολο­γοανατομία ευρήματα εντοπίστηκαν στο καρδιοκυκλο-φορικό ή το κεντρικό νευρικό σύστημα. Παρατηρήθηκε σ' αυτές τις περιπτώσεις γενικευμένο οίδημα, αγγειακή συμφόρηση και αιμορραγίες. Στο 5% των περιπτώσεων του Barnard παρατηρήθηκε οξύ έμφραγμα του μυοκαρ­δίου [1].

Η κλινική εικόνα των αλλεργικών αντιδράσεων, μετά από τσίμπημα υμενοπτέρου, ποικίλλει. Εκτός από το μεγάλο τοπικό οίδημα στο σημείο του τσιμπήματος, μπορεί να συμβούν αλλεργικές αντιδράσεις αμέσου τύπου (Τύ­που Ι κατά τους Gell και Coombs), που παράγουν συμπτώματα όπως η κνίδωση, αγγειοοίδημα, άσθμα και αναφυλακτικό shock. Μερικές φορές οι αλλεργικές αντι­δράσεις δυνατόν να είναι καθυστερημένες ή όψιμες και να εκφραστούν με συμπτώματα, όπως αυτά της ορονοσίας. Έχουν ανακοινωθεί επίσης νόσοι του νευρικού συστήματος, των νεφρών και του αίματος, μετά από τσιμπήματα υμενοπτέρων.

Σύμφωνα με τον Müller (1990) οι αλλεργικές αντι­δράσεις μετά από τσιμπήματα υμενοπτέρων μπορούν να ταξινομηθούν ως εξής:

  ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΛΛΕΡΓΙΚΩΝ ΑΝΤΙΔΡΑΣΕΩΝ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΣΙΜΠΗΜΑ ΥΜΕΝΟΠΤΕΡΟΥ (κατά Müller 1990)'

 Ο Vachvanichsanong P, Dissaneewate P. (2009), μελετώντας τους ιατρικούς φακέλλους ασθενών  που εσήχθησαν σε νοσοκομείο με τσίμπημα σφήκας μεταξύ τρου 1985 και 2007βρήκαν ότι μεταξύ 45 παιδιών που  δέχτηκαν τσιμπήματα σφήκας τα επτά ανέπτυξαν οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Η κλασική κλινική και εργαστηριακή έρευνα έδειξε ότι η αιμόλυση και ραβδομυόλυση ήταν η αιτία της ανεπάρκειας [33].

.

Από τις έρευνες, που αφορούν τη συχνότητα της αλλερ­γίας στο τσίμπημα των υμενοπτέρων, παρατηρήθηκε ότι τα καθαρά δερματικά συμπτώματα, περιλαμβανομένων και των μεγάλων τοπικών αντιδράσεων, είναι συχνότερα από τις αντιδράσεις 3ου και 4ου βαθμού.

Παθογένεση των αντιδράσεων

Για την παθογένεση των συμπτωματικών αντιδράσεων Τύπου Ι απαιτείται η παρουσία των κυτταροτροπικών ειδικών IgE αντισωμάτων για το αλλεργιογόνο του δη­λητηρίου του ενόχου υμενοπτέρου. Όταν ένα άτομο τσι­μπηθεί για πρώτη φορά από κάποιο υμενόπτερο, εκτί­θεται στο αλλεργιογόνο του δηλητηρίου και ευαισθητο­ποιείται.

Τα Β-λεμφοκύτταρα, βοηθούμενα από τα μακροφάγα και τα Τ-βοηθητικά λεμφοκύτταρα, αναγνωρί­ζουν τα αλλεργιογόνα, που έχουν εισβάλλει στον οργανι­σμό και διαφοροποιούνται προς πλασματοκύτταρα, τα οποία παράγουν IgE αντισώματα.

Το τμήμα Fc αυτών των IgE αντισωμάτων έχει μεγάλη χημική συγγένεια για ειδικούς υποδοχείς της κυτταρικής επιφάνειας των μαστοκυττάρων και μικρότερη χημική συγγένεια για τις κυτταρικές επιφάνειες άλλων φλεγμονωδών κυττάρων, όπως τα ηωσινόφιλα, μονοκύτταρα, λεμφοκύτταρα και αιμοπετάλια.

Στο αίμα και στους ιστούς λοιπόν έλκονται πρώτον τα IgE αντισώματα πάνω στα μαστοκύτταρα και τα βασεόφιλα και παραμένουν καθηλωμένα σ' αυτά επί εβδομάδες. Ανιχνεύονται επίσης ελεύθερα, σε μικρές συγκεντρώσεις στο αίμα.

Όταν το ευαισθητοποιημένο άτομο επανεκτεθεί στα αλλεργιογόνα, μ' ένα νέο τσίμπημα υμενοπτέρου, προ καλείται η γεφύρωση δύο IgE αντισωμάτων (ή ένωση) με ένα μόριο αλλεργιογόνου επάνω στη μεμβράνη του μαστοκυττάρου.

Τούτο έχει ως επακόλουθο αφ' ενός την απελευθέρω­ση αραχιδονικού οξέος από τα λιπίδια της κυτταρικής μεμβράνης και τη σύνθεση ισχυρών χημικών μεσολαβη­τών, αφ' ετέρου προκαλεί την απελευθέρωση βασεοφίλων κοκκίων δια μέσου της κυτταρικής μεμβράνης και ως εκ τούτου απελευθερώνονται προσχηματισμένοι χη­μικοί μεσολαβητές.

Οι σημαντικότεροι χημικοί μεσολαβητές είναι η ισταμίνη, οι μεταβολίτες του αραχιδονικού οξέος, όπως τα λευκοτριένια, οι προσταγλανδίνες και οι χημειοτακτικοί παράγοντες.

Η ισταμίνη προκαλεί γρήγορη έναρξη, βραχείας διαρ­κείας συστολή των λείων μυϊκών ινών, ιδίως των βρόγ­χων και των σπλάγχνων, αύξηση της αγγειακής διαπε­ρατότητας και μια αγγειοδιαστολή στη μικροκυκλοφορία. Δρα επίσης και καρδιοτοξικά. Τα λευκοτριένια C4, D4 και Ε4 (παλαιότερα ονομαζοντο SRS-A βραδέως αντιδρώσα ουσία της αναφυλαξίας) έχουν παρόμοια αποτελέσματα. Η δράση τους αρχίζει αργότερα και διαρκεί ώρες.

Η προσταγλανδίνη D2 είναι παράγωγο της κυκλοοξυγενάσης και απελευθερώνεται κυρίως κατά τη διάρ­κεια μιας αναφυλακτικής αντίδρασης. Προκαλεί επίσης συστολή των λείων μυϊκών ινών και αυξάνει τη διαπερα­τότητα των ιστών. Οι παραπάνω χημικοί μεσολαβητές είναι βασικά υπεύθυνοι για την ταχεία εμφάνιση αλλερ­γικών συμπτωμάτων, όπως η κνίδωση, το αγγειοοίδημα, το άσθμα κλπ.-

Χημειοτακτικοί παράγοντες και ιδιαίτερα ο ενεργοποιητικός παράγοντας των αιμοπεταλίων (PAF-A), το λευκοτριένιο Β4 και άλλοι μεταβολίτες του αραχιδονικού οξέος, έλκουν ηωσινόφιλα και ουδετερόφιλα κοκκιοκύτταρα και άλλα φλεγμονώδη κύτταρα, όπως τα μακροφάγα, μονοκύτταρα και λεμφοκύτταρα στην περιοχή της αλλεργικής αντίδρασης.

Αυτά ενεργοποιούνται μέσω της αλληλεπίδρασης μεταξύ των χαμηλής συγγένειας υποδο­χέων των IgE και των ανοσοσυμπλεγμάτων του αλλεργιογόνου και της IgE και με τη σειρά τους απελευθερώ­νουν χημικούς μεσολαβητές. Εκτός από τα λευκοτριένια και τις προσταγλανδίνες, ο PAF-A επίσης που είναι λιπιδιακός μεσολαβητής, είναι σημαντικός, διότι ασκεί ισχυρό αποτέλεσμα στις λείες μυϊκές ίνες των αιμοφό­ρων αγγείων, των βρόγχων και των σπλάγχνων.

Μέσω της απελευθέρωσης αυτών των χημικών μεσο­λαβητών η αλλεργική αντίδραση αμέσου τύπου ενισχύε­ται και παρατείνεται. Κλινικά, μια αντίδραση αμέσου τύπου αποκαλύπτεται μέσα σε σύντομο χρονικό διάστη­μα από τη στιγμή του τσιμπήματος και την εμφάνιση των πρώτων κλινικών συμπτωμάτων. Το χρονικό αυτό διάστημα κυμαίνεται από λίγα λεπτά, μέχρι μία ώρα και σπανίως περισσότερο. Όπως φαίνεται και στον παραπάνω Πίνακα  της ταξινόμησης, συχνά, αρκετά όργανα συμπεριλαμ­βάνονται στην αντίδραση του αμέσου τύπου. Κατά κα­νόνα τα ειδικά IgE αντισώματα κατά του υπευθύνου δηλητηρίου ενός υμενοπτέρου μπορεί να ανιχνευτούν με τις δερματικές δοκιμασίες (διότι βρίσκονται επί των μα-στοκυττάρων του δέρματος) και με δοκιμασίες in vitro (διότι κυκλοφορούν στο αίμα).

Το αποτέλεομα της δράσης των χημικών μεσολαβη­τών οδηγεί, όπως προελέχθη στην εκδήλωση των κλινι­κών συμπτωμάτων και σημείων της αναφυλαξίας. Έτσι από το δέρμα εκδηλώνεται κνίδωση που μπορεί να είναι περιορισμένη ή γενικευμένη και συνοδεύεται από κνη­σμό και πομφούς. Συνήθως η κνίδωση υποχωρεί μέσα σε λίγες ώρες, ακόμη και χωρίς θεραπεία. Συχνά η κνίδωση συνοδεύεται και από αγγειοοίδημα (αγγειονευρωτικόν οίδημα ή οίδημα του Quincke). Τούτο προκαλείται από υποδόριο οίδημα που εκδηλώνεται μακριά από το ση­μείο του τσιμπήματος, σε αντίθεση με τις μεγάλες τοπικές αντιδράσεις. Το αγγειοοίδημα απειλεί τη ζωή, αν εγκατασταθεί στο στόμα, γλώσσα, φάρυγγα. Το αγγειοοί­δημα διαρκεί περισσότερο από την κνίδωση επί ώρες ή ένα 24ωρο. Δυνατόν επίσης ο άρρωστος να εμφανίσει ερύθημα εντοπισμένο στην κεφαλή του ή γενικευμένο.

Από το γαστρεντερικό σύστημα ο άρρωστος μπορεί να παρουσιάζει ναυτία, έμετο, κοιλιακές κράμπες και διάρροια. Οι αντιδράσεις αυτές είναι επακόλουθο της αντίδρασης Τύπου Ι στο τοίχωμα του εντέρου, όπου προκαλείται οίδημα του βλεννογόνου και σπασμός των λείων μυϊκών ινών.

Από το αναπνευστικό σύστημα πολλοί ασθενείς πα­ρουσιάζουν δυσκολία στην αναπνοή συνεπεία της από­φραξης των βρόγχων. Παρατηρείται ελάττωση του ανα­πνευστικού ψιθυρίσματος και συριγμός. Επιπλέον το οί­δημα του λάρυγγα, αν έχει εγκατασταθεί, αυξάνει τη δυσκολία της αναπνοής. Ο άρρωστος σ' αυτή την περί­πτωση παρουσιάζει εισπνευστικό και εκπνευστικό συριγ­μό και βράγχος της φωνής. Προειδοποιητικό σημείο για το ξεκίνημα του οιδήματος του λάρυγγα είναι ο κνησμός στο φάρυγγα, πνιγμονή, δυσκαταποσία και βράγχος φωνής.

Έχει περιγραφεί κλινικά, αλλά και σε νεκροτομές αλλεργικό πνευμονικό οίδημα[12]. Υπάρχουν περιπτώσεις που ο ασθενής παραπονείται για δυσκολία στην ανα­πνοή, χωρίς να υπάρχουν κλινικά σημεία. Άλλοι ασθενείς δυνατόν να παραπονούνται για πταρμούς, ρινόρροια ή μπούκωμα στη μύτη. Αν χορηγηθούν κατάλληλα φάρμακα, τα συμπτώματα από το αναπνευστικό υποχωρούν μέσα σε χρόνο λεπτών ή μιας ώρας. Στις περιπτώσεις που δεν υποχωρούν μόνα τους ή με τη χορήγηση φαρμάκων, ίσως απαιτηθεί η διασωλήνωση της τραχείας ή κρικοθυρεοειδοτομία ή τραχειοστομία.

Από το καρδιοκυκλοφορικό σύστημα δυνατόν να προκληθεί ζάλη ή αίσθημα προκάρδιων παλμών και αναφυ-λακτικό shock με αρτηριακή υπόταση, απώλεια των αισθήσεων, ακράτεια των ούρων και των κοπράνων και συμπτωματικά γενικευμένες κράμπες. Τα συμπτώματα από το καρδιοκυκλοφορικό σύστημα σπανίως εκδηλώνονται μόνον αυτά. Συνήθως συνυπάρχουν με τα συμπτώματα από το δέρμα, το αναπνευστικό και το γα-στρεντερικό σύστημα.

Η αγγειακή κατέρρειψη οφείλεται στη δράση των χημικών μεσολαβητών, οι οποίοι απελευθερώνονται μετά την ένωση των αλλεργιογόνων με τις IgE των μαστοκυττάρων. Έτσι λοιπόν η ισταμίνη, τα λευκοτριένια C4, D4 και Ε4, PAF-A, προσταγλανδίνες και κινίνες, αυξάνουν την αγγειακή διαπερατότητα, προκαλούν αγγειοδιαστολή, λόγω συστολής των φλεβιδίων με επακόλουθο την εξαγγείωση υγρών στην περιφέρεια. Τα παραπάνω εκδηλώνονται κλινικά ως γενικευμένο αγγειοοίδημα, κνίδωση ή πνευμονικόν οίδημα και συνδυάζονται με την ελάττωση του όγκου του αίματος.

Η συστολή των λείων μυϊκών ινών μαζί με την αύξηση των εκκρίσεων στον γαστρεντερικό σωλήνα προκαλεί έμετο και διάρροια και έτσι σε περαιτέρω απώλεια υγρών, η οποία συμβάλλει στην υπογκαιμία. Ο βρογχόσπασμος, το οίδημα των βλεννογόνων και οι αυξημένες εκκρίσεις στην αναπνευστική κοιλότητα προκαλούν απόφραξη των βρόγχων με επακόλουθο την υποξία και την οξέωση. Τα ανωτέρω με τη σειρά τους επηρεάζουν τον καρδιακό όγκο παλμού. Οι χημικοί μεσολαβητές ασκούν άμεσο τοξικό αποτέλεσμα στην καρδιά.

Πολλές κλινικές μελέτες περιγράφουν μαζί με οξείες αναφυλακτικές αντιδράσεις, μετά από τσίμπημα υμενοπτέρου, βραδυκαρδιακές και ταχυκαρδιακές αρρυθμίες, καρδιακό αποκλεισμό, στηθάγχη με ηλεκτροκαρδιακές ανωμαλίες τυπικής ισχαιμίας του μυοκαρδίου και την πλήρη εικόνα εμφράγματος του μυοκαρδίου. Ο καρδιακός μυς περιέχει πληθώρα μαστοκυττάρων που είναι ακόμη περισσότερα σε ασθενείς με αθηρωματοσκλήρυνση. Πειραματικά, έχει δειχτεί ότι σε απομονωμένες ευαισθητοποιημένες καρδιακές μυϊκές ίνες απελευθερώνονται ισταμίνη, λευκοτριένια και PAF-A, όταν αυτές έλθουν σε επαφή με αλλεργιογόνο ή αν προστεθεί αντιορός κατά των IgE.

Αυτό έχει ως συνέπεια την ταχυκαρδία, την αρχικά θετική και οτη συνέχεια αρνητική ινοτροπία, περιορισμό της κυκλοφορίας στα στεφανιαία αγγεία και τελικά την παραγωγή προώρων συμπλεγμάτων και ανωμαλιών της αγωγής. Ως εκ τούτου θα πρέπει να υποτεθεί ότι οι χημικοί μεσολαβητές που απελευθερώνονται κατά τη διάρκεια του αναφυλακτικού shock επηρεάζουν άμεσα την καρδιά. Εξάλλου, ορισμένα συστατικά του δηλητηρίου των υμενοπτέρων, όπως η μελιττίνη και οι κινίνες θα μπορούσαν να δράσουν αμέσως ως καρδιοτο-ξίνες. Όμως αυτές φθάνουν την καρδιά μόνον όταν κυκλοφορούν στο αίμα, σε μεγάλες ποσότητες, πράγμα που συμβαίνει μόνον από πολλαπλά τσιμπήματα.

Οι ασθενείς που παθαίνουν υπόταση, έστω κι αν αυτή οδηγήσει σε απώλεια των αισθήσεων, στις περισσότερες περιπτώσεις ανανήπτουν χωρίς φάρμακα μέσα σ' ένα χρονικό διάστημα λεπτών ή ωρών. Άλλοι μπορούν να εμφανίσουν σοβαρό shock, το οποίο να χρειαστεί να παραμείνει ώρες ή ακόμη και μέρες σε μονάδα εντατικής θεραπείας, με χορήγηση υγρών, διασωλήνωση και τεχνητή αναπνοή.

Υποκειμενικά συμπτώματα του ασθενούς που έχει τσιμπηθεί από υμενόπτερο

Οι ασθενείς περιγράφουν συμπτώματα μετά από τσιμπήματα υμενοπτέρων, τα οποία ακόμη και μόνα τους όταν εμφανιστούν δηλώνουν αλλεργική αντίδραση.

Τα πιο τυπικά είναι τα ακόλουθα:

Παραισθησίες, κυρίως στα πέλματα των ποδών ή τις παλάμες των χειρών ή γύρω από το στόμα.

• Μεταλλική γεύση στο στόμα.

• Γενικευμένο κνησμό στην πρωκτογεννητική χώρα.

• Πονοκέφαλο.

• Ένα αίσθημα θερμότητας σ' ολόκληρη την κεφαλή, αλλά συχνά και σ' ολόκληρο το σώμα.

• Αίσθημα προκάρδιων παλμών.

• Συσφυκτικό αίσθημα στο θώρακα, δυσχέρεια στην αναπνοή.

• Κοιλιακές κράμπες.

• Ζάλη.

• Αίσθημα επικειμένου θανάτου ή καταστροφής.

Τα παραπάνω συμπτώματα μπορεί να προκληθούν χωρίς την παρουσία αλλεργίας, αλλά ως επακόλουθο του υπεραερισμού του ασθενούς, εξαιτίας του φόβου του. Γι' αυτό τα σημεία αυτά θεωρούνται μικρότερης κλινικής σημασίας σε σχέση με τα καθαρά αντικειμενικά σημεία της αλλεργικής αντίδρασης, όπως η κνίδωση, το αγγειοοίδημα ή ο συριγμός.

Θάνατοι μετά από τσιμπήματα υμενοπτέρων

Ο θάνατος μπορεί να προκληθεί ως επακόλουθο της αλλεργικής ευαισθητοποίησης, μετά από ένα μόνον ή λίγα τσιμπήματα. Είναι όμως δυνατόν να προκληθεί μετά από πολλαπλά τσιμπήματα, συνήθως αρκετές εκατοντάδες ή χιλιάδες, οπόταν το άτομο μπορεί να πεθάνει από δηλητηρίαση. Όμως τα πολλαπλά τσιμπήματα μπορεί να προκαλέσουν ιδιαιτέρως σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις σε κλινικώς και υποκλινικώς ευαίσθητα άτομα. Σε περίπτωση που το άτομο έχει υποστεί πάνω από 50 τσιμπήματα, θα πρέπει να αναμένει κανείς τοξικά αποτελέσματα.

Η θανατηφόρα δόση για τα ενήλικα άτομα, για να εισαχθεί στον οργανισμό απαιτούνται τσιμπήματα από αρκετές εκατοντάδες ή χιλιάδες μέλισσες. Το δηλητήριο των μελισσών και των σφηκών προκαλεί βλάβες στο δέρμα, τους μυς και το ήπαρ. Η αιμόλυση που προκαλείται οφείλεται στην κυτταροτοξική ενέργεια του δηλητηρίου του υμενοπτέρου. Η αιμόλυση και η ραβδομυόλυση, αν είναι πολύ εκτεταμένες οδηγούν σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια και σωληναριακή νέκρωση. Η βλάβη του ήπατος προκαλεί ίκτερο, αύξηση των τρανσαμινασών και ελάττωση των ηπατοεξηρτημένων παραγόντων της πήξεως. Σε απομονωμένες περιπτώσεις έχει προκληθεί διάχυτη ενδαγγειακή πήξη.

Η εκτεταμένη υποδόρια εξαγγείωση υγρών οδηγεί σε αιμοσυγκέντρωση και δυνατόν ακόμη και υπογκαιμικό shock. Μετά από πολλαπλά τσιμπήματα στο κεφάλι και εμφάνιση κραμπών, απώλειας των αισθήσεων και κώματος, στη νεκροτομή ανευρίσκεται οίδημα και/ή νέκρωση του εγκεφάλου. Ο θάνατος μετά από πολλαπλά τσιμπήματα τις περισσότερες φορές προκαλείται αρκετές ημέρες μετά το συμβάν.Αναφέρονται θάνατοι από πολλούς μελετητές, μετά από ένα μόνο τσίμπημα υμενοπτέρου. Αν και τα παιδιά δέχονται τσιμπήματα συχνότερα, εν τούτοις οι θάνατοι παρατηρούνται συνήθως στα ηλικιωμένα άτομα και στα παιδιά κάτω των 10 ετών.

Ο θάνατος προκαλείται σχετικά γρήγορα αμέσως μετά το τσίμπημα, στις περισσότερες των περιπτώσεων. Σε διάφορες μελέτες αναφέρεται ότι ο θάνατος επήλθε στο 59-92% των θυμάτων μέσα σε μια ώρα από το τσίμπημα, ενώ το 81-96% απέθανε εντός της πρώτης ημέρας. Τα σημεία των θανατηφόρων τσιμπημάτων ήταν κυρίως η κεφαλή, ο τράχηλος ή ο αυχένας και ο στοματοφά-ρυγγας. Τα τσιμπήματα σ' αυτές τις περιοχές ακολουθούνται από σοβαρότερες αντιδράσεις απ' ότι τα τσιμπήματα στα άκρα, ακόμη και στις μη θανατηφόρες περιπτώσεις.

Θεραπεία

Η γνώση της παθογένεσης και της πορείας των απειλητικών για τη ζωή αλλεργικών αντιδράσεων μετά από τσίμπημα υμενοπτέρου επιβάλλει την έγκαιρη χορήγηση φαρμάκων, τα οποία ασκούν ταχύ και άμεσο αποτέλεσμα στα κύρια παθοφυσιολογικά συμβάντα επί του ασθενούς.

Επειδή οι οξείες συστηματικές αναφυλακτικές αντιδράσεις μετά από τσίμπημα υμενοπτέρου δεν είναι συχνές, δεν υπάρχουν ελεγμένες μελέτες για τη θεραπεία τους. Όσα φάρμακα λοιπόν χορηγούνται, δίδονται βάσει των γνώσεών μας από:

1) Ελεγμένες μελέτες της θεραπείας άλλων αλλεργικών αντιδράσεων Τύπου I, όπως το βρογχικό άσθμα,

2) Ανέκδοτες παρατηρήσεις που προέρχονται από ασθενείς, που ανέπτυξαν αναφυλακτική ή αναφυλακτοειδή αντίδραση κατά τη διάρκεια γενικής αναισθησίας,

3) Από εργασίες σε πειραματόζωα

Φάρμακα που συνιστώνται στη θεραπεία των οξέων αλλεργικών αντιδράσεων

Αδρεναλίνη και συμπαθομιμητικά φάρμακα

Η αδρεναλίνη διεγείρει τους α-αδρενεργικούς υποδοχείς και προκαλεί αγγειοσύσπαση, κυρίως στην περιοχή των αρτηριολίων. Έτσι αυξάνει η αρτηριακή πίεση και περιορίζεται η περαιτέρω εξαγγείωση υγρών από τα τριχοειδή. Η αδρεναλίνη διεγείρει τους βήτα-1-υποδοχείς, ασκώντας μια θετική ινότροπο και χρονότροπο δράση στην καρδιά. Διεγείροντας τους βήτα-2-υποδοχείς η αδρεναλίνη προκαλεί βρογχοδιαστολή. Η αδρεναλίνη ενισχύει την παραγωγή του κυκλικού AMP στα μαστοκύτταρα και τα άλλα φλεγμονώδη κύτταρα, παρεμποδίζοντας τη σύνθεση και την απελευθέρωση χημικών μεσολαβητών.

Οι παραπάνω ιδιότητες της αδρεναλίνης εξηγούν την ευεργετική επίδραση της αδρεναλίνης στα πιο σημαντικά συμπτώματα του αναφυλακτικού shock, όπως: Η πτώση της αρτηριακής πίεσης, η απόφραξη των βρόγχων, το αγγειοοίδημα και η κνίδωση.

Η αδρεναλίνη δρα αμέσως, αν χορηγηθεί ενδοφλεβίως και μέσα σε λίγα δευτερόλεπτα, έως λεπτά μετά από ενδομυϊκή ή υποδόρια χορήγηση. Η απορρόφηση της αδρεναλίνης φαίνεται να είναι ταχύτερη και σταθερή, μετά από υποδόρια ένεσή της στην περιοχή του δελτοειδούς του βραχίονα, παρά στο μηρό.

Η χορήγηση εισπνοών αδρεναλίνης από το στόμα ανακουφίζει το βρογχόσπασμο και το οίδημα του αναπνευστικού βλεννογόνου αμέσως. Αν γίνει σωστή χρησιμοποίηση της αυτόματης δοσιμετρικής συσκευής και γίνει λήψη 10-20 συνεχών εισπνοών αδρεναλίνης παρατηρείται σημαντική αύξηση των επιπέδων αδρεναλίνης του ορού, με ταχυκαρδία και αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης. Αυτό αποτελεί ένδειξη της συστηματικής δράσης της αδρεναλίνης [13].

Η ενδοφλέβια χορήγηση αδρεναλίνης μπορεί να προκαλέσει ισχαιμία του μυοκαρδίου και σοβαρές αρρυθμίες, ιδίως σε ασθενείς με προϋπάρχουσα νόσο των στεφανιαίων. Σε μερικές περιπτώσεις αναφυλακτικού shock, στις οποίες χορηγήθηκε ενδοφλεβίως αδρεναλίνη προκλήθηκε κοιλιακή μαρμαρυγή και έμφραγμα του μυοκαρδίου εξαιτίας του φαρμάκου μάλλον, παρά εξαιτίας του shock [14].

Η ενδοφλέβια χορήγηση αδρεναλίνης πρέπει να περιορίζεται σε ασθενείς που βρίσκονται σε σοβαρό shock, επαπειλουμένη απόφραξη της ανώτερης αεροφόρας οδού ή σε καρδιακή ανακοπή. Σ' αυτή την περίπτωση η δόση συνίσταται σε 0,1 mg ή 1 ml από το διάλυμα αδρεναλίνης 1:10.000, το οποίο έχει αραιωθεί σε 10 ml φυσιολογικού ορού. Τούτο ενίεται αργά, ενδοφλεβίως, μέσα σε 5-10 λεπτά, ενώ προσεκτικά παρακολουθείται ο καρδιακός ρυθμός του ασθενή [26].

Η δόση αυτή μπορεί να επαναλαμβάνεται κάθε 10 λεπτά ή μπορεί να αρχίσει η ενδοφλέβια στάγδην έγχυση του διαλύματος αδρεναλίνης, που παρασκευάζεται προσθέτοντας 1 mg (1ml) αδρεναλίνης σε 500 ml δεξτρόζης/νερού 5% (D/W 5%), που ρέει με ρυθμό 0,5-5 μg/min (15-60 μικροσταγόνες το λεπτό). Η στάγδην έγχυση είναι ασφαλέστερη, ελέγχεται ευκολότερα η ποσότητα του φαρμάκου που παίρνει ο ασθενής και περικλείει μικρότερη χορήγηση αδρεναλίνης [26].  Αν προκληθούν πρόωρες κοιλιακές συστολές ή θωρακικόν άλγος, διακόπτεται για λίγο η ροή και επαναρχίζει με βραδύτερο ρυθμό. Σ' αυτές τις περιπτώσεις η χορήγηση πρέπει να γίνεται υπό συνεχή ηλεκτρο-καρδιογραφική παρακολούθηση [26].

Σ' όλες τις άλλες περιπτώσεις προτιμώνται η υποδόρια, η ενδομυϊκή ένεση και οι εισπνοές αδρεναλίνης. Επειδή η αδρεναλίνη έχει βραχύ χρόνο ημιζωής οι ενέσεις ή οι εισπνοές μπορεί να χρειαστεί να επαναληφθούν κάθε 10-20 λεπτά. Η αδρεναλίνη πάντοτε χορηγείται στα παιδιά ανάλογα με το σωματικό τους βάρος.

Οι βήτα 2 διεγέρτες, όπως η σαλβουταμόλη ή η τερμπουταλίνη, μπορεί να χορηγηθούν υπό μορφή εισπνοών ή σε σοβαρές περιπτώσεις δι' εγχύσεως, στις περιπτώσεις βρογχικής απόφραξης. Στο σοβαρό και παρατεταμένο shock, εκτός από την αδρεναλίνη και την υποκατάσταση των υγρών μπορεί να υπάρξει ένδειξη χορήγησης νοραδρεναλίνης ή ντοπα-μίνης [15].

Αντιισταμινικά

Τα Η ! αντιισταμινικά ανακόπτουν τα αποτελέσματα της δράσης της ισταμίνης, ήτοι τη συστολή των λείων μυϊκών ινών των βρόγχων, των αιμοφόρων αγγείων και του εντέρου και την αυξημένη διαπερατότητα των αγγείων. Η δράση τους υποτίθεται ότι οφείλεται στην ανταγωνιστική σύνδεσή τους με την ισταμίνη στους ισταμινι-κούς υποδοχείς. Τα Η2 αντιισταμινικά ανταγωνίζονται τη διέγερση των εκκρίσεων που προκαλεί η ισταμίνη. Τα αποτελέσματα της ισταμίνης στην καρδιά και ιδίως η αγγειοσύσπαση των στεφανιαίων, η αυξημένη αυτοματι-κότητα και η περιφερική αγγειοδιαστολή προκαλούνται με τη μεσολάβηση των Η, και των Η2 υποδοχέων.

Αν και η προληπτική δράση της συνδυασμένης χορήγησης Η1 και Η2 αναστολέων έχει επιδειχτεί σε μια ελεγχόμενη μελέτη [16]  εν τούτοις το θεραπευτικό αποτέλεσμα ενός τέτοιου συνδυασμού είναι μόνο θεωρητικό και στηρίζεται σε ανέκδοτες αναφορές [17]. 

Τα αντιισταμινικά, όταν χορηγούνται ενδοφλεβίως, ασκούν άμεσο αποτέλεσμα. Τούτο όμως μπορεί να είναι ανεπαρκές να ανταγωνιστεί τη μαζική απελευθέρωση ισταμίνης που εκλύεται κατά την οξεία αναφυλακτική αντίδραση και ισχύει για τα προς το παρόν διαθέσιμα ιδιοσκευάσματα αντιισταμινικών. Η ταχεία ενδοφλέβια ένεση αντιισταμινικού μπορεί να προκαλέσει παραληρηματικές καταστάσεις και υπόταση. Γι' αυτό αν χορηγηθεί ενδοφλεβίως κάποιο αντιισταμινικά, τούτο ενίεται βραδέως, μέσα σε διάστημα αρκετών λεπτών.

Αν κάποιο αντιισταμινικά χορηγηθεί από το στόμα, τούτο δρα μετά από 15-30 λεπτά, το συντομότερο. Αν λοιπόν κάποιο αντιισταμινικά ληφθεί αμέσως μετά το τσίμπημα, αυτό μπορεί να δράσει προστατευτικά, εφόσον τα συμπτώματα εκδηλωθούν μετά από μεγάλο χρονικό μεσοδιάστημα, από τη στιγμή του τσιμπήματος. Για τους περισσότερους ασθενείς τα προστατευτικά αποτελέσματα των αντιισταμινικών εμφανίζονται πολύ αργά, για να αντιρροπήσουν τα αποτελέσματα της αναφυλαξίας, αν και μπορεί να τα ανακουφίσουν.

Κορτικοστεροειδή

Τα κορτικοστεροειδή μέσω της λιποκορτίνης αναστέλλουν τις φωσφολιπάσες της κυτταρικής μεμβράνης και τη γένεση λιπιδιακών χημικών μεσολαβητών, όπως οι προσταγλανδίνες, λευκοτριένια και ο ενεργοποιητικός παράγοντας των αιμοπεταλίων.

Στη συνέχεια αναστέλλουν τη σύνθεση των κινινών και την απελευθέρωση χημικών μεσολαβητών από τα φλεγμονώδη κύτταρα. Επιπλέον η παρουσία των κορτι-κοστεροειδών είναι απαραίτητη για τη μεγίστη αποτελεσματικότητα των συμπαθομιμητικών. Υποστηρίζεται η άποψη ότι στο σοβαρό shock η ενδογενής απελευθέρωση κορτικοστεροειδών ορμονών μπορεί να είναι ανεπαρκής [18].

Σε ελεγμένες μελέτες επί ασθενών με βρογχικό άσθμα το ευεργετικό αποτέλεσμα, που προκύπτει μετά από χορήγηση ενδοφλεβίως ενός κορτικοστεροειδούς δεν παρατηρείται παρά μόνο μετά από 1-4 ώρες, από τη χορήγηση [19]. Πιθανότατα τα κορτικοστεροειδή δεν συμβάλλουν στην επιβίωση του ασθενούς στην οξεία φάση της αναφυλαξίας. Έχει δειχτεί ότι τα κορτικοστεροειδή καταστέλλουν την καθυστερημένη αντίδραση που γίνεται με τη μεσολάβηση των IgE στο δέρμα και τους πνεύμονες [ 20, 21].

Δεν υπάρχουν ελεγμένες μελέτες που αφορούν τα αποτελέσματα των κορτικοστεροειδών στην αναφυλαξία. Παρά τούτο συνιστάται η χορήγηση των κορτικοστεροειδών στην αρχή της εκδήλωσης μιας αναφυλαξίας βάσει των ελεγμένων πληροφοριών, που έχουμε για τη δράση τους στους ασθματικούς.

Υποκατάστατα αίματος και άλλα φάρμακα

Η αποκατάσταση του όγκου του αίματος στους ασθενείς με αναφυλακτικό shock μπορεί να γίνει με χορήγηση φυσιολογικού ορού, μέσω ενδοφλέβιου καθετήρα. Η υποογκαιμία οφείλεται στη μαζική εξαγγείωση υγρών, μέσω περιφερικής αγγειοδιαστολής και αύξηση της αγγειακής διαπερατότητας.

Στους περισσότερους ενήλικες χορηγείται 1 λίτρο φυσιολογικού ορού, όσο πιο γρήγορα μπορεί να γίνει και αμέσως μετά αρχίζει η έναρξη της χορήγησης ενός άλλου λίτρου, που ρέει με τόση ταχύτητα, ανάλογα με την ανταπόκριση του ασθενούς, συνήθως μέσα στην επόμενη ώρα. Τα ηλικιωμένα άτομα και οι καρδιοπαθείς δεν εξαιρούνται από αυτή την επιθετική χορήγηση υγρών. Γίνονται όμως συχνοί έλεγχοι εγκατάστασης πνευμονικών ρόγχων ή διάτασης των φλεβών του τραχήλου. Επίσης εφαρμόζεται η διαδικασία μέτρησης της φλεβικής πίεσης.

Σε περίπτωση μεταβολικής οξέωσης είναι απαραίτητη η διόρθωση του ρΗ με χορήγηση διττανθρακικού νατρίου.

Στο παρατεταμένο αναφυλακτικό shock έχει συσταθεί η χορήγηση γλυκαγόνου (Glucagon).

Σε παρατεταμένη απόφραξη των βρόγχων μπορεί να χορηγηθεί ενδοφλεβίως και αμινοφυλλίνη.

Θεραπεία του αναφυλακτικοΰ shock

Ο οποιοσδήποτε γιατρός δώσει τις πρώτες βοήθειες σ' ένα άτομο με αναφυλακτικό shock, μετά από τσίμπημα υμενοπτέρου, ίσως λόγω συνθηκών να υποχρεωθεί ό,τι κάνει, να το κάνει μόνος του, χωρίς βοηθούς και χωρίς νοσοκομειακές ή νοσηλευτικές διευκολύνσεις. (Βλέπε πίνακα).

Το θύμα τοποθετείται ύπτιο, σε θέση shock και του χορηγείται οξυγόνο με ρυθμό 10-12 λίτρων/λεπτό, αν υπάρχει. Αμέσως μετά χορηγείται υποδορίως ή ενδομυϊκούς αδρεναλίνη, σε δόση 0,3 ml, από το διάλυμα 1:1000 (στον ενήλικο) και 0,01 ml/kg στα παιδιά. Αυτή η δόση μπορεί να επαναληφθεί μετά από 10-20 λεπτά. Η ενδομυϊκή οδός προτιμάται, εφόσον ήδη ο άρρωστος έχει υπόταση.

Πρώτα, λοιπόν, τοποθετεί το θύμα στη θέση shock και του δίδει οξυγόνο, αν διαθέτει. Στις πολύ σοβαρές καταστάσεις η αδρεναλίνη μπορεί να χορηγηθεί κατευθείαν και πολύ αργά ενδοφλεβίως, ή με ενδοφλέβια στάγδην έγχυση, αφού πρώτα αραιωθεί, όπως περιγράφηκε πιο πάνω, σε 10 ml φυσιολογικού ορού. Αν υπάρχει διαθέσιμο, χορηγείται με ενδοφλέβια στάγδην έγχυση ένα Hj και Η2 αντιισταμινικό και κορτικοστεροειδή. Ταυτόχρονα μεθοδεύεται η διακομιδή του ασθενούς στο νοσοκομείο, όπου εισάγεται στη μονάδα εντατικής παρακολούθησης.

Εκεί βρίσκεται υπό συνεχή καταγραφή της καρδιακής του λειτουργίας, μέτρηση της κεντρικής και της φλεβικής του πίεσης, καθώς και των αερίων του αίματος του. Αν απαιτηθεί, γίνεται μαζική χορήγηση υποκαταστάτων του αίματος, διόρθωση του ρΗ, χορηγούνται ενδοφλεβίως ουσίες, που ανεβάζουν την αρτηριακή πίεση και, αν χρειαστεί, γίνεται διασωλήνωση της τραχείας, τεχνητή αναπνοή, απινιδισμός και τοποθετείται ενδοαορτικό μπαλόνι αντιρρόπησης της πίεσης (intra-aortic balloon counterpulsation) κλπ.

Επειδή υπάρχει η πιθανότητα το αναφυλακτικό shock να εκδηλωθεί διφασικά, δηλαδή και με καθυστερημένη ή όψιμη αντίδραση, όλοι οι ασθενείς με αναφυλακτικό shock θα πρέπει να παρακολουθούνται στο νοσοκομείο, μέχρις ότου ανανήψουν πλήρως, τουλάχιστον επί 24 ώρες [22].

Οι ασθενείς που βρίσκονται υπό θεραπεία με β-αναστολείς μπορεί να πάθουν σοβαρό και παρατεταμένο αναφυλακτικό shock.

Οι βήτα αδρενεργικοί υποδοχείς ελέγχουν κανονικά την απελευθέρωση των χημικών μεσολαβητών. Ο βήτα αποκλεισμός υπεισέρχεται σ' αυτό το ρυθμιστικό μηχανισμό δι' ανταγωνισμού με ενδογενείς κατεχολαμίνες και επίσης επί των βήτα-αδρενεργικών παραγόντων που δίδονται για τη θεραπεία της αναφυλαξίας.

Γι' αυτό πρέπει να δίδονται υψηλότερες και επανειλημένες δόσεις αδρεναλίνης και άλλων βήτα-αδρενεργικών φαρμάκων μαζί με ενδοφλεβίως χορηγούμενα Hţ αντιισταμινικά και κορτικοστεροειδή. Όμως φάρμακο εκλογής σ' αυτές τις περιπτώσεις είναι η γλυκαγόνη (βλέπε κεφάλαιο: Αναφυλαξία σε ασθενείς που θεραπεύονται με Β-Αναστολείς).

Η χρήση των Η2 ανχιισταμινικών είναι αμφιλεγόμενη, διότι τα φάρμακα αυτά σπανίως μπορεί να προκαλέσουν βραδυκαρδία, ενώ η σιμετιδίνη ελαττώνει την κάθαρση (clearance) των β-αναστολέων.

Παρά τούτο, έχει παρατηρηθεί από πολλούς το ευεργετικό αποτέλεσμα του συνδυασμού των Η] και Η2 αντιισταμινικών [23].

Θεραπεία των δερματικών συμπτωμάτων (Πίνακας)

Πολλοί ασθενείς, μετά το τσίμπημα υμενοπτέρου, εμφανίζουν μόνο δερματικά συμπτώματα. Είναι δυνατόν να προκληθούν μεγάλες τοπικές αντιδράσεις που υπερβαίνουν σε διάμετρο τα 10 cm και διαρκούν γύρω στις 24 ώρες, καθώς και κνίδωση ή αγγειοοίδημα.

Είναι δυνατόν επίσης να εμφανιστούν μεγάλες τοπικές αντιδράσεις μέσα σε 4-48 ώρες, μετά το τσίμπημα, που σχετίζονται με πυρετό και κακουχία. Η καταστάσεις αυτές αντιμετωπίζονται με ακινητοποίηση και τοποθέτηση σε υπερυψωμένο μέρος του μέλους που έχει τσιμπηθεί, την εφαρμογή ψυχρών επιθεμάτων ή κομπρε-σών. Τα αντιισταμινικά από το στόμα μπορεί να φανούν αποτελεσματικά, αν χορηγηθούν έγκαιρα. Στις όψιμες μεγάλες τοπικές αντιδράσεις είναι χρήσιμα τα τοπικά ή συστηματικά κορτικοστεροειδή [21]. 

Η κνίδωση και το αγγειοοίδημα μπορεί να αντιμετωπιστούν συνήθως γρήγορα και αποτελεσματικά με τη χορήγηση ενός H1 αντιισταμινικού, με αργή ενδοφλέβια ένεση. Για την πρόληψη της παράτασης των συμπτωμάτων προστίθεται και κάποιο κορτικοστεροειδές.

Στις ΗΠΑ, Αυστραλία, αλλά και σε πολλές χώρες της Ευρώπης προτιμάται η υποδόρια χορήγηση αδρεναλίνης, σε δόση 0,3-0,5 mg(21l Αν και δεν υπάρχει άμεση ένδειξη, από ελεγμένες μελέτες, ότι η χορήγηση αδρεναλίνης είναι καλύτερη από την παρεντερική χορήγηση ενός Hj αντιισταμινικού στη θεραπεία των καθαρών δερματικών συμπτωμάτων, εν τούτοις τα πειραματικά δεδομένα και η κλινική εμπειρία έχουν δείξει ότι η αδρεναλίνη είναι ταχύτερη και πιο ισχυρή από τα αντιιστα-μινικά στην αντιμετώπιση των συστηματικών αλλεργικών αντιδράσεων.

Το γεγονός, επίσης, ότι οποιαδήποτε δερματική αντίδραση μπορεί να εξελιχθεί και να περιλάβει το αναπνευστικό και/ή το καρδιοκυκλοφορικό σύστημα, ευνοεί τη χρήση της αδρεναλίνης. Οι ασθενείς με γενικευμένα δερματικά συμπτώματα θα πρέπει να παραμένουν κάτω από ιατρική παρακολούθηση, τουλάχιστον επί μίαν ώρα.

Θεραπεία των  αναπνευστικών  συμπτωμάτων (βλέπε Πίνακα αριστερά)

Η απόφραξη των βρόγχων συνοδεύεται από συριγμό, βήχα, εκπνευστικό συριγμό. Το οίδημα του λάρυγγα συνοδεύεται από βράγχος φωνής, δυσχέρεια στη φώνηση, αίσθημα πνιγμονής, εισπνευστικό και εκπνευστικό συριγμό.  Αν εμφανιστούν τα παραπάνω συμπτώματα, χορηγείται αδρεναλίνη, είτε δι' εισπνοής ή υποδορίως.

Η αδρεναλίνη θεωρείται σ' αυτές τις περιπτώσεις ως φάρμακον εκλογής. Επειδή οι εισπνοές αδρεναλίνης προκαλούν άμεσο τοπικόν αποτέλεσμα προτιμώνται.

Στην απόφραξη των βρόγχων η χορήγηση ενός βήτα-2-αδρενεργικού φαρμάκου με εισπνοές ή σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις ενδοφλεβίως, αποτελεί εναλλακτική λύση.

Είναι δυνατόν όμως να προστεθεί και αμινοφυλλίνη ενδοφλεβίως. Τα κορτικοστεροειδή, αν και δεν είναι άμεσης δράσης, εν τούτοις χορηγούνται ενδοφλεβίως.

Στα πρόσθετα μέτρα που πρέπει να ληφθούν περιλαμβάνονται η χορήγηση οξυγόνου και αν χρειαστεί η διασωλήνωση της τραχείας ή η κρικοθυρεοειδοτομία [10,22].

Οι ασθενείς με συμπτώματα από το αναπνευστικό σύστημα θα πρέπει να τεθούν υπό ιατρική παρακολούθηση μέχρις ότου ανανήψουν πλήρως. Αν η κατάσταση είναι σοβαρή και ιδιαίτερα, όταν υπάρχει οίδημα του λάρυγγα, συνιστάται η έγκαιρη διακομιδή σε νοσοκομείο.

Θεραπεία γαστρεντερικών συμπτωμάτων

Αν εμφανιστούν ναυτία, έμετος, διάρροια ή κοιλιακές κράμπες, η χορήγηση αδρεναλίνης, υποδορίως είναι συνήθως αποτελεσματική, ενώ τα σπασμολυτικά ή τα αναλγητικά φάρμακα βοηθούν ελάχιστα.

Επείγουσα αυτοθεραπεία

Όλοι όσοι έχουν ιστορικό αναφυλαξίας μετά από τσίμπημα υμενοπτέρου οφείλουν να φέρουν μαζί τους βασικά αντιαλλεργικά φάρμακα, ιδίως τις εποχές που πετάνε υμενόπτερα.

Στα φάρμακα αυτά περιλαμβάνεται κάποιο αντιισταμινικό, που απορροφάται γρήγορα, όταν ληφθεί από το στόμα, όπως  η λοραταδίνη 20 mg (Clarytine), η κλεμαστίνη 2 mg (Fenistil), η σετιριζίνη 20 mg (Ζιρτέκ) και κάποιο κορτικοστεροειδές (π.χ. πρεδνιζόνη 100 mg) [24].

Όσα άτομα έχουν ιστορικό συστηματικής αναφυλακτικής αντίδρασης μετά από τσίμπημα υμενοπτέρου, πρέπει να φέρουν μαζί τους και αδρεναλίνη, είτε υπό την κλασσική της μορφή, δηλαδή φύσιγγες του διαλύματος 1:1000 (1 mg/ml) και σύριγγες του 1 ml με 100 υποδιαιρέσεις (σύριγγες ινσουλίνης No. 1) ή προγεμισμένες σύριγγες με φύσιγγα αδρεναλίνης, που εκτοξεύει σε κάθε πίεση του εμβόλου δόση 0,3 mg (Αnapen, Epipen, Anakit, Fastjekt), ή εισπνοές αδρεναλίνης Medihaler-Epi (0,15 mg αδρεναλίνης ανά εισπνοή).

Οι εισπνοές αδρεναλίνης προκαλούν καλό τοπικό αποτέλεσμα, όταν υπάρχουν συμπτώματα από το αναπνευστικό και ιδίως το οίδημα του λάρυγγα, εξαιτίας του οποίου προκαλούνται τα δύο τρίτα των θανάτων [1]. Ο χρόνος ζωής των συσκευών με τις εισπνοές είναι τρία έτη, ενώ των αυτοτροφοδοτουμένων ενέσεων αδρεναλίνης είναι ένα έτος. Η απορρόφηση των εισπνοών αδρεναλίνης μπορεί να περιοριστεί επί shock, το ίδιο όμως ισχύει κι όταν χορηγηθεί υποδορίως.

Ο γιατρός πρέπει να εκπαιδεύσει τον ασθενή πώς να χρησιμοποιεί τις εισπνοές ή την ένεση ή την αυτοτροφοδοτούμενη ένεση αδρεναλίνης. Οι υποδόριες ενέσεις πρέπει να γίνονται στην περιοχή του δελτοειδούς, στο βραχίονα.

Όσον αφορά τις εισπνοές αδρεναλίνης, η πίεση της συσκευής για να εκτοξευθεί το φάρμακο, γίνεται στην αρχή μιας βραδείας εισπνοής, μετά από μια μεγίστη εκπνοή. Η εισπνοή συνεχίζεται και η αναπνοή συγκρατείται μετά από μια μεγίστη εισπνοή για 10 δευτερόλεπτα. Ο ασθενής θα πρέπει να αναπνεύσει κανονικά για 10 δευτερόλεπτα πριν από την επομένη εισπνοή. Συνιστάται να τοποθετείται μια περιχειρίδα πάνω από το σημείο του τσιμπήματος, γιατί υποτίθεται ότι καθυστερεί η απορρόφηση του αλλεργιογόνου. Το ίδιο αποτέλεσμα μπορεί να προκύψει μετά από υποδόρια ένεση αδρεναλίνης, αν αυτή ενεθεί αμέσως μετά την ένεση στο σημείο του τσιμπήματος.

Επιπροσθέτως, αυτός ο τρόπος χορήγησης μπορεί να αναστείλει την παραπέρα τοπική απελευθέρωση χημικών μεσολαβητών. Παρά τούτο, δεν συνιστάται η χορήγηση της αδρεναλίνης να γίνει προτού εκδηλωθούν τα συμπτώματα, διότι πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι πολλοί ασθενείς, έστω και με ιστορικό σοβαρών συστηματικών αντιδράσεων δεν επαναντιδρούν μ' ένα τσίμπημα. Επιπλέον, υπενθυμίζεται ότι η αδρεναλίνη έχει βραχύ χρόνο ημιζωής και δυνητικά είναι βλαπτική.

Έτσι, λοιπόν, αν κάποιος τσιμπηθεί από υμενόπτερο, κάθεται ήσυχος σ' ένα μέρος, απομακρύνει το κεντρί και το σάκκο του με το νύχι του, παίρνει αμέσως το δισκίο του αντιισταμινικού και του κορτικοστεροειδούς και προετοιμάζει την αδρεναλίνη για να τη χρησιμοποιήσει. Μόλις γίνουν αισθητά τα συστηματικά συμπτώματα, κάνει την ένεση της αδρεναλίνης υποδορίως ή με εισπνοές και ζητάει αμέσως βοήθεια.

Καλόν είναι οι μελισσοκόμοι και οι αγρότες να είναι εφοδιασμένοι με φορητά τηλέφωνα όταν εργάζονται στην ύπαιθρο. Συνιστάται τα ευαίσθητα άτομα σε κάποιο δηλητήριο υμενοπτέρου να απευθύνονται τελικά σε ειδικά κέντρα, διότι υπάρχει η δυνατότητα να αποευαισθητοποιηθούν [25]. 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:

1. Bernard J. Η.: Studies of 400 Hymenoptera sting deaths in the United States. J. Allergy Clin. Immunol. 52 (5): 259-64: 1973.

2. Charpin D., Vervloet D., Haddi E. et al: Prevalence of allergy to Hymenoptera stings. Allergy Proc. 11: 29-32: 1990.

3. National Center for Health Statistics: Deaths from each cause by five-year age groups, race and sex: United States 1979-1983. Hyattsville, M. D. National Center for Health Statistics.

4. Nail Τ. M.: Analysis of 677 death certificates and 168 autopsies of stinging insects deaths. J. Allergy Clin. Immunol. 75: 207: 1985.

5. Przybilla B., Ring J.: Diagnostik und Therapie der Allergie vom Sofort-Typ gegeniiber Bienen und Wespengift. Allergologie 8: 31-9: 1985.

6. Somerville R., Till D., Leclerg M., Lecompte J.: Les morts par piqîire d' Hymenopteres aculeates en Augleterre et au pays de Galles. (Statistique pour la periode 1959-1971). Revue Medicale Liege 30: 76-8: 1975.

7. Muller U. R.: Epidemiological aspects in insect sting allergy. Clinical picture, diagnosis and treatment. Stuttgart: Gustav-Fischer Verlag. 1990.

8. Blaauw P. J., Smithuis L. O. M. J.: Hypersensitivity to insect stings. Pharm. Weekbl 123: 273: 1988.

9. Mosbech H.: Death caused by wasp and bee stings. Allergy 38: 195-200: 1983.

10. Γκέλης Ν. Δ.: Η αναφυλαξία στα Υμενόπτερα (μέλισσες, σφήκες). Εκδόσεις Παρισιάνου, 1994.

11. Hoigue R.: Ailgemein reaktionen auf Insectenstiche. Schweiz med. Wsc-hr. 95: 1731-1738: 1965.

12. Barnard J. H.: Allergic and pathologic findings in fifty insect-sting fatalities. J. Allergy 40: 107-114: 1967.

13. Heilborn H., Hjemdahl P., Paleskog M., Adamsson U.: Comparison of subcutaneous injection and high-dose inhalation of epinephrine-implicati-. ons for self-treatment to prevent anaphylaxis. J. Allergy Clin. Immunol. 78: 1174-79:1986.

14. Sullivan Τ. J.: Cardiac disorders in penicillin-induced anaphylaxis in association with intravenous epinephrine therapy. JAMA 248: 2161-2: 1982.

15. Ponten J., Biber Β., Henriksson Β. Α.: Successful vosoconstrictor therapy of anaphylactoid reactions during induction of anaesthesia. Acta Anaesthesiol. Scand. 29: 639-42: 1985.

16. Ring J., Rothenberger K., ClaussW.: Prevention of anaphylactoid reactions after radiographic contrast media infusion by combined histamine H1 and H2-antagonists. Results of a prospective, controlled trial. Int. Arch Allergy Appl. Immunol. 78: 9-14: 1985.

17. Fischer M. M. C. D.: Clinical observations on the pathophysiology and treatment of anaphylactic cardiovascular collapse. Anaesth. Intens. Care 14: 17-21: 1986.

18. Perkin R. M., Anas N. G.: Mechanisms and management of anaphylactic shock not responding to traditional therapy. Ann. Allergy 54:202-8:1985.

19. Ellul-Micallef R. R. C., Borthwide R. L., Mettardy G. I.: The time course of response to prednisolone in chronic bronchial asthma. Clin. Sci. 47: 105-17: 1974.

20. Poothullil J., Umemoto L., Dolovich J., Hargreace F. E., Day R. P.:

Inhibition by prednisone of late cutaneous allergic responses induced by antiserum to human IgE. J. Allergy Clin. Immunol. 57: 164-9: 1976.

21. Booij-Noord H., De Vries K., Sluiter H. J., Orie Ν. G. Μ.: Immediate and late bronchial obstructive reactions to inhalation of house dust and protective effects of disodium cromoglycate and prednisolone. J. Allergy Clin. Immunol. 48: 344-51: 1971.

22. Sullivan T. J.: Treatment of Reactions to Insect Stings and Bites In: Levine Μ. I., Lockey R. F. eds. Monograph on Insect Allergy. 2nd edn. Pittsburgh: Lambert, 45-52: 1986.

23. Fisher Μ. M. C. M.: Acute anaphylactic reactions. Med. J. Aust. 149: 34-38: 1988.

24. Moeller U. et al: Emergency treatment of allergic reactions to Hymenop-tera stings. Clinical and Experimental Allergy. 21: 281-288: 1991.

25. Graft F., Schoenwetter W. F.: Insect Sting Allergy: Analysis of a Cohort of Patients who initiated Venous Immunotherapy from 1978 to 1986. Annals of Allergy. 73: 481-485: 1994.

26. Hamilton G. C., Trott A. T., Sanders A. B., Strange G. R.: Emergency Medicine, an approach to clinical problem-solving, p.p. 302-303, W. B. Saunders Co. 1991.

27. ACAI (American College of Allergy and Immunology). Anaphylaxis. Speak out for Allergy/Immunology. 1994.