. Allergopedia

Αναφυλαξία-Ζ΄Μερος

Ραγίντ Σαμάν Αντώνιος
Ωτορινολαρυγγολόγος, Αλιβέρι, Εύβοιας
Πιπερόπουλος Στέλιος
Ωτορινολαρυγγολόγος, Αθήνα
Πέρρος Γεώργιος,
Ωτπορινολαρυγγολόγος, Επιμελητής Α΄, Γεν. Νοσ. Αγρινίου
Παυλάκης Σπύρος
Ωτορινολαρυγγολόγος, Καλαμάτα
Παπασπύρου Κωνσταντίνος
Ωτορινολαρυγγολόγος, Αθήνα

Συνέχεια από το Στ΄ ΜΕΡΟΣ

 

Εικ. 5: Η σχιομή της γλωττίδας όπως τη βλέπει ο εξεταστής κατά τη διάρκεια της λα- ρυγγοσκόπησης. (Applebaum και Bruce, 1976) [18].

Εικ. 6: Η άκρη του γλωσσοπίεστρου του λαρυγγοσκοπίου τοποθετείται μεταξύ γλωττίδας και ρίζας της γλώσσας και το λαρυγγοσκόπιο ανυψώνεται ακόμη περισσότερο για να αποκαλυφθεί τελείως η γλωττίδα. Εισάγεται ο τραχειοσωλήνας από τη δεξιά πλευρά του στόματος. (Τροποποίηση από τους Applebaum και Bruce, 1976)

[18].

 

 

Εικ. 7: Ο τραχειοσωλήνας προωθείται δια των φωνητικών χορδών, προς την τραχεία. (Τροποποίηση από τους Applebaum και Bruce, 1976) [18]
Εικ. 8: Ο τραχειοσωλήνας τοποθετείται κατά τέτοιο τρόπο, ώστε το αεροφόρο ελαστικό κυστίδιο (cuff) να βρίσκεται κάτω από τις φωνητικές χορδές) και αφαιρείται το λαρυγγοσκόπιο. (Applebaum και Bruce, 1976) [18].

 

                 

ΚΡΙΚΟΘΥΡΕΟΕΙΔΟΤΟΜΙΑ


Εικ. 9: Εντόπιση της κρικοθυρεοειδούς μεμβράνης με το δείκτη. Αυτή εντοπίζεται μεταξύ του κάτω χείλους του θυρεοειδούς χόνδρου και του κρικοειδούς χόνδρου.


Εικ. 10: Κάνε μια εγκάρσια ή κάθετη τομή μήκους 5 mm, πάνω από την
περιοχή της κρικοθυρεοειδούς μεμβράνης. Προτιμάται νυστέρι No. 11.
Αν δεν υπάρχει, χρησιμοποιείται ένα αιχμηρό ψαλίδι.


Εικ. 11: Κόψε το μυώδες πλάτυσμα, που υπέρκειται της μεμβράνης.
Γίνεται ορατή η κρικοθυρεοειδής μεμβράνη, η οποία διανοίγεται με εγκάρσια
τομή.


Εικ. 12: Η τομή διευθύνεται με το οπίσθιο τμήμα της λαβής του νυστε- ριού ή του ψαλιδιού και εισάγεται ένας σωλήνας τραχειοστομίας ή ένας πλαστικός καθετήρας No. 13 ή 14<18).

 Εικ. 13-14: Κρικοθυρεοτομία με βελόνη. Εντοπίζεται η κρικοθυρεοειδής μεμβράνη με την ψηλάφηση, ακριβώς υπό το κάτω χείλος του θυρεοειδούς χόνδρου.

Εισάγεται μια βελόνη ευρέως αυλού No. 13 ή 14, δια του δέρματος και της κρικοθυρεοειδούς μεμβράνης, στην τραχεία. Το ίδιο μπορεί να επιτευχθεί με ένα κεκαμμένο Trocar. Δια μέσου της βελόνας ή του αυλού του Trocar μπορεί να περάσει ένας καθετήρας.

 

 

Εικ. 15: Η εισαγωγή της βελόνας με καθετήρα No. 13 ή 14 δια του δέρματος και της κρικοθυρεοειδούς μεμβράνης, μέσα στην τραχεία.

Εικ. 16: Μετά την αφαίρεση της βελόνης, ο καθετήρας μπορεί να εισχωρήσει μέσα στην τραχεία.

 

Εικ. 17: Μέτρηση της Κεντρικής Φλεβικής Πίεσης.

Α) Πλήρωση του μανομέτρου με υγρό που χορηγείται ενδοφλεβίως.

Β) Τοποθετείται το σημείο μηδέν του μανομέτρου στο ύψος της μασχάλης στο σημείο του τετάρτου μεσοπλευρίου διαστήματος.

Γ) Σημειώνεται αυτό το σημείο με ένα μαρκαδόρο. Έτσι επακόλουθες μετρήσεις, που θα γίνουν, θα λη¬φθούν από το ίδιο σημείο.

Δ) Προσαρμογή του τριοδικού διακόπτη, ώστε να υπάρχει ροή μεταξύ του ασθενούς και του μανομέτρου.

Ε) Έλεγχος της στήλης του νερού, μέσα στο μανόμετρο για αναπνευστικές διακυμάνσεις.

Στ) Αφού σημειωθεί η ΚΦΠ, επαναπροσαρμόζεται ο τριοδικός διακόπτης, ουτωσώστε η ροή να γίνεται από τη φιάλη με το υγρό, προς τον ασθενή. (Rosen και Sternbach, 1979) [19].

Αν η μέτρηση της ΚΦΠ βρίσκεται μεταξύ των 6-12 cm στήλης ύδατος, θα πρέπει να θεωρηθεί πιθανή η παρουσία υποογκαιμίας. Όταν η ΚΦΠ είναι υψηλότερη των 15 cm στήλης ύδατος, μπορεί να έχει εγκατασταθεί καρδιακή ανεπάρκεια ή να είναι απειλούμενη. Σ' αυτή την περίπτωση διακόπτεται η χορήγηση υγρών ή χορηγούνται πολύ προσεκτικά [17].


Κανείς όμως δεν πρέπει να είναι δογματικός, γιατί έχουν αναφερθεί περιπτώσεις, κατά τις οποίες η φλεβι¬κή πίεση ήταν 20 cm, χωρίς να έχει εγκατασταθεί πνευμονικόν οίδημα. Σε άλλες πάλι περιπτώσεις εμφανίστηκε πνευμονικόν οίδημα με ΚΦΠ κάτω των 14 cm. Η ΚΦΠ είναι ανακριβής, όταν η αριστερή και η δεξιά κοιλία λειτουργούν με διαφορετική αποτελεσματικότητα.


Στις περισσότερες περιπτώσεις η υποογκαιμία είναι η κυριότερη αιτία υπότασης. Η ΚΦΠ και η πίεση στον αριστερό κόλπο είναι και οι δύο χαμηλές και πρέπει να χορηγηθούν αρκετά λίτρα φυσιολογικού ορού, μετρώ¬ντας την αρτηριακή πίεση, μέχρις ότου η ΚΦΠ ανέλθει στο φυσιολογικό. Τα κολλοειδή υποκατάστατα του πλάσματος, όπως είναι η δεξτράνη, σπανίως χρησιμοποιούνται. Μόνον όταν η υποκατάσταση των υγρών δεν αποκαθιστά τη φυσιολογική αρτηριακή πίεση θα πρέπει ν' αρχίζει κανείς θεραπεία, προσεκτικά, με αδρενεργικά φάρμακα, όπως η μεταραμινόλη (100-200 mg υποδορίως στους ενήλικους και 0,4mg/kg στα παιδιά), ντοπαμίνη ή ντοβουταμίνη.


Η ντοπαμίνη είναι πρόδρομος της λεβαρτερενόλης και σε χαμηλές δόσεις, λιγότερο από 10 μg/min, φαίνεταινα δρα ειδικά στους υποδοχείς της ντοπαμίνης των αγγείων των νεφρών και του μεσεντερίου, αυξάνοντας τη ροή του αίματος και ελαττώνοντας την αντίσταση.

Ταυτόχρονα ασκεί και ένα ήπιο ινοτροπικό αποτέλεσμα στο μυοκάρδιο. Η ντοπαμίνη είναι ένας χρήσιμος παράγοντας θεραπείας του shock, όταν χρησιμοποιείται σε συγκεντρώσεις μικρότερες από 10 μg/kg/min και κατά προτίμηση λιγότερο από 5 μg/kg/min (Πίνακας 7).

ΠΙΝΑΚΑΣ 7: Πρωτόκολλο χρησιμοποίησης της ντοπαμίνης (Intropin)


1. Η Υδροχλωρική Ντοπαμίνη (Intropin) κυκλοφορεί σε διαλύματα για ενέσεις των 40, 80 και 160 mg/ml. Χρησιμοποιείται μόνον ενδοφλεβίως. Το φάρμακο συνήθως αραιώνεται σε συγκεντρώσεις των 0,4-1,6 mg/ml και χορηγείται με ρυθμό 2-5 pg/kg ανά λεπτό, αρχικά. (Goodman and Gilman's, 1990) [21].


2. Διατήρηση της δοσολογίας ντοπαμίνης κάτω των 10 pg/kg/min
και εάν είναι δυνατόν κάτω των 5 pg/kg/min. Η ντοπαμίνη άνω
των 10 pg/kg/min προκαλεί επικίνδυνη αγγειοσύσπαση στη σπλαγχνική μικροκυκλοφορία.


3. Διακοπή της ντοπαμίνης το ταχύτερο δυνατόν (Lillehei, 1980)[14]l

Η ντοβουταμίνη είναι μία συνθετική καρδιοδραστική συμπαθομιμητική αμίνη (ένας σχετικά εκλεκτικός β1 αδρενεργικός αγωνιστής), που

 

 

αυξάνει τη μυοκαρδιακή συσταλτικότητα, χωρίς να αυξάνει σημαντικά τον καρδιακό ρυθμό [16].  Χρησιμοποιείται με ενδοφλέβιες δόσεις παρόμοιες προς την ντοπαμίνη (3-5 μg/kg/min) (Πίνακας 8).

 

Στη σπάνια περίπτωση ανεπάρκειας του μυοκαρδίου, τόσο η ΚΦΠ, όσο και η πίεση στον αριστερό κόλπο θα αυξηθούν. Η ισοπροτερενόλη, σε δόση 1 mg αραιώνεται σε 500 ml του διαλύματος δεξτρόζης 5% και εγχέεται με ρυθμό 0,5-1 ml/min.

 

ΠΙΝΑΚΑΣ 8: Πρωτόκολλο χρήσης
της ντοβουταμίνης (Dobutrex)

Η Dobutamine hydrochloride (Dobutrex) κυκλοφορεί σε φιαλίδια των 20 ml που ισοδυναμεί σε 250 mg dobutamine. Το περιεχόμενο του φιαλιδίου διαλύεται σε 10 ml στείρου υδατικού διαλύματος ή διαλύματος 5% δεξτρόζης. Το διάλυμα αυτό αραιώνεται περαιτέρω σε 50 ml διαλύματος δεξτρόζης 5% και χρησιμοποιείται με συνεχή στάγδην έγχυση. Η συνήθης δόση είναι 2,5-10 μηι/kg ανά λεπτό.
Πλεονεκτήματα της ντοβουταμίνης έναντι της ντοπαμίνης είναι ότι ο καρδιακός ρυθμός δεν αυξάνει τόσο με τη ντοδουταμίνη, όσο με τη ντοπαμίνη. (Goodman και Gilman's, 1990) [16].

Ο ασθενής θα πρέπει να παρακολουθείται προσεκτικά, γιατί η ισοπροτερενόλη μπορεί να προκαλέσει καρδιακές αρρυθμίες και υπόταση, λόγω περιφερικής αγγειοδιαστολής [12].

 

Είναι δυνατόν να προκληθεί καρδιακή ανακοπή και να απαιτηθεί άμεση καρδιοαναπνευστική ανάνηψη. Η παραπέρα θεραπεία εξαρτάται από τα ηλεκτροκαρδιο γραφικά ευρήματα.

 

Εφόσον έχουν εφαρμοστεί όλα τα παραπάνω μέτρα, χορηγείται διφαινυδραμίνη (50-75 mg ενδοφλεβίως, αργά, μέσα σ' ένα διάστημα 3 λεπτών ή 2 mg/kg σωματικού βάρους ή μέγιστη δόση 50 mg για παιδιά).

 

Η δόση πρέπει να επαναληφθεί κάθε 6 ώρες αν χρειαστεί.α κορτικοστεροειδή μπορούν να δοθούν για τη θεραπεία της κνίδωσης με βραδεία εισβολή, του άσθματος, του λαρυγγικού οιδήματος ή της υπότασης.

 

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:

1. Boston Collaborative Drug Surveillance Program. Drug-induced anaphylaxis. JAMA 224: 613-5: 1973.

2. Portier P., Richet C.: De Γ action anaphylactique de certains venins. C.R. Soc. Biol. (Paris) 54: 170-2: 1902.

3. Bochner B. S., Lichtenstein L. M.: Anaphylaxis. N. Eng. J. Med. 324 (25): 1785-1790: 1991.

4. Γκέλης Δ. Ν.: Αναφυλαξία οτις μέλισσες, σφήκες, κουνούπια κλπ., σελ. 11-12, εκδ. Παρισιάνου, Αθήνα 1993.

5. Mease J.: Death from the stings of bees and other insects. Amer. J. Med. Sci 19: 265-269: 1836.

6. Husemann T. G.: Hymenoptera, Hautflugler, In: Handbuch Toxikologie (Suppl. zu 106, s. 272) 26, 1867.

7. Waterhouse A. T.: Bee-stings and anaphylaxis. Lancet ii: 946: 1914.

8. Soto-Aguillar M. C. et al: An anaphylaxis, Postgrad. Med. 82(5): 154-170: 1987.

9. Mathews K. P.: Mediators of anaphylaxis, anaphylactoid reactions and rhinitis. Am. J. Rhinol. 1(1): 17-26: 1987.

10. Yunginger J. W.: Anaphylaxis. Annals of Allergy. 69: 87-99: 1992.

11. Lichtenstein L. M.: Anaphylaxis. In: Wyngaarden J. B., Smith L. H. Jr., eds. Cecil textbook of medicine. 17th ed. Vol. 2. Philadelphia: W. B. Saunders, 1870-2: 1985.

12. Merck Manual of Diagnosis and Therapy, 14th ed. ed. by R. Berkow M.S.D. Research Lab. Rahway, N. J. 1982.

13. Beall G. N.: Anaphylaxis. In Allergy and Clinical Immunology ed. by G. N. Beall, p. 125. John Wiley and Sons, N.Y. 1983.

14. Lillehei R. C.: The Physiology and Treatment of Shock due to volume loss (trauma), sepsis, or Myocardial Damage, In Otolaryngology, ed. by Μ. M. Paparella and D. A. Shumrick, Vol. i, p. 679, W. B. Saunders Co., Philadelphia, 1980.

15. Barach Ε. M. et al: Epinephrine for treatment of anaphylactic shock. J. Am. Med. Assoc. 251: 2118-2122: 1984.

16. ACAI (American College of Allergy and Immunology). Anaphylaxis. Speak out for Allergy/Immunology. 1994.

17. Thorek P.: Illustrated Preoperative and Postoperative Care. 2nd ed. p. 133. J. B. Lippincott Co. 1973.

18. Applebaum, E. L. and Bruce D. L.: Tracheal intubation p. 44-49. W. B. Saunders Co., Philadelphia, 1976.

19. Rosen P. and Sternbach G.: Atlas of Emergency Medicine, p. 60. The Williams and Wilkins Co. Baltimore, 1979.

20. Queng, J.T.: Allergic Emergencies in Differential Diagnosis and Treatment of Pediatric Allergy, p. 539, Little, Brown & Co. Boston, 1981.

21. Goodman and Gilman's: The Pharmaceutical Basis of Therapeutics. 8th ed. Pergamon Press, p. 200-203, 1990.

 

 

Το παρόν άρθρο προστατεύεται από το νόμο περί πνευματικής ιδιοκτησίας. Απαγορεύεται η μερική ή ολική αντιγραφή και χρήση του στο διαδίκτυο ή οποιοδήποτε άλλο έντυπο μέσο, εκτός και αν ζητηθεί έγγραφη άδεια από τον ιδιοκτήτη της παρούσας ιστοσελίδας.