Αναφυλαξία στα τοπικά αναισθητικά

Καμπέρος Αντώνιος [Δρ]

Ωτορινολαρυγγολόγος, Διευθυντής ΩΡΛ Κλινικής Τζανείου Νοσοκομείου Πειραιώς Πειραιάς, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών

Γκανελής Παναγιώτης

Ωτορινολαριγγολόγος, Επιμελητής Β΄, Νοσ. ΄΄Τζάνειο΄΄ Πειραιώς

Κουκούτσης Γεώργιος

Ωτορινολαρυγγολόγος, Επιμελητής Α΄, Τζάνειο Νοσοκομείο Πειραιώς

Μπαλατσούρας Δημήτριος

Ωτορινολαρυγγολόγος, Διευθυντής ΩΡΛ Κλινικής Τζάνειου Νοσοκομείου Πειραιώς, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών

Κλούτσος Γεώργιος

Διευθυντής ΩΡΛ Κλινικής Τζανείου Νοσ.. Πειραιώς, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης, τ.Ταμίας της Ελληνικής Εταιρείας Ωτορινολαρυγγολογικής Αλλεργίας, Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών

Τ α τοπικά  αναισθητικά χρησιμοποιούνται ευρύ­τατα σχεδόν από κάθε ιατρική ειδικότητα και με διαφόρους τρόπους. Έχουν περιγραφεί παρενέρ­γειες από τα τοπικά αναισθητικά, μερικές από τις οποίες είναι αλλεργικής αιτιολογίας. Έχουν αναφερθεί κλινικές εκδηλώσεις από το δέρμα, το αναπνευστικό, το καρδιοκυκλοφορικό και το νευρικό σύστημα, μετά από χορή­γηση τοπικού αναισθητικού, ποικίλης σοβαρότητας.

Η λήψη του ιστορικού του ασθενούς δεν επιτρέπει την ακριβή ταξινόμηση αυτών των αντιδράσεων. Οι περισ­σότερες από τις αντιδράσεις αυτές θεωρούνται τοξικές ή σχετιζόμενες με τις γενόμενες επεμβάσεις (οδοντιατρικές ή άλλες χειρουργικές), που απαιτούν τοπική αναισθη­σία [1].

Έχουν αναφερθεί επίσης και αλλεργικές αντιδράσεις, η πλειοψηφία των οποίων όμως θεωρούνται αναφυλακτοειδείς και αντιπροσωπεύουν το λιγότερο του 1% όλων των παρενεργειών των τοπικών αναισθητικών [2].

Υπερευαισθησία στα τοπικά αναισθητικά

Η ακριβής ταξινόμηση των κλινικών εκδηλώσεων των παρενεργειών των τοπικών αναισθητικών δεν είναι εύκολη, ούτε απλή, διότι υπάρχουν πολλές διιστάμενες απόψεις. Σπανίως, είναι δυνατόν να προκληθούν αντι­δράσεις υπερευαισθησίας, μετά από χορήγηση κάποιου τοπικού αναισθητικού. Οι αντιδράσεις αυτές μπορεί να εκδηλωθούν από το δέρμα, ως αλλεργική δερματίτιδα, ως τυπική ασθματική κρίση, ή ως θανατηφόρα αναφυ-λακτική αντίδραση. Η αιφνίδια όμως απώλεια των αι­σθήσεων, μετά από χορήγηση ενός τοπικού αναισθητι­κού, μπορεί να είναι επακόλουθη τοξικής δράσης [1].

Αντιδράσεις υπερευαισθησίας φαίνεται να συμβαίνουν κυρίως με τοπικά αναισθητικά εστερικού τύπου, που συνήθως προεκτείνεται και στις χημικά παρόμοιες ου­σίες. Για παράδειγμα, άτομα που είναι ευαίσθητα στην προκαΐνη μπορεί επίσης να αντιδράσουν με παρόμοιες χημικές ενώσεις, όπως π.χ. η τετρακαΐνη. Αν και τα τοπικά αναισθητικά του αμιδικού τύπου, βασικά δεν προκαλούν αντιδράσεις υπερευαισθησίας, εν τούτοις εί­ναι δυνατόν και αυτά να προκαλέσουν, σπανιότατα, αλλεργικές αντιδράσεις, διότι περιέχουν χημικά συντη­ρητικά.

Οι αντιδράσεις υπερευαισθησίας συνήθως είναι παρο­δικές και υποχωρούν γρήγορα χωρίς επακόλουθα. Εξάλ­λου, η απουσία οποιουδήποτε άλλου σημείου αλλεργικής φύσεως από άλλα όργανα έχει κάνει μερικούς να θεω­ρούν την αναφυλαξία σπανιότατη, μετά από χορήγηση τοπικού αναισθητικού [5]. Επιπλέον, ποτέ δεν έχουν περι­γραφεί IgE ανοσοφαιρίνες προς τα τοπικά αναισθητικά. Γι' αυτό και οι ανοσολογικές έρευνες είναι περιορισμέ­νης αξίας.

Δερματικές δοκιμασίες σε ασθενείς με ιστορικό παρενεργειών στα τοπικά αναισθητικά

Προκειμένου να επιλεχτεί το ασφαλέστερο τοπικό αναισθητικό έχουν προταθεί διάφορα πρωτόκολλα έρευ­νας, τα οποία περιλαμβάνουν δερματικές δοκιμασίες και δοκιμασίες προκλήσεως με υποδόριες ενέσεις τοπικού αναισθητικού [3]. Δυστυχώς όμως η ερμηνεία των παρα­πάνω δοκιμασιών μπορεί να είναι δύσκολη, διότι η ανεύ­ρεση μιας θετικής δερμοαντιδράσεως δεν σημαίνει πά­ντοτε ότι ο ασθενής, στον οποίο έγινε η δοκιμασία είναι και αλλεργικός στο υπό δοκιμασία τοπικό αναισθητικό. Η σύγχιση επιδεινώνεται επίσης από το γεγονός ότι τα τοπικά αναισθητικά περιέχουν και χημικά συντηρητικά, όπως το δισουλφίδιο ή το παραμπένιο, προς τα οποία μπορεί να είναι υπερευαίσθητος ο ασθενής [4]. Επιπλέον το παραμπένιο είναι δομικά ομόλογο με τα τοπικά αναι­σθητικά της εστερικής τάξης.

Εν πάση περιπτώσει τα πρωτόκολλα δερματικών δο­κιμασιών, που χρησιμοποιούνται  βοηθούν στον εντοπι­σμό εκείνου του τοπικού αναισθητικού, που μπορεί να ανεχθεί ο ασθενής και μπορεί να το πάρει και στο μέλλον [7].  Όμως δεν υπάρχουν διαθέσιμες πληροφορίες για τη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα αυτών των πρωτοκόλλων. Συνήθως οι ασθενείς που αναζητούν βοή­θεια είναι αυτοί, που κατά τη διάρκεια της χορήγησης ενός τοπικού αναισθητικού παρουσίασαν κάποια αντί­δραση.

Σε ένα από τα πιο σύγχρονα πρωτόκολλα που χρησι­μοποίησε ο Wasserfallen και Frei [5] περιλαμβάνονται διαλύματα τεσσάρων διαφορετικών τοπικών αναισθητι­κών, χωρίς την προσθήκη χημικού συντηρητικού ή αγ-γειοσυσπαστικού (Λιδοκαΐνη 2%, βουπιβακαΐνη 0,25%, μεπιβακαΐνη 0,5% και προκαΐνη 1%).

Τεχνική της δοκιμασίας

Στην αρχή εφαρμόζονται ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες (skin prick tests) με αδιαλυτα διαλύματα. Μετά από 15 λεπτά ακολουθούν ενδοδερμικές δοκιμασίες, που γίνο­νται αρχικά με διαλύματα 1/10 και 15 λεπτά αργότερα με αδιάλυτο διάλυμα. Εάν σε κάποιο από αυτά τα στά­δια προκληθεί μια θετική δερμοαντίδραση, το αναισθη­τικό δεν ελέγχεται παραπέρα.

Ως θετική χαρακτηρίζεται μια αντίδραση, αν έχει σχη­ματιστεί πομφός και/ή ερυθρότητα διαμέτρου μεγαλύτε­ρης των 3 mm.

Ως θετικός μάρτυρας χρησιμοποιείται η ενδοεπιδερμική δοκιμασία (skin prick test) με διάλυμα δισυδροχλωρικής ισταμίνης 0,1% και ως αρνητικός μάρτυρας διάλυ­μα φυσιολογικού ορού 0,9%. Αυτή η πρωταρχική μελέτη επιτρέπει την επιλογή ενός τοπικού αναισθητικού, που μπορεί να ελεγχθεί παραπέρα με τη δοκιμασία πρόκλη­σης με υποδόρια χορήγηση.

Η δοκιμασία αυτή γίνεται με αυξανόμενες διαδοχικά δόσεις αδιάλυτου διαλύματος που ενίεται στην περιοχή της έξω επιφάνειας του βραχίονα, ενώ καταγράφονται η αρτηριακή πίεση και τα πιθανά συμπτώματα, πριν και κατά τη διάρκεια του δεκαπεντάλεπτου χρονικού μεσο­διαστήματος που ακολουθεί, μετά την ένεση. Αν μια πρώτη δόση 0,1 ml γίνει καλά ανεκτή, χορηγούνται κάθε 15 λεπτά 0.5, 1 και 2 ml.

Πάντοτε διατηρείται μια ενδοφλέβια οδός χορήγησης υγρών πριν από την εφαρ­μογή της δοκιμασίας, η οποία διατηρείται για 30 λεπτά, μετά τη χορήγηση και της τελευταίας ένεσης.

Έχει υπολογιστεί ότι οι ψευδώς θετικές δερμοαντιδράσεις, ιδίως μετά από ενδοδερμικές δοκιμασίες μπορεί να φθάσουν στο ποσοστό 15-36%. Η συχνότητα αυτή γίνεται μεγαλύτερη, όταν χρησιμοποιούνται αδιάλυτα δια­λύματα και μπορεί να εκδηλωθούν στο 96-100% των ασθενών[5].

Από αυτό βγαίνει το συμπέρασμα ότι οι θετικές δερμοαντιδράσεις μπορεί να οφείλονται σε ερε­θισμό και όχι σε αλλεργικό μηχανισμό. Γι' αυτό οι ενδο­δερμικές δοκιμασίες με αδιάλυτα διαλύματα πρέπει να απαγορεύονται και να εφαρμόζονται μόνον οι ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες. Οι δερματικές δοκιμασίες επιτρέπουν την επιλογή ενός τοπικού αναισθητικού που το ανέχεται ο ασθενής αλλά είναι χρονοβόρες. Παρά τούτο, πιθανόν συμβάλλουν στην καθησύχαση του ασθενούς και του γιατρού, ότι έχει αυξηθεί η πιθανότητα ανοχής του ασθενούς στη χορήγη­ση του τοπικού αναισθητικού, που τελικά επιλέχθηκε [6].

Οι παρενέργειες στα τοπικά αναισθητικά είναι συνηθισμένες μεν, αλλά στην πλειοψηφία τους οφείλονται στις φαρμακολογικές τους ιδιότητες, στο συνδυασμό τους με άλλα φάρμακα ή είναι ψυχογενούς αιτιολογίας  ή τοξικής αιτιολογίας. Παρά τούτο οι αλλεργικές αντιδράσεις μετά από χορήγηση τοπικού αναισθητικού είναι σπάνιες και γίνονται ο κυρίως με τη μεσολάβηση αντίδρασης τύπου  IV, στην οποία συμμετέχουν ειδικά Τ λεμφοκύτταρα.

Οι δερματικές δοκιμασίες είναι μια αξιόπιστη μέθοδος  διερεύνησης της αλλεργίας αμέσου τύπου (Τύπος Ι), στην οποία συμμετέχουν IgE ανοσοσφαιρίνες.
Η άμεση αλλεργία στα τοπικά αναισθητικά παραμένει εξαιρετικά σπάνια. Μέχρις το 2007 είχαν ανακοινωθεί στη διεθνή βιβλιογραφία λιγότερες από 10 αυθεντικές περιπτώσεις [8] .

Ο Batinac T, και οι συνεργάτες [2013]  μελέτησαν 419 ανεξάρτητες  παρενέργειες επί 331ασθενών, μετά από ένεση τοπικού αναισθητικού. Αφού έκαναν σε όλους τους ασθενείς ενδοεπιδερμικές (skin prick) και επιδερμικές δοκιμασίες, χρησιμοποιώντας το ύποπτο διάλυμα του τοπικού αναισθητικού για τον κάθε ασθενή βρήκαν ότι μόνον ότι σε τρείς ασθενείς η αντίδραση ήταν αλλεργική (0.91%). Από τους τρείς ασθενείς ο ένας επέδειξε άμεση αντίδραση  Τύπου Ι προς τη bupivacaine και οι υπόλοιποι δύο καθυστερημένου τύπου αντίδραση προς τη λιδοκαΐνη [9].

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:

1. De Jong R. Η.: Toxic effect of local anaesthetics. JAMA 239: 1166-8: 1978.

2. Giovannitti J. Α., Bennett C. R.: Assessment of allergy to local anaesth­etics. JAMA 98:701-6: 1979.

3. Chandler M. J., Grammer L. C, Patterson R.: Provocative challenge with local anaesthetics in patients with a prior history of reaction. J. Allergy Clin. Immunol. 79: 883-6: 1987.

4. Schwartz H. J., Sher Th.: Bisulfite sensitivity manifesting as allergy to local dental anesthesia. J. Allergy Clin. Immunol. 75: 525-7: 1985.

5. Wasserfallen J. B., Frei P. C: Long-term evaluation of usefulness of skin and incremental challenge tests in patients with history of adverse react­ion to local anesthetics. Allergy 50: 162-165: 1995.

6. Casino G. et al: Adverse reaction to local anaesthetics management. Allergy (Suppl.) (Abstr.), 50 (26): 213: 1995.

7. Anderson J. Α., Adkinson N. F: Allergic reactions to drugs and biologic agents. JAMA 258: 2891-2899: 1987.

8. Gunera-Saad N, Guillot I, Cousin F, Philips K, Bessard A, Vincent L, Nicolas JF. [Immediate reactions to local anesthetics: diagnostic and therapeutic procedures]. Ann Dermatol Venereol. 2007 Apr;134(4 Pt 1):333-6.

9. Batinac T, Sotošek Tokmadžić V, Peharda V, Brajac I. Adverse reactions and alleged allergy to local anesthetics: analysis of 331 patients. J Dermatol. 2013 Jul;40(7):522-7. doi: 10.1111/1346-8138.12168. Epub 2013 May 19.