. Allergopedia

Αναφυλαξία στα γενικά αναισθητικά

Λαμπροπούλου Αικατερίνη [Δρ]
Ιατρός Αναισθησιολόγος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του πανεπιστημίου Αθηνών.Διεύθυνση: Θεραπευτήριο "ΛΗΤΩ", Καλαμάτας, e-mail: .(JavaScript must be enabled to view this email address) τηλ. 6976299678
Γκέλης Ν. Δημήτριος [Δρ]
Ιατρός, ΩΡΛ, Οδοντίατρος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην ΩΡΛ Αλλεργία. Δαμασκηνού 46, Κόρινθος 20100, τηλ. 6944280764, mail:pharmage@otenet.gr, http://www.gelis.gr
Κλεφτογιάννης Δημήτριος
Ιατρός, ΩΡΛ, Μέλλος της Ελληνικής Εταιρείας ΩΡΛ Αλλεργίας, Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών, Κολοκοτρώνη 1 & Αριστομένους, 1ος Όροφος, Καλαμάτα, τηλ. 2721089777, 6947440909
Μαρκάκη Αικατερίνη
Ωτορινολαρυγγολόγος, Ηράκλειο, Κρήτη
Παπαδοπούλου-Αχιλλείου  Σ.  Ιωάννα MD
Ιατρός Ωτορινολαρυγγολόγος, Κύπρου 45,τ.κ.41222, Λάρισα, τηλ.-fax : +302414001151, κιν. : +306907133183, email: .(JavaScript must be enabled to view this email address) http://www.giannapap.gr

H ΑΝΑΦΥΛΑΞΙΑ από φάρμακα που χρησιμοποιού­νται στη γενική αναισθησία δεν είναι σπάνια. Έχει υπολογιστεί ότι ένας στους 1500, έως ένας στους 5000 από τους ασθενείς που δέχθηκαν γενική αναισθη­σία εκδήλωσαν αναφυλακτική αντίδραση. Απλούστερα μπορεί να διατυπωθεί ότι, η συχνότητα αναφυλακτικού shock στη γενική αναισθησία είναι 0,67% με συχνότητα θανάτων 0,05% [1, 2, 3]. Οι σοβαρές αλλεργικές αντιδράσεις κατά τη διάρκεια μιας χειρουργικής επέμβασης  ποικίλει σε διάφορες χώρες και κυμαίνονται από 1:10,000 tέως  1:13 000 χειρουργικούς ασθενείς [27]. Η. αναφυλαξία εκδηλώνεται συ­χνότερα στις γυναίκες (το 70% των περιπτώσεων που έχουν αναφερθεί). Στην πραγματικότητα όμως δεν είναι δυνατόν να προβλεφτούν 

Η αναφυλαξία κατά τη διάρκεια μιας εγχείρησης υπό γενική αναισθησία έχει αποδοθεί συχνότατα στα φάρμα­κα που εισάγουν στην αναισθησία ή σε φάρμακα που χορηγούνται πριν ή κατά τη διάρκεια της εγχείρησης, ιδίως τα ναρκωτικά ή τα φάρμακα που προκαλούν νευρομυικό αποκλεισμό [4]. Η αλλεργία στους νευρομυικούς αποκλειστές φαίνεται να είναι ο κυριότερος μηχανισμός, πιθανόν επακόλουθο αλλεργίας προς τις ομάδες του τε­ταρτοταγούς αμμωνίου, που υπάρχουν σ' αυτά τα φάρ­μακα. Έχουν ενοχοποιηθεί τα ακόλουθα μυοχαλαρωτικά: D-τουβοκουραρίνη, αλκουρόνιο, γκαλλαμίνη, σουκκινυλχολίνη, πανκουρόνιο, βεκουρόνιο και το ατρακούριο [5, 18]. Το αλκουρόνιο αναφέρεται κυρίως από Αυ­στραλούς ερευνητές, ενώ αναφυλακτικά shocks έχουν αναφερθεί στη Γαλλία, κυρίως από σουξαμεθώνιο [2, 6].

 

Είναι γνωστή η ιδιότητα των παραπάνω φαρμάκων να απελευθερώνουν ισταμινη. Σε μερικές περιπτώσεις έχει εντοπιστεί η μη ειδική ενεργοποίηση της εναλλακτι­κής οδού του συμπληρώματος, αλλά συχνότερος είναι ο αναφυλακτικός μηχανισμός. Έχουν επιδειχτεί ειδικά IgE αντισώματα [4] και η ισταμίνη μπορεί να απελευθερωθεί in vitro, όταν η δοκιμασία ενισχύεται με νερό δευτερίου[7]. Η αναστολή της απελευθέρωσης ισταμίνης μπο­ρεί να επιτευχθεί με χολίνη, η οποία δρα ως μονοσθενής απτίνη [8]. Η δοκιμασία παθητικής δερματικής αναφυλα­ξίας συχνά είναι θετική και η αντιδραστικότητά της εξαφανίζεται θερμαίνοντας τον ορό επί δύο ώρες στους 56 0C [8].

 

Τα αποτελέσματα της παθητικής δερματικής αναφυ­λαξίας βρέθηκαν αρνητικά στους νευρομυικούς αποκλει-στές στο 77% των περιπτώσεων[9]. Η παρουσία ειδικών IgE αντισωμάτων κατά των μυοχαλαρωτικών έχει απο­δειχτεί [4, 10]. Αναφέρεται επίσης ότι το 85% των ασθε­νών που εκδήλωσαν αναφυλακτική αντίδραση δεν είχαν στο παρελθόν εκτεθεί σε μυσχαλαρωτικά [11]. Συνεπώς, οι αντιδράσεις υπερευαισθησίας μετά από χορήγηση νευρομυικών αποκλειστών οφείλονταν μερικώς σε ανοσολο­γικούς μηχανισμούς και στην πλειοψηφία των περιπτώ­σεων σε μη ανοσολογικούς παράγοντες (π.χ. απελευθέ­ρωση ισταμίνης, ενεργοποίηση του συμπληρώματος κλπ.)[12].

 

Διάγνωση

Οι νευρομυικοί αποκλειστές παρουσιάζουν διασταυ­ρούμενη αλλεργιογονικότητα ή αντιδραστικότητα. Τούτο εξηγείται από το γεγονός ότι όλα τα μόρια των μυοχαλαρωτικών μοιράζονται ρίζες του τεταρτοταγούς αμμω­νίου, που θα πρέπει να είναι κοινοί επίτοποι. Στους ασθενείς με αναφυλακτικό shock προς ένα μυοχαλαρω­τικό, ο αριθμός των φαρμάκων που μπορούν να περιλη­φθούν στη διασταυρούμενη αντιδραστικότητα είναι ποι­κίλος, όταν τα φάρμακα αυτά ελέγχονται με ενδοδερμι­κές αντιδράσεις. Η διαγνωστική αξία των ενδοδερμικών αντιδράσεων είναι αποδεκτή γενικώς[13].

 

Όμως είναι χρο­νοβόρα, διότι πρέπει να δοκιμαστούν ή ελεγχθούν δύο ή περισσότερες συγκεντρώσεις φαρμάκου και η κάθε ενδο­δερμική ένεση πρέπει να γίνεται σε μεσοδιάστημα 20 λεπτών[14]. Η τεχνική της ενδοδερμικής δοκιμασίας δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εξέταση ρουτίνας πριν από την κάθε χειρουργική επέμβαση. Εξάλλου, η σύγκριση των ενδοδερμικών αντιδράσεων και των in vitro δοκι­μασιών με ραδιοανοσοεξετάσεις (Radio-Immuno Assay) έχει αποκαλύψει ότι η in vitro διασταυρούμενη αντιδρα­στικότητα δεν σχετίζεται με τον κλινικό κίνδυνο αναφυλακτοειδών αντιδράσεων.

 

Αντί των ενδοδερμικών δοκιμασιών εφαρμόζονται με την ίδια αξιοπιστία οι ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες (skin prick tests) ή δοκιμασίες νυγμού. Οι ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες μπορεί να γίνουν με κατάλληλες βελόνες των οποίων οι ακίδες είναι προγεμισμένες με μυοχαλαρωτικό (Stallerpoint)[15]. Σε μια συγκριτική μελέτη που έγινε σε 79 ασθενείς μελετήθηκε από τον Leynadier και τους συνεργάτες του [15] το αποτέλεσμα των ενδοδερμικών και των ενδοεπιδερμικών δοκιμασιών, χρησιμοποιώντας σουξαμεθόνιο, γκαλλαμίνη, αλκουρόνιο, πανκουρόνιο, βεκουρόνιο, φεντανύλη και θειοπεντόνη. Από τους 79 ασθε­νείς οι 57 είχαν εμφανίσει αναφυλαξία στα αναισθητι­κά, ενώ οι 22 χρησιμοποιήθηκαν ως μάρτυρες. Οι 50 ασθενείς είχαν ερευνηθεί (πριν από 19,5 ± 13,5 μήνες) με ενδοδερμικές δοκιμασίες (ομάδα 1), ενώ οι επτά ερευ­νήθηκαν για πρώτη φορά (ομάδα 2). Έξη ασθενείς εί­χαν εκδηλώσει κάποια παρενέργεια κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας, η οποία ήταν άσχετη προς τους αναισθητικούς παράγοντες (ομάδα 3) και οι 16 ασθενείς χρησιμοποιήθηκαν ως μάρτυρες.

 

Έγιναν συνολικά 553 ενδοεπιδερμικές και 553 ενδο­δερμικές δοκιμασίες. Βρέθηκαν ταυτόχρονα θετικές 98 ενδοεπιδερμικές και 98 ενδοδερμικές δοκιμασίες από τις 553 (17,7%). Οι διάμετροι των ενδοεπιδερμικών και των ενδοδερμικών δοκιμασιών έδειξαν σημαντική συσχέτιση (97,3%, p<0,001 για 553 δοκιμασίες).

 

Σε μιαν άλλη μελέτη ο Leynadier και οι συνεργάτες [16] του απλοποίησαν την πιο πάνω μέθοδο. Σε 34 ασθενείς (30 γυναίκες, 4 άνδρες ηλικίας 7-73 ετών) έκαναν συ­γκριτική μελέτη ενδοεπιδερμικών δοκιμασιών, με νευρομυικούς αναστολείς (σουξαμεθόνιο, γκαλλαμίνη, αλκου­ρόνιο, πανκουρόνιο και βεκουρόνιο), με ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες, στις οποίες χρησιμοποιήθηκε μίγμα των πα­ραπάνω πέντε φαρμάκων (τελική συγκέντρωση = 1:5 από το κάθε ένα).

 

Oι ένδεκα ασθενείς που είχαν μια αναφυλαξία (ομάδα 1) και οι 23 ασθενείς που είχαν στο παρελθόν αναισθητοποιηθεί χωρίς αναφυλαξία (ομάδα 2) θεωρήθηκαν από τον αναισθησιολόγο ότι είναι "εν κινδύνω".

Στην ομάδα 1 οι ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες ήσαν θετικές (πομφός ≥ 5 mm, ερυθρότητα ≥ 10 mm) τουλά­χιστον για έναν από τους πέντε νευρομυικούς αναστο­λείς, σε όλους τους ασθενείς και θετικές με το μίγμα στους 10.

Οι ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες ήσαν όλες αρνητικές στην ομάδα 2 κι έτσι τα αποτελέσματα των ενδοεπιδερμικών δοκιμασιών με το μίγμα βρέθηκαν σε συμφωνία με αυτά των εξατομικευμένων δοκιμασιών στους 33 από τους 34 ασθενείς.

Η εργασία αυτή δείχνει ότι δεν υπάρχει απτενική αναστολή με το μίγμα, δηλαδή ένας νευρομυικός ανα­στολέας, ο οποίος δεν δίδει θετικό αποτέλεσμα μόνος του σ' έναν ιδιαίτερο ασθενή δεν αναστέλλει μια θετική αντίδραση ενός άλλου αναστολέα στον ίδιο ασθενή.

Μία λοιπόν απλή ενδοεπιδερμική δοκιμασία με ένα μίγμα μυοχαλαρωτικών μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ανίχνευση αλλεργικών ασθενών προς αυτά, αντί της ξεχωριστής για το κάθε μυοχαλαρωτικό ενδοεπιδερμικής δοκιμασίας[17, 18].

 

Προεγχειρητική ανίχνευση της αλλεργίας στα μυοχαλαρωτικά

Κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας, οι αναφυλακτοειδείς ή αναφυλακτικές αντιδράσεις, που μπορεί να προκληθούν, οφείλονται κυρίως στα μυοχαλαρωτικά. Πριν από τη χειρουργική επέμβαση μπορεί να γίνουν δερματικές δοκιμασίες με τα μυοχαλαρωτικά, που θα χρησιμοποιήσει ο αναισθησιολόγος με εξαίρετα αποτελέ­σματα. Τούτο κατοχυρώνει ιατροδικαστικά τους αναι­σθησιολόγους, αλλά και τους χειρουργούς.

 

Το βρωμιούχο ροκουρόνιο είναι ένας νευρομυικός αποκλειστής, ο οποίος δρα με ανταγωνισμό της δράσης της ακετυλχολίνης στους υποδοχείς της τελικής κινητικής πλάκας. Προκαλεί απελευθέρωση ισταμίνης σε μικρό αριθμό ασθενών. Η χρήση του πρέπει να συνοδεύεται από επαρκή αναισθησία και ηρέμιση., διότι το φάρμακο δεν έχει αποτέλεσμα στη συνείδηση, τον ουδό του πόνου ή την ικανότητα του σκέπτεσθαι. Ανάλογα με τη δόση που θα χορηγηθεί έχει μια ταχεία προς ενδιάμεση  έναρξη δράσης και μια ενδιάμεση διάρκεια δράσης.  Χρησιμοποιείται ως συμπληρωματικό φάρμακο στη γενική αναισθησία για τη διευκόλυνση της διασωλήνωσης της τραχείας και για την πρόκληση μυοχάλασης κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης ή τη μηχανική αναπνοή.

 

Στις παρενέργειες του φαρμάκου περιλαμβάνονται: καρδιακές αρρυθμίες, ταχυκαρδία, ανώμαλο ηλεκτροκαρδιογράφημα, παροδική υπόταση και υπέρταση, ταχυκαρδία, συμπτώματα, όπως του άσθματος, περιλαμβανομένου του βρογχόσπασμου, του εκπνευστικού συριγμού, ρόγχοι, λόξιγκας, εξάνθημα, οίδημα στο σημείο της ένεσης, κνησμός. Οι αναφορές για τις αναφυλακτικές και αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις μετά από χορήγηση ροκουρόνιου έχουν πρόσφατα αυξηθεί [19]. . Ύποπτοι ασθενείς για εμφάνιση αλλεργίας κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας αναφέρονται από το 1974 [20].

Από τότε που εισήλθε το ροκουρόνιο στην παγκόσμια αγορά έχει εκφραστεί ανησυχία για τη δυνατότητά του να προκαλεί αναφυλαξία.

Ο Barthelet και συν. (1999) αναφέρουν 4 περιπτώσεις σοβαρών αναφυλακτικών αντιδράσεων μετά από χορήγηση ροκουρονίου, οι τρεις από τις οποίες οφείλονταν σε διαμεσολάβηση ΙgΕ ανοσοσφαιρινών [21] .

Οι Rose & Fisher, 2001 εντόπισαν 24 ασθενείς που είχαν τα κλινικά και εργαστηριακά κριτήρια της αναφυλαξίας στο ροκουρόνιο (μετά από ενδοδερμικές δοκιμασίες, τρυπτάση μαστοκυττάρων, ραδιοανίχνευση μορφίνης) [20] .

 

Οι ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες (Prick tests) χρησιμοποιούνται συχνά για την επιβεβαίωση της πρόκλησης των αναφυλακτικών αντιδράσεων κατά τη γενική αναισθησία, από φάρμακα που προκαλούν νευρομυικό αποκλεισμό.

Πρόσφατα ο Νορβηγικός Ε.Ο.Φ. συνέστησε την απόσυρση του βρωμιούχου ροκουρόνιου από την καθημερινή εργασία ρουτίνας λόγω των συνεχών αναφορών αναφυλαξίας που έχουν γίνει για το φάρμακο. Σε μια χρονική περίοδο 2.5 ετών χορηγήθηκε ροκουρόνιο σε 150.000 ασθενείς, ως μέρος της γενικής τους αναισθησίας. Κατά το χρονικό αυτό διάστημα οι Νορβηγικές αρχές δέχτηκαν 29 αναφορές αναφυλαξίας ή αναφυλακτοειδών αντιδράσεων σε ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκε ροκουρόνιο. Το γεγονός αυτό βρίσκεται σε καθαρή αντίθεση προς τις λοιπές Σκανδιναυικές χώρες, στις οποίες αναφέρθηκαν συνολικά μόνο 7 περιπτώσεις αναφυλαξίας επί 800.000 αθενών, στους οποίους χορηγήθηκε ροκουρόνιο και είχαν καταγραφεί μέχρι το Δεκέμβριο του 2000 [22]. (Laake & Rottingen, 2001).

 

Προκειμένου να ανιχνευτεί η αλλεργία στο ροκουρόνιο συνιστάται να γίνονται οι ενδοεπιδερμικές δοκιμασίες (skin prick test), χρησιμοποιώντας το πλήρες αναραίωτο διάλυμα ροκουρονίου, προτού αποφασιστεί η χορήγησή του σε ασθενείς που θα δεχθούν γενική αναισθησία [23, 24].  Γενικότερα η διάγνωση της αναφυλαξίας από νευρομυικούς αποκλειστές δεν είναι πάντοτε άμεση. Έχει επιδειχτεί ότι η κυτταρομετρική ανάλυση των ενεργοποιημένων βασεοφίλων αποτελεί αξιόπιστο μέσο διάγνωσης της αναφυλαξίας από ροκουρόνιο [25]

 

Για τους ανωτέρω λόγους έχει αρχίσει από το 1990 στη Γαλλία, σε 8 Πανεπιστημιακά νοσοκομεία,  η συνδυασμένη έρευνα από αλλεργιολόγο και αναισθησιολόγο των ασθενών, που έπαθαν αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας [26] . Από την παραπάνω έρευνα βγαίνει το συμπέρασμα ότι οι χειρουργοί  οφείλουν να συνεργάζονται με τους αναισθησιολόγους και να ενημερώνονται για τα φάρμακα που πρόκειται να χορηγήσουν οι δεύτεροι. Το βρωμιούχο ροκουρόνιο χορηγείται στην Ελλάδα σε χειρουργικές επεμβάσεις ρουτίνας από ορισμένους αναισθησιολόγους.

Ο επιπολασμός της περιεγχειρητικής αναφυλαξίας είναι 1 στα 1250-20.000 αναισθητικά . Η η γενική αναισθησία με εισπνεόμενο παράγοντα  θεωρείται ασφαλής σε ασθενείς με πολλαπλές αλλεργίες σε φάρμακα, καθώς δεν έχουν αναφερθεί αναφυλαξία σε πτητικούς εισπνεόμενους παράγοντες.
Σε ασθενείς με πολλαπλές αλλεργίες σε φάρμακα, η γενική αναισθησία με βάση τον εισπνεόμενο αναισθητικό παράγοντα μπορεί να θεωρηθεί ως ασφαλής εναλλακτική λύση στην τακτική αναισθητική πρακτική που εμπλέκει την πολυφαρμακία, με μειωμένο κίνδυνο για περιεγχειρητικές ανεπιθύμητες ενέργειες [28].

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:

1. Clarke R. S. J., Dundee J. W., Garrett R. T., McArdle G. K. and SuttonJ. Α.: Adverse reactions to intravenous anaesthetics. A survey of 100 reports. Br. J. Anaesth. 47: 575: 1975.

2. Laxenaire M. C, Moneret-Vautrin D. Α., Boileau S. and Moeller R.:Adverse reactions to intravenous agents in anaesthesia in France. Klin. Wochenschr. 60: 1006: 1982.

3. Hatton R, Tiret L, Manjol L, N' Dove P., Vourch G., Desmonts J., Otteni K. G. and Scherpereel P.: Enquete epidemiologique sur les anesthesie. Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2: 333: 1983.

4. Baldo Β. Α., Fisher Μ. Μ.: Detection of IgE antibodies that react with alcuronium and tubocurarine after life threatening reactions to muscle-relaxant drugs. Anaesth. Intensive Care 11: 194-7: 1983.

5.Youngman R., Taylor Κ. Μ., Wilson J. D.: Anaphylactoid reactions to neuromuscular blocking agents: a commonly undiagnosed condition? Lancet 2: 597-9: 1983.

6. Moueret-Vautrin D. Α., Laxenaire M. C, Moeller R.: Anaphylaxis due to succinylcholine: immunoallergological study in thirteen cases. Clin. Allergy 11: 175-83: 1981.

7. Vervloet D., Arnaud Α., Senft M. Doz P., Bongrand Ρ and Charpin J.:Leukocyte histamine release to suxamethonium in patients with adverse reactions to muscle relaxants. J. Allergy Clin. Immunol. 75: 338: 1985a.

8. Vervloet D., Benzarti M., Arnaud A. and Charpin J.: Reproductibilite des tests cutanes aux myorelaxants. Ann. Fr. Anesth. Reanim. 4:185:1985.

9. Vervloet D., Nizankowska E., Arnand A. et al: Adverse reactions to suxamethonium and other muscle relaxants under general anesthesia. J. Allergy Clin. Immunol. 71: 552-9: 1983.

10. Baldo Β. Α., Fisher Μ. Μ.: Substituted ammonium ions as allergenic determinants in drug allergy. Nature 306: 262-4: 1983.

11. Fisher Μ. Μ., Munro I.: Life-threatening anaphylactoid reactions to mus­cle relaxants. Anesth. Analg. 62: 559-64: 1983.

12. Assem E. S. K.: Neuromuscular blocking drugs. In: De Week A. L, Bundg-aard H. eds.: Allergic Reactions to Drugs. Heidelberg: Springer-Verlag, 299-312: 1983.

13. Vervloet D.: Reactions anaphylactiques aux myorelaxants. Med. Hyg. 43: 2689: 1985.

14. Leynadier F., Luce J. and Dry J.: Les accidents de type anaphylactoide au cours de Γ anesthesie generate. A propos de 55 cas. Sem. Hop, Paris, 60: 1029: 1984.

15. Leynadier F., Sansarricq M., Didier J. M. and Dry J.: Prick tests in the diagnosis of anaphylaxis to general anaesthetics. Br. J. Anaesth. 59: 683-689: 1987.

16. Leynadier F.: Prick tests to diagnose anaphylaxis. Correspondence. Br. J. Anaesth. 61:365-371: 1988.

17. Brio Μ. Β. et al: Preoperative Screening for muscle relaxant allergy. (Abstract) Allergy (Suppl.) 50 (26): 97: 1995.

18. LIuch M. et al: Anaphylactic reaction to general anaesthetics. Allergy (Suppl.) (Abstr.) 50 (26): 212: 1995.

19. Baillard C, Korinek AM, Galanton V, Le Manach Y, Larmignat P, Cupa M, Samama CM. Anaphylaxis to rocuronium. Br J Anaesth. 2002 Apr;88(4):600-2.

20. Rose M, Fisher M. Rocuronium: high risk for anaphylaxis? Br J Anaesth. 2001 May;86(5):678-82.

21. Barthelet Y, Ryckwaert Y, Plasse C, Bonnet-Boyer MC, d'Athis F. Severe anaphylactic reactions after administration of rocuronium. Ann Fr Anesth Reanim. 1999 Oct;18(8):831-3.

22. Laake JH, Rottingen JA. Rocuronium and anaphylaxis--a statistical challenge. Acta Anaesthesiol Scand. 2001 Nov;45(10):1196-203.

23. Dhonneur G, Combes X, Chassard D, Merle JC. Skin sensitivity to rocuronium and vecuronium: a randomized controlled prick-testing study in healthy volunteers. Anesth Analg. 2004 Apr;98(4):986-9, table of contents.

24. Kubitz JC, Krause T, Dietz R, Friederich P, Goetz AE. Severe anaphylaxis from rocuronium. Anaesthesist. 2006 Aug 22.

25. Ebo DG, Bridts CH, Hagendorens MM, Mertens CH, De Clerck LS, Stevens WJ. Flow-assisted diagnostic management of anaphylaxis from rocuronium bromide. Allergy. 2006 Aug;61(8):935-9

26. Laxenaire MC, Moneret-Vautrin DA, Widmer S, Mouton C, Gueant JL, Bonnet MC, Bricard H, Facon A, Lesage F, Valfrey J, et al. Anesthetics responsible for anaphylactic shock. A French multicenter study Ann Fr Anesth Reanim. 1990;9(6):501-6.

27. Domìnguez-Sansores L, Gonz Lez-Dìaz S, Arias-Cruz A, Palacios-Rìos D, Lûpez-Cabrera NG. Anaphylaxis by atracurium. One case report. Rev Alerg Mex. 2013 Apr-Jun;60(2):78-81.

28.Rajan S, Mathew J, Tosh P, Sudevan M. Safety of Inhalational Anesthesia in Patients with Multiple Drug Allergies Presenting for Major Surgeries under General Anesthesia.Anesth Essays Res. 2019 Apr-Jun;13(2):259-263.

Το παρόν άρθρο προστατεύεται από το νόμο περί πνευματικής ιδιοκτησίας. Απαγορεύεται η μερική ή ολική αντιγραφή και χρήση του στο διαδίκτυο ή οποιοδήποτε άλλο έντυπο μέσο, εκτός και αν ζητηθεί έγγραφη άδεια από τον ιδιοκτήτη της παρούσας ιστοσελίδας.