Αναφυλαξία μετά απο νεφρική αιμοκάθαρση

Ταραράς Βασίλειος

Ωτορινολαρυγγολόγος, Αθήνα

Τζαμαλής Χρήστος

Διευθυντής ΩΡΛ Κλινικής Νοσοκομείου Μεσολογγίου

Νόφαλ Φαράχ

Ωτορινολαρυγγολογος, Διευθυντής ΩΡΛ Κλινικής Γεν. Νοσ. Σερρών

Σαμψάκης Ιωάννης

Ωτορινολαρυγγολόγος, Αθήνα

Παπαδόπουλος Αριστείδης

Ωτορινολαρυγγολόγος, Θεσσαλονίκη

Οι ασθενείς που υφίστανται αιμοκάθαρση εκτί­θενται σε διάφορες συνθετικές ουσίες, οι οποίες είναι βιολογικά δραστικές και ικανές να προκαλέ­σουν αναφυλαξία.

Τα συμπτώματα εκδηλώνονται συνήθως μέσα στα πρώτα λίγα λεπτά από την έναρξη της αιμοκάθαρσης, καθώς το αίμα επιστρέφει από τη συσκευή κάθαρσης, προς την κυκλοφορία του αίματος. Οι κλινικές εκδηλώ­σεις ποικίλουν από την ερυθρότητα του δέρματος και την κνίδωση μέχρι το συριγμό, την κυκλοφορική κατέρρειψη και το θάνατο.

Οι περισσότερες αναφυλακτικές αντιδράσεις σχετίζο­νται με το οξείδιο του αιθυλενίου ή τη φορμαλδεΰδη που χρησιμοποιείται για την αποστείρωση των μεμβρα­νών της αιμοδιαλυτικής μηχανής, όταν χρησιμοποιού­νται περισσότερες από μία φορά.

Οι μεμβράνες της συσκευής αιμοκάθαρσης, που πρό­κειται να επαναχρησιμοποιηθούν, αποστειρώνονται αρ­χικά με οξείδιο του αιθυλενίου. Μετά από αυτό ξεπλέ­νονται με άφθονο νερό και αποστειρώνονται με διάλυμα φορμαλδεΰδης 2%. Παράγωγα του αερίου οξειδίου του αιθυλενίου και η φορμαλδεΰδη μπορούν να δράσουν ως μόρια απτίνης και να σχηματίσουν συμπλέγματα με αν­θρώπινη λευκωματίνη του ορού, που οδηγεί στην παρα­γωγή αντισωμάτων [2, 3].

Οι αναφυλακτικές αντιδράσεις μπορούν να προληφθούν χρησιμοποιώντας τις νέου τύπου μεμβράνες, που δεν χρειάζονται επεξεργασία με οξείδιο του αιθυλενίου ή τις κλασσικές μεμβράνες μιας χρήσεως [1].

Οι ασθενείς που υφίστανται αιμοκάθαρση με μεμβρά­νες που δεν επαναχρησιμοποιούνται μπορούν να πάθουν και αυτοί αναφυλαξία, αλλά με άλλο μηχανισμό. Η ανα­φυλαξία αυτή αποδίδεται στην ενεργοποίηση του συ­μπληρώματος και τη δημιουργία αναφυλοτοξινών C3a και C5a, συνεπεία της έκθεσης του αίματος στην κυττα­ρίνη του κουπραμμωνίου (Cuprammonium cellulose, Cuprophane), δηλαδή το υλικό από το οποίο εί­ναι κατασκευασμένες οι περισσότερες μεμβράνες αιμοκάθαρσης.

Οι ασθενείς που κά­νουν νεφρική αιμοκάθαρ­ση (renal dialysis) μπορεί να παρουσιάσουν αντιδράσεις που μοιάζουν με αναφυλαξία μετά από χορήγηση σιδη-ρο-δεξτράνης. Η τελευταία χορηγείται μετά από χρήση ερυθροποιητίνης για την αναιμία, που παρουσιάζουν οι ασθενείς με χρόνιες νεφροπάθειες.

Η εισαγωγή της ανασυνδυασμένης ερυθροποιητίνης (αα ΕΠΟ ή rEPO) έχει κάνει επαναστατική τη θεραπεία της αναιμίας στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια[4]. Επειδή η ερυθροποιητική απόκριση εξαρτάται από την επάρ­κεια των σιδηραποθηκών, προκαλείται ανεπάρκεια σι­δήρου και τούτο έχει ως αποτέλεσμα την μη ανταπόκρι­ση στη χορήγηση της ερυθροποιητίνης. Στη συνέχεια η χορήγηση rEPO μπορεί να προκαλέσει ανεπάρκεια σι­δήρου και αντίσταση στην ερυθροποιητίνη, λόγω της αυξημένης χρησιμοποίησης του σιδήρου.

Αν και μπορεί να χορηγηθούν συμπληρώματα σιδήρου από το στόμα, οι γαστρεντερικές διαταραχές που εμφανίζονται, συχνά περιορίζουν αυτή την οδό λήψης του σιδήρου. Εξάλλου, λόγω της περιορισμένης απορρόφησης του σιδήρου από το έντερο, η συμπλήρωση από το στόμα μπορεί να είναι ανεπαρκής για να ανταποκριθεί στην αυξημένη χρησι­μοποίηση σιδήρου που απαιτείται σε μερικούς ασθενείς που παίρνουν rEPO. Γι' αυτούς τους λόγους, χρειάζεται να χορηγηθεί συχνά ο σίδηρος, παρεντερικά για να δια­τηρηθεί η ανταπόκριση της rEPO και να ελεγχθεί η αναιμία σε ασθενείς με νεφρική νόσο στο τελευταίο στάδιο [5]. Η σιδηροδεξτράνη είναι ένα αποδεκτό ιδιο­σκεύασμα για παρεντερική χορήγηση σιδήρου.

Η δεξτράνη είναι ένα μίγμα συνθετικών πολυμερών της γλυκόζης και έχει συσχετιστεί με συστηματικές αντι­δράσεις από τότε που εισήχθη στην κλινική ιατρική τη δεκαετία του 1940, ως υποκατάστατο του πλάσματος και ως αντιθρομβολυτικός παράγοντας.

Η συχνότητα των αναφυλακτοειδών αντιδράσεων κυ­μαίνεται από 0,03-1,10% ασθενών-ληπτών δεξτράνης [6], ενώ των ληπτών σιδηροδεξτράνης κυμαίνεται στην ίδια συχνότητα [7].

Οι μηχανισμοί των παραπάνω αντιδράσεων δεν έχουν ξεκαθαριστεί, αν και έχει υποστηριχτεί από τις άνοσο λογικές και τις παθολογοανατομικές ενδείξεις ότι μεσο­λαβεί μια αντίδραση υπερευαισθησίας τύπου ΠΙ με ανοσοσυμπλέγματα, τουλάχιστον για τις πιο σοβαρές αντι­δράσεις [8]. Πιστεύεται όμως ότι οι μηχανισμοί αναφυλα­ξίας προς τη σιδηροδεξτράνη είναι πολλαπλοί και μη ανιχνεύσιμοι για αρκετούς μήνες μετά το συμβάν [9].

Η αναιμία της χρόνιας νεφρι­κής ανεπάρκειας αποδείχτηκε πλήρως αναστρέψιμη σε αιμοκαθαριζόμενους, που θεραπεύ­τηκαν με ανθρώπινη, ανασυν-δυασμένη ερυθροποιητίνη (αα ΕΠΟ) [10].

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ;

1.  Nicholls Α.: Ethylene oxide and anaphylaxis during haemodialysis (Edito­rial). Br. Med. J. (Clin. Res.), 292 (6530): 1221-2: 1986,

2.  Poothullil J. et al: Anaphylaxis from the products of ethylene oxide gas. Ann. Intern. Med. 82 (1/6): 58-60: 1975.

3. Maurice F. et al: Anaphylactic shock caused by formaldehyde in a patient undergoing long-term hemodialysis. J. Allergy Clin. Immunol. 77 (4): 59-7: 1986.

4. Besarab A. et al: Recent developments in the anemia of chronic renal failure. Seminars Dialysis. 2: 87-98: 1989.

5. Erslev A. J.: Drug therapy: Erythropoietin. N. Engl. J. Med. 324: 1339-44: 1991.

6. Hedin R, Richter W.: Pathomechanisms of dextran-induced anaphylact­oid/anaphylactic reactions in man. Int. Arch. Allergy Appl. Immunol. 68: 122-6: 1982.

7. Hamstra R. D. et al: Intravenous iron dextran in clinical medicin. JAMA 243: 1726-31: 1980.

8. Hedin R et al: Dextran-induced anaphylactoid reactions in man: role of dextran reactive antibodies. Int. Arch. Allergy Appl. Immunol. 52: 145-59: 1976.

9. Novey H. S. et al: Immunologic studies of anaphylaxis to iron dextran in patients on renal dialysis. Annals of Allergy 72: 224-228.

10. Βασιλακάκης Δ. Μ., Παπαδονιαννάκης Ν.: Ερυθροποιητινη. Ιατρική 68(3):255-264: 1995.