Αναφυλαξία-Γ΄Μέρος

Νούσια Χριστίνα

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Χ. Τρικούπη 13, Ιωάννινα, τηλ. 2651025696, .(JavaScript must be enabled to view this email address)

Νόφαλ Φαράχ

Ωτορινολαρυγγολογος, Διευθυντής ΩΡΛ Κλινικής Γεν. Νοσ. Σερρών

Παναγιωτακοπούλου Αγγελική

Ωτορινολαρυγγολόγος, Λάρισα

Παπαγεωργίου Στράτος

Ωτορινολαρυγγολόγος, Διευθυντής στην ΩΡΛ Κλινική του Γεν. Νοσοκομείου Βούλας, Αττικής

Οικονόμου Παναγιώτης

Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Αγίας Σοφίας 17, Θεσσαλονίκη, τηλ. 2310221111, 6944478777

Αναφυλαξία που προκαλείται με ενεργοποίηση του συμπληρώματος

Η αναφυλαξία που προκαλείται με την ενεργοποίηση του συμπληρώματος εκδηλώνεται σε άτομα, που δεν διαθέτουν IgA, αλλά έχουν IgG αντισώματα, κατά των IgA. Σ’ αυτά τα άτομα η έκθεσή τους στις IgA οδηγεί στο σχηματισμό IgA-IgG αντισωμάτων.

Τα συσσωρεύματα αυτά πυροδοτούν την αναφυλαξία, η οποία είναι επακόλουθο της δημιουργίας αναφυλατο ξινών μέσω της ενεργοποίησης του καταρράκτη του συμπληρώματος (βλ. Εικ. 2).

Φάρμακα που προκαλούν αναφυλαξία μέσω ενεργοποίησης των μαστοκυττάρων

Υπάρχουν χημικές ουσίες και φάρμακα, που μπορούν να προκαλέσουν αναφυλα- κτικά σύνδρομα με άμεση ενεργοποίηση των μαστοκυττάρων των ιστών και/ή των βασεοφίλων του ορού. Οι IgE δεν συμμετέχουν σ’ αυτές τις αντιδράσεις και γι’ αυτό το λόγο οι δερμα¬τικές δοκιμασίες δεν είναι διαγνωστικά χρήσιμες.

Αναφυλαξία άγνωστης αιτιολογίας

Υπάρχουν χημικές ουσίες και παράγοντες που μπορούν να προ¬καλέσουν αναφυ λακτικές αντιδράσεις με άγνωστο μηχανισμό.

 Ορισμένα άτομα μπορούν να εμφανίσουν αναφυλακτικά συμπτώματα, όταν πάρουν ορισμένα φάρμακα, π.χ. ασπιρίνη, μη στερινοειδή αντιφλεγ  μονώδη φάρμακα, ορμόνες ή χημικές ουσίες, όπως τα μεταδισουλφίδια, τα βενζοϊκά άλατα κ.ά. Επίσης ορι¬σμένα άτομα εκδηλώνουν αναφυλαξία μετά από σωμα¬τική άσκηση ή μετά από σωματική άσκηση, αφού όμως προηγηθεί η βρώση μιας ορισμένης τροφής. Τέλος, για άγνωστους λόγους, ορισμένα άτομα παρουσιάζουν τη λεγόμενη ιδιοπαθή αναφυλαξία.

Κλινική εικόνα αναφυλαξίας

Η έναρξη και τα ειδικά σημεία και συμπτώματα κατά τη διάρκεια μιας συστηματικής αναφυλακτικής αντίδρασης ποικίλουν. Η κλινική σημειολογία της αναφυλαξίας μπορεί να εκδηλωθεί μέσα σε λίγα λεπτά ή ώρες από την έκθεση του ατόμου στο αλλεργιογόνο. Το πότε θα ξεκινήσει η αντίδραση εξαρτάται από την ευαισθησία του ατόμου, την οδό, την ποσότητα και τη συχνότητα χορήγησης του αλλεργιογόνου.

Στην πλειοψηφία όμως των περιπτώσεων η κλινική εικόνα της αναφυλαξίας εγκαθίσταται μέσα σε μια ώρα, από τη στιγμή της έκθεσης προς το αλλεργιογόνο (11).

Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να προκληθεί η λεγόμενη διφασική αντίδραση, κατά την οποία καθυστερεί η εκδήλωση των συμπτωμάτων ή τα συμπτώματα υποτρο¬πιάζουν (εμφανίζονται πολλές ώρες μετά την αρχική αντίδραση).

Η αναφυλαξία μπορεί να αφορά οργανικά συστήματα ή να περιορίζεται μόνο σε ένα, π.χ. το δέρμα. Στις αναφυλακτικές αντιδράσεις συνήθως προηγείται ένα σύντομο προδρομικό στάδιο, που χαρακτηρίζεται από κνησμό της μύτης, των οφθαλμών και των γεννητικών οργάνων ή αίσθημα καύσου (Πίνακας 5).

Το πρώτο σημείο που εμφανίζει ο πάσχων είναι συνήθως μια γενικευμένη ερυθρότητα που μπορεί να εξελιχθεί σε κνιδωτικό εξάνθημα ή αγγειοοίδημα, ιδιαίτερα του προσώπου, της στοματικής κοιλότητας και της κατώτερης μοίρας του φάρυγγα. Η εμφάνιση εισπνευστικού συριγμού, ενός αισθήματος πληρότητας ή σύσφιξης στον τράχηλο με δυσφαγία ή δυσκαταποσία δηλώνει απόφραξη της ανώτερης αεροφόρας οδού, που είναι επακόλουθο οιδήματος του λάρυγγα.

Το αίσθημα σφιξίματος του θώρακα, ο σπαστικός βήχας, ο συριγμός και η δύσπνοια είναι εκδηλώσεις απόφραξης των κατωτέρων οδών, που προκαλούνται εξαιτίας του βρογχόσπασμου ή της απόφραξης των βρόγχων από εκκρίσεις. Αν η απόφραξη των αεροφόρων οδών είναι σοβαρή, τότε τα χείλη, το πρόσωπο και οι κοίτες των νυχιών μπορεί να εμφανίσουν κυάνωση. Στην περίπτωση που προκληθεί μαζική απελευθέρωση χημικών μεσολαβητών μπορεί να προκληθεί λαρυγγόσπασμος, βρογχόσπασμος, υπόταση και συγκοπή. Ο πάσχων συχνά παραπονείται για καρυβαρία ή για ένα συναίσθημα επικειμένου θανάτου. Αυτό που μπορεί να ακολουθήσει είναι η γρήγορη απώλεια των αισθήσεων.

Λιγότερο συχνές εκδηλώσεις που μπορεί να εμφανιστούν είναι η ναυτία, ο έμετος, η διάρροια, ο κολικός της κοιλίας και ο τεινεσμός.
Αυτά μπορεί να προκληθούν και με άλλα συμπτώματα που εκδηλώνονται από άλλα οργανικά συστήματα.

Η καρδιαγγειακή κατέρρειψη και το shock είναι επακόλουθα σοβαρής υποογκαιμίας, που είναι δευτεροπαθής, συνεπεία της διαρροής υγρών από τα μετατριχοειδικά φλεβίδια και την καταστολή του μυοκαρδίου, που  επιπλέκεται και με καρδιακές αρρυθμίες. Ορισμένοι ερευ νητές έχουν υποστηρίξει ότι οι χημικοί μεσολαβητές της αναφυλαξίας μπορούν να επηρεάσουν αμέσως την καρδιά. Η καρδιά περιέχει σημαντικό αριθμό μαστοκυττάρων (περίπου ένα εκατομμύριο μαστοκύτταρα ανά γραμμάριο ανθρώπινου καρδιακού ιστού).

Τα μαστοκύτταρα υπάρχουν γύρω από τα αγγεία και μεταξύ των μυοκυττάρων. Αυτή η εντόπιση των μαστοκυττάρων πλησίον των αιμοφόρων αγγείων δηλώνει ότι τα αντιγόνα, που εισέρχονται στην κυκλοφορία, π.χ. φάρμακα (γενικά αναισθητικά) ή διαγνωστικοί παράγοντες (π.χ. σκιαγραφικές ουσίες) μπορούν να απελευθερώσουν αγγειοδραστικές ουσίες (π.χ. ισταμίνη, λευκοτριένια, PAF κλπ.), που μπορούν να επηρεάσουν τα αγγεία.

Το γεγονός αυτό μπορεί να εξηγήσει μερικές από τις αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις, που προκαλούνται από τους παραπάνω παράγοντες. Στις περιοχές όπου έχουν αναπτυχθεί αθηρωματικές πλάκες και στα εξαρτήματα των σχεφανιαίων αρτηριών τα μαστοκύτταρα είναι πολυαριθμότερα. Άλλωστε, έχει ανιχνευθεί η παρουσία ισταμίνης στον αριστερό κόλπο της καρδιάς, η οποία ως γνωστόν είναι ισχυρή αγγειοδιασταλτική ουσία για χα λεπτά αγγεία και αγγειοσυσπαστική για τα μεγάλα αγγεία και παράγοντας με θετική ινοχροπική δράση.

Μπορεί, λοιπόν, να συμβεί απελευθέρωση χημικών μεσολαβητών σε καρδιακό επίπεδο, των οποίων τα αποτελέσματα στην αναφυλαξία, η οποία

αντιμετωπίζονται και με ανταγωνιστές H1 και Η2 υποδοχέων (H1 και Η2 αντιισταμινικά). Οι ανταγωνιστές Η2 προλαβαίνουν την επιβράδυνση της κολποκοιλιακής αγωγής και αναχαιτίζουν την κοιλιακή μαρμαρυγή. Οι ανταγωνιστές Η2 αναχαιτίζουν τις κολπικές αρρυθμίες, καθώς και τις άλλες ταχυαρρυθμίες και σε μερικές περιπτώσεις την καθυστέρηση της κολποκοιλιακής αγωγής.

Το αναφυλακτικό σύνδρομο συνήθως αρχίζει μέσα σε 20 έως 30 λεπτά, μετά την έκθεση στο ένοχο αλλεργιογόνο και, όπως προελέγχθηκε, μπορεί να εκδηλωθεί, ξεκινώντας με ήπιο κνησμό και να καταλήξει στο μη αναστρέψιμο αναφυλακτικό shock ή τη θανατηφόρα πνευμονική ανεπάρκεια. Οι θάνατοι από αναφυλαξία είναι σπάνιοι και οτις περισσότερες περιπτώσεις αιφνίδιοι.

Οι εκδηλώσεις της αναφυλαξίας που μπορούν να θέσουν σε απειλή τη ζωή μπορεί να επανεκδηλωθούν στο 20% των ασθενών, που υπέστησαν ένα επεισόδιο αναφυλαξίας. Το δεύτερο αυτό κύμα αντιδράσεων μπορεί να εμφανιστεί μέχρι και οκτώ ώρες από την εμφανή υποχώρηση του συνδρόμου. Οι αναφυλακτικές αντιδράσεις αυτού του τύπου λέγονται διφασικές και πρέπει να διακρίνονται από τις επίμονες αναφυλακτικές αντιδράσεις, οι οποίες διαρκούν από 5 έως 32 ώρες, παρά την επιθετική θεραπεία που εφαρμόζεται. Οι επίμονες αναφυλακτικές αντιδράσεις παρατηρούνται στο 28% των ασθενών. Η αναφυλαξία που προκαλείται, αλλά καθυστερεί να εκδηλωθεί (π.χ. 30 ή περισσότερα λεπτά μετά την έκθεση στο αλλεργιογόνο) εμπεριέχει τον αυξημένο κίνδυνο υποτροπιάζουσας ή δυσάγωγης αναφυλαξίας, σχεδόν τρεις φορές παραπάνω [8].

Είναι δυνατόν να προκληθεί μια θανατηφόρα καθυστερημένου τύπου εξέλιξη της αναφυλαξίας, ως επακόλουθο διαταραχής της αγγειακής διήθησης ενός ζωτικού οργάνου. Επειδή είναι δυνατόν να υποτροπιάσει η αναφυλαξία 8 έως 12 ώρες μετά το αρχικό επεισόδιο, επιβάλλεται οι ασθενείς, που θα παρουσιάσουν αναφυλακτική κρίση, να τεθούν υπό ενδονοσοκομειακή παρακολούθηση για ένα εικοσιτετράωρο, ιδίως αν είναι άτομα προχωρημένης ηλικίας και με καρδιαγγειακή νόσο.

Διάφοροι παράγοντες μπορούν να αυξήσουν τη σοβαρότητα της αναφυλαξίας ή να παρεμποδίσουν την ανάταξη του shock. Έτσι  λοιπόν, η θεραπεία με β-αναστολείς ή η παρουσία άσθματος επιδεινώνουν την αναφυλακτική εκδήλωση από τις κατώτερες αεροφόρες οδούς και μπορεί να παρεμβάλλουν δυσκολίες στην ανάνηψη [3].

Η χορήγηση αδρεναλίνης σε ασθενείς που παίρνουν β-αναστολείς μπορεί να οδηγήσει σε μη αντιρροπούμενα α-αδρενεργικά αποτελέσματα, με επακόλουθο την πρόκληση σοβαρής υπέρτασης. Άλλοι παράγοντες που μπορεί να αυξήσουν τον κίνδυνο σοβαρών αναφυλακτικών αντιδράσεων είναι η ταχεία ενδοφλέβια έγχυση ενός αλλεργιογόνου και μια προϋπάρχουσα καρδιοπάθεια (2).

Παθολογική ανατομική

Τα κυριότερα νεκροτομικά ευρήματα, στις περισσότερες σειρές των ασθενών που πέθαναν από αναφυλακτικό shock ήσαν τα ακόλουθα:

Οίδημα του βλεννογόνου της αναπνευστικής οδού,

οίδημα του φάρυγγα, του λάρυγγα και  της τραχείας, καθώς και

υπερδιάταση των πνευμόνων.

Σε μερικούς ασθενείς δεν βρέθηκαν ειδικά παθολογοανατομικά ευρήματα 10). Ευρήματα αβέβαιης σημασίας είναι η συμφόρηση των πνευμόνων και η νέκρωση του μυοκαρδίου.

Διάγνωση της αναφυλαξίας

Η αναγνώριση της συστηματικής αναφυλαξίας στηρίζεται σχεδόν αποκλειστικά στο ιστορικό, το χρονικό διάστημα που παρήλθε από τη στιγμή, κατά την οποία εκτέθηκε το άτομο στο ένοχο αλλεργιογόνο και τη λήψη προσεκτικού ιστορικού. 

Με την ακριβή λήψη του ιστορικού αποκαλύπτεται η σειρά των γεγονότων που οδήγησαν στη συμπτωματολογία. Κατά την κλινική εξέταση  αναζητούνται  η απόφραξη  της αεροφόρας οδού, η υπόταση, τα γαστρεντερικά συμπτώματα  και η γενικευμένη  αντίδραση του δέρματος, που μπορεί να εμφανιστούν μόνα τους ή εν συνδυασμώ. 

Η παρουσία άλλων συμπτωμάτων και σημείωνη ή τα  ανεβασμένα επίπεδα των χημικών μεσολαβητί ισταμίνη ή η τρυπτάση είναι μεν βοηθητικά , αλλά δύσκολο να επιβεβαιωθούν  στην κρίσιμη στιγμή.

Εκτός από το ιστορικό της έκθεσης του ασθενούς σε κάποιο αλλεργιογόνο αμέσως πριν από την έναρξη  της αντίδρασης ,  αν γίνει ανίχνευση IgE αντισωμάτων, προς ύποπτο αλλεργιογόνο με δερματικές ή με in vit ro δοκιμασίες, μπορεί να επιβεβαιωθεί η διάγνωση.

Άλλες καταστάσεις που μπορεί να έχουν  μερικά από τα κλινικά χαρακτηριστικά του αναφυλακτικού  shock πρέπει να αποκλείονται (βλέπε Πίνακα 6).

Κλινική εξέταση και αντικειμενικά σωματικά ευρήματα

Η αναφυλαξία αναπτύσσεται συνήθως μέσα σε 30 λεπτά από την έκθεση του ασθενούς στο αλλεργιογόνο. Μπορεί, όμως ο χρόνος αυτός να ποικίλει ανάλογα με την οδό επαφής. Γενικά, η ενδοφλέβια χορήγηση προκαλεί τις ταχύτερες (συχνά μέσα σε λίγα δευτερόλεπτα) και πιο σοβαρές αντιδράσεις.

Η χορήγηση από το στόμα συνήθως καθυστερεί την εγκατάσταση της αντίδρασης για λίγες ώρες, που είναι και ηπιότερη. Η έναρξη της οξείας μαζικής αναφυλακτικής αντίδρασης μπορεί να είναι κεραυνοβόλα ή να αρχίσει σε 1-15 λεπτά μετά την είσοδο του αντιγόνου στην κυκλοφορία του σώματος.

Τα πιο πρώιμα συμπτώματα τείνουν να είναι πολύ ελαφρά και απαιτείται να δίδεται προσοχή και στα πιο ασήμαντα ενοχλήματα του ασθενούς, που θα εκδηλωθούν αμέσως μετά τη χορήγηση του φαρμάκου. Ο ασθενής συνήθως παραπονείται ότι δεν αισθάνεται πολύ καλά, έχει μιαν αγχώδη έκφραση και μπορεί να εμφανίσει κνησμό, που είναι ένα σημείο μεγάλης σημασίας. Ακολουθεί σημειολογία από το αναπνευστικό, το καρδιοκυκλοφορικό, τους μαλακούς ιστούς και το γαστρεντερικό σύστημα (Πίνακας 5).

Προοδευτικά λοιπόν ο ασθενής αισθάνεται ότι κάτι του συμβαίνει και νοιώθει ένα συναίσθημα θανάτου, έντονη διέγερση και κοκκινίζει το πρόσωπο του.

Συνέχεια στο Δ΄ ΜΕΡΟΣ