Αναφυλαξία - Α’ Μέρος

Βλαχτσής Χ. Κωνσταντίνος

Ιατρός Ωτορινολαρυγγολόγος Θεσσαλονίκη

Καραπάντζος Ηλίας

Επίκουρος Καθηγητής ΩΡΛ, Δράμα

Κυρατζίδης Τρύφων [Δρ]

Ωτορινολαρυγγολόγος, Βέρροια, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης

Μπάρτζης Βλάσης

Ιατρός, Ειδικευόμενος Ωτορινολαρυγγολόγος, Θριάσιο Νοσοκομείο Ελευσίνας

Αναφυλαξία είναι μια σοβαρή συστηματική μορ­φή άμεσης υπερευαισθησίας. Το σύνδρομο αυτό μπορεί να      επηρεάσει πρακτικά οποιοδήποτε όρ­γανο του ανθρωπίνου σώματος, αν και οι αντιδράσεις της περιλαμβάνουν κυρίως το αναπνευστικό, κυκλοφο­ριακό, δερματικό, νευρικό και το γαστρεντερικό σύστη­μα. Οι αντιδράσεις της αναφυλαξίας μπορεί να είναι ήπιες, όπως ο ελαφρύς κνησμός και κνίδωση, μέχρι το αναφυλακτικό shock και ο θάνατος. Αυτό το απειλητι­κό για τη ζωή σύνδρομο είναι επακόλουθο της αιφ­νίδιας απελευθέρωσης χη­μικών μεσολαβητών στην κυκλοφορία του αίματος, που προέρχονται από τα μαστοκύτταρα και/ή τα βασεόφιλα.Παρά τις πρόσφατες εξε­λίξεις της ανοσολογίας, που αφορούν την κατανόηση των μηχανισμών της ανα­φυλαξίας και τους χημικούς μεσολαβητές, που συμμετέ­χουν σ' αυτήν, η τυπική εκρηκτική εκδήλωση των απρό­βλεπτων αντιδράσεων της αναφυλαξίας συχνά αντιμετω­πίζεται χωρίς θετικό αποτέλεσμα.

Η αναφυλαξία θεωρείται μείζον ιατρικό πρόβλημα. Έχει υπολογιστεί ότι αναφυλαξία παθαίνει ο ένας στους τρεις χιλιάδες νοοοκομειακούς ασθενείς των ΗΠΑ[1] Από αναφυλαξία πεθαίνουν 500 άτομα κατ' έτος, στην ίδια χώρα. Για την Ελλάδα δεν διατίθενται ακριβή στατιστι­κά δεδομένα, εκτός από σποραδικές ανακοινώσεις αιφ­νίδιων θανάτων μετά από τσίμπημα υμενοπτέρου ή χο­ρήγηση, παρεντερικώς, κάποιου φαρμάκου.Σ' ένα άτομο, που εκδηλώθηκε αναφυλαξία είναι ανα­γκαίο να εντοπιστεί το ακριβές αίτιο, που την προκάλε­σε, ώστε να ληφθούν προληπτικά μέτρα. Όμως, επειδή η έκθεση σε κάποιο αλλεργιογόνο είναι συνήθως απροσδό­κητη ή αναπόφευκτη, η πρόληψη ή αναστροφή μιας αναφυλακτικής αντίδρασης, προϋποθέτει λεπτομερείς γνώσεις της παθοφυσιολογίας του shock και των φαρ­μάκων, που πρέπει να χορηγηθούν.Αναφυλαξία και Αναφυλακτικό shockΑναφυλαξία και Αναφυλακτικό shock.

Ο όρος αναφυλαξία εισήχθη από τους Portier και Richet το 1902[2] με στόχο να περιγράψουν ένα παρά­δοξο φαινόμενο, που παρατήρησαν κατά τη διάρκεια μιας ανοσοποιητικής εργασίας σε πειραματόζωα - σκυ­λιά. Στην προσπάθεια τους να προκαλέσουν βελτίωση της ανοχής των πειραματόζωων προς την τοξίνη μιας θαλάσσιας ανεμόνης, χορήγησαν επανειλημμένες ενέσεις μεγάλων, αλλά όχι θανατηφόρων δόσεων τοξίνης, σ' αυτά.

Εβδομάδες αργότερα απροσδόκητα παρατήρησαν ότι, μερικά από τα σκυλιά, όταν τους χορηγούσαν πολύ μικρότερες δόσεις της τοξίνης πέθαιναν μέσα σε διάστημα λεπτών. Αντί της αναμενόμενης προστατευτικής ή προφυλακτικής δράσης αυτών των ανοσοποιήσεων, εντοπίσανε μια αυξημένη ευαισθησία, που την ονόμασαν αναφυλαξία (από το "ανά" και "φύλαξις"). Αυτός ήταν ένας από τους λόγους που ο Richet πήρε το βραβείο Νόμπελ για την ιατρική και τη φυσιολογία το 1913.

Σ' ένα άτομο, που εκδηλώθηκε αναφυλαξία είναι ανα­γκαίο να εντοπιστεί το ακριβές αίτιο, που την προκάλε­σε, ώστε να ληφθούν προληπτικά μέτρα. Όμως, επειδή η έκθεση σε κάποιο αλλεργιογόνο είναι συνήθως απροσδό­κητη ή αναπόφευκτη, η πρόληψη ή αναστροφή μιας αναφυλακτικής αντίδρασης, προϋποθέτει λεπτομερείς γνώσεις της παθοφυσιολογίας του shock και των φαρ­μάκων, που πρέπει να χορηγηθούν.Αναφυλαξία και Αναφυλακτικό shockΑναφυλαξία και Αναφυλακτικό shock.

Από τότε έγινε κατανοητό ότι η αναφυλακτική ευαι­σθησία ήταν επίκτητη κατάσταση. Βρέθηκε επίσης ότι αναφυλαξία μπορεί να προκληθεί μετά από έκθεση ορι­σμένων ατόμων σε μια ποικιλία ξένων υλικών, στα οποία 

περιλαμβάνονται πρωτεΐνες και ουσίες χαμηλού μορια­κού βάρους (π.χ. φάρμακα), που δρουν ως απτίνες. Η αντίδραση μπορεί να προ­κληθεί, αφού πρώτα το άτο­μο εκτεθεί στην αναφυλαξιογόνο ουσία και απανεκτεθεί σ' αυτήν μετά από παρέλευση αρκετών εβδομά­δων. Βεβαίως, αργότερα οι αντιδράσεις αυτές αποδεί­χτηκε ότι είναι επακόλου­θο της παραγωγής ειδικών IgE  αντισωμάτων  για  το αντιγόνο, κατά τη διάρκεια της ευαισθητοποίησης και της απελευθέρωσης χημικών μεσολαβητών από τα μαστοκύτταρα και τα βασεόφιλα, κατά τη διάρκεια της αντίδρασης.  

Σήμερα με τον όρο αναφυλαξία περιγράφονται τα γρήγορα, γενικευμένα και συχνά μη αναμενόμενα ανο­σολογικά γεγονότα, που συμβαίνουν μετά την έκθεση του ασθενούς σε ορισμένες ξένες ουσίες, προς τις οποίες έχει προηγουμένως ευαισθητοποιηθεί [3].

Το αναφυλακτικό shock είναι ένα κανονικό ολιγαιμικό, αγγειογενές shock με κυκλοφορική ανεπάρκεια, που προκαλείται από μιαν αλλεργική αντίδραση. Η τελευ­ταία εκδηλώνεται μετά από έκθεση του ασθενούς σε κάποιο ξένο προς αυτόν αντιγόνο (αλλεργιογόνο), αφού έχει προηγηθεί ευαισθητο­ποίηση προς αυτό. Αν δεν είναι δυνατόν να εντοπιστεί το αίτιο της αναφυλαξίας αυτή χαρακτηρίζεται ως ιδιοπαθής.

Ο όρος αναφυλακτοειδής αντίδραση σημαίνει την λινικά παρόμοια προς την ανα­φυλαξία αντίδραση, η οποία μπορεί να συμβεί μετά την πρώτη ένεση ορισμένων φαρμάκων (π.χ. ισταμίνη, πολυμιξίνη, πενταμιξίνη, μορφίνη, σκιαγραφικές ουσίες). Ο μηχανισμός που τις προκαλεί δεν περιλαμβάνει τη μεσο­λάβηση IgE ανοσοσφαιρινών, ούτε απαιτεί την προη­γούμενη έκθεση του οργανισμού στην ένοχη ουσία. Παρά τη σαφή διάκριση της αναφυλακτικής από την αναφυλακτοειδή αντίδραση, επειδή και οι δύο παρουσιάζουν την αυτή σημειολογία, πρακτικά περιγράφονται ως "ανα­φυλαξία".

Αιτίες της Αναφυλαξίας

Ανατρέχοντας στη διεθνή βιβλιογραφία βρίσκουμε ότι το αρχαιότερο θανατηφόρο τσίμπημα υμενοπτέρου της ιστορίας υποστηρίζεται ότι το υπέστη ο Φαραώ Μήνης της αρχαίας Αιγύπτου, μεταξύ του 3300 και 2640 π.Χ. [4]. Στην Αγγλική και τη Γερμανική βιβλιογραφία αναφέρο­νται οι πρώτες θανατηφόρες περιπτώσεις νυγμών από υμενόπτερα [5, 6].

Το 1914 ο Waterhouse [7] ναφέρει για πρώτη φορά ότι οι σοβαρές συστηματικές αντιδράσεις ή και ο θάνα­τος μετά από νυγμό υμενοπτέρου οφείλονται σε αναφυ­λαξία, με την έννοια που την περιέγραψαν ο Portier και ο Richet [2]. Στις αρχές του 20ού αιώνα οι αιτίες αυτών των αντιδράσεων τέθηκαν κάτω από λεπτομερή έρευνα. Η δημιουργία ετερόλογων ορών στη δεκαετία του 1900, κατά των βακτηριδιακών τοξινών (π.χ. τέτανος και δι­φθερίτιδα), και η χορήγηση τους συνοδεύτηκαν από κρούσματα συστηματικής αναφυλαξίας. Σήμερα έχουν εντοπιστεί διάφορα αίτια αναφυλαξίας, που προκαλούν συμπτώματα μέσω διαφόρων μηχανισμών.

Στον Πίνακα 1 περιγράφονται οι κύριοι μηχανισμοί και αίτια, που μπορούν να προκαλέσουν αναφυλαξία. Για την βαθύτερη κατανόηση του θέματος, έχουν παρατεθεί η εικόνα 1 και οι πίνακες 2 και 3 .

Στην εικόνα 1 περιγράφεται ο μηχανισμός της παραγωγής των χημι­κών μεσολαβητών που είναι υπεύθυνοι για την πρόκλη­ση της αναφυλαξίας. Στο παρακείμενο ιχνογράφημα του μαστοκυττάρου διακρίνεται η απελευθέρωση των προσχηματισμένων και των νεοσχηματιζόμενων χημικών με­σολαβητών που απελευθερώνονται μετά τη διάσπαση των κοκκίων του μαστοκυττάρου, μόλις επέλθει η ένωση (γεφύρωση) του αντιγόνου με δύο μόρια IgE αντισωμά­των στην επιφάνεια του μαστοκυττάρου. Στον πίνακα 2 και 3 περιγράφονται λεπτομερώς οι προσχηματισμένοι και οι νεοσχηματιζόμενοι χημικοί μεσολαβητές της ανα­φυλαξίας.

Παθολογική φυσιολογία της αναφυλαξίας και των αναφυλακτοειδών αντιδράσεων

Οι περισσότερες περιπτώσεις άμεσης υπερευαισθησίας προαλούνται με ανοσολογικό μηχανισμό, όπου μεσολαβεί η αντίδραση ενός ειδικού IgE αντισώματος με κάποιο   αντιγόνο.   Αυτό έχει   ως   επακόλουθο την ενεργοποίηση των μαστοκυττάρων ή των βασεοφίλων και την πρόκληση της αναφυλαξίας. Εκτός τούτου όμως και μη ανοσολογικοί μηχανισμοί μπορούν να ενεργοποιήσουν τα μαστοκύτταρα και τα βασεόφιλα και να προκληθεί αναφυλακτοειδής αντίδραση με την εκδήλωση του αυ­τού κλινικού συνδρόμου, όπως στην αναφυλαξία. Έτσι λοιπόν η διάκριση μεταξύ της αναφυλαξίας και της αναφυλακτοειδούς αντίδρασης έχει μικρή κλινική  σημασία, διότι το σύνολο των συμπτωμάτων και στις δύο περι­πτώσεις αντιμετωπίζεται με την αυτή θεραπεία.

Οι κύριες εκδηλώσεις της αναφυλαξίας εμφανίζονται ε περιοχές, όπου υπάρχουν υψηλότερες συγκεντρώσεις αστοκυττάρων, όπως το δέρμα,  οι πνεύμονες,  η μύτη και ο γαστρεντερικός σωλήνας. Γιαυτό το λόγο τα συνηθέστερα συμπτώματα  που  προκαλούνται είναι η κνίδωση,  οίδημα των αεροφόρων οδών, αγγειακή κατέρρειψη, ασθματική κρίση εξαιτίας του βρογχόσπασμου, κοιλιακοί πόνοι και διάρροια.       

Χημικοί μεσολαβητές της αναφυλαξίας

Τα μαστοκύτταρα και τα βασεόφιλα παράγουν διάφο­ρους χημικούς μεσολαβητές, που απελευθερώνονται από τα κοκκία των παραπάνω κυττάρων. Οι χημικοί μεσο­λαβητές διακρίνονται στους προσχηματισμένους και απο­θηκευμένους στα κοκκία των μαστοκυττάρων και των βασεοφίλων. Οι μεσολα­βητές αυτοί εκλύονται, διότι διασπώνται τα κοκ­κία των πιο πάνω κυτ­τάρων μόλις αυτά διεγερθούν. Υπάρχουν όμως και χημικοί μεσολαβητές που συντίθενται μόλις ενεργο­ποιηθούν τα μαστοκύττα­ρα και στη συνέχεια απε­λευθερώνονται, από τα διασπώμενα κοκκία τους. Αυτοί οι χημικοί μεσολαβητές λέγονται νεοσχηματιζόμενοι (Εικ. 1, Πίνακες 2, 3).

Οι χημικοί μεσολαβητές διακρίνονται επίσης στους πρωτογενείς (δηλαδή αυτούς που προέρχονται από τα μαστοκύτταρα και τα βασεόφιλα) και τους δευτεροπα­θείς, δηλαδή αυτούς, που απελευθερώνονται από άλλου τύπου κύτταρα. Μερικοί πρωτοπαθείς χημικοί μεσολα­βητές ασκούν αποτελέσματα σε άλλα φλεγμονώδη κύτ­ταρα που  συσσωρεύονται  στο  σημείο  της  αλλεργικής αντίδρασης ή σ' αυτά, που ενεργοποιούνται στην κυ­κλοφορία και συμμετέχουν στην παραγωγή των δευτροπαθών χημικών μεσολαβητών [8].

Οι δευτεροπαθείς χημικοί μεσολαβητές, είτε ενισχύουν τη φλεγμονώδη απόκριση ή αντίδραση ή αδρανοποιούν μερικές από τις ουσίες, που ήδη έχουν απελευθερωθεί. Τα αποτελέσματα των πρωτογενών χημικών μεσολαβη­τών συνοπτικά περιγράφονται στους Πίνακες 2 και 3.

Μηχανισμοί της αναφυλαξίας

Όπως ήδη ελέχθηκε, οι χημικοί μεσολαβητές από τα μαστοκύτταρα και τα βασεόφιλα μπορούν να απελευθε­ρωθούν με ανοσολογικά και μη ανοσολογικά ερεθίσματα (Εικ. 1 και 2). Σ' αυτά περιλαμβάνονται αλλεργιογόνα, υποξία, αναφυλατοξίνες του συμπληρώματος, κυτταροκίνες, όπως η ιντερλευκίνη 1 και ποικίλα φυσικά ερεθί­σματα όπως η θερμότητα, το ηλιόφως, το ψύχος και η πίεση. Τα διάφορα φλεγμονώδη κύτταρα μπορούν να παράγουν παράγοντες, που απελευθερώνουν ισταμίνη. Στα κύτταρα αυτά περιλαμβάνονται τα ουδετερόφιλα, τα μονοπύρηνα και τα μακροφάγα. Οι παράγοντες αυ­τοί μπορούν να αποκοκκιώσουν μαστοκύτταρα, μέσω IgE και μη IgE μηχανισμών [10]. μηχανισμοί πρόκλη­σης αναφυλαξίας διακρίνονται σε τέσσερις ομάδες [3].

Η πρώτη ομάδα  μηχανισμών περιλαμβάνει αυτούς, που επιτελούνται με τη μεσολάβηση IgE ανοσοσφαιρινών (ανοσολογική ενεργοποίηση κυττάρων). Σ' αυτό το μηχανισμό η έκθεση ενός προδιατεθειμένου ατόμου σε μια ξένη πρωτεΐνη (είτε ως κανονική πρωτεΐνη, είτε ως  απτίνη, που έχει συνδεθεί με πρωτεΐνη φορέα) έχει ως επακόλουθο τη δημιουργία αντίδρασης με IgE αντισώ­ματα.

Το γιατί μόνον ορι­σμένα άτομα αντιδρούν μ' αυτό τον τρόπο δεν έχει ακόμη ξεκαθαριστεί. Είναι όμως γνωστό ότι οι εκκρινόμενες IgE έρχονται γρή­γορα σε σχέση με υποδοχείς υψηλής χημικής συγγένειας, πάνω στα μαστοκύτταρα και τα βασεόφιλα. Κατά τη διάρ­κεια της έκθεσης, το αντι­γόνο συνδέεται με δύο μόρια IgE πάνω στην κυτταρική μεμβράνη των μαστοκυττάρων ή των βασεοφίλων και πυροδοτείται η διάσπαση των κοκκίων τους (αποκοκκιωμάτωση) και η απελευθέρωση των προσχηματισμένων και των νεοσχηματιζομένων χημικών μεσολαβητών που προκαλούν τα συμπτώματα. 

Τα συνηθέστερα αντιγόνα που συμμετέχουν στον πα­ραπάνω μηχανισμό αναφυλακτικής αντίδρασης είναι τα δηλητήρια (υμενοπτέρων, φιδιών, του μυρμηκιού της φωτιάς κλπ.), αερομεταφερόμενα αλλεργιογόνα (γυρεόκοκκοι, μύκητες, επιθήλια ζώων), τροφές (φιστίκια, γάλα αγελά­δας, θαλασσινές τροφές, κόκκοι δημητριακών κλπ.), έν­ζυμα (τρυψίνη, στρεπτοκινάση, χυμοπαπαΐνη κλπ.), ετερόλογοι οροί (αντιτοξίνη τετάνου, αντιλεμφοκυτταρική σφαιρίνη),  ανθρώπινες  πρωτεΐνες  (ινσουλίνη,  κορτικοτροπίνη, βαοσοπρεοίνη, πρωτεΐνες του ορού και του σπέρματος, διάφορα αλλεργιογόνα, όπως το ελαστικό, πρωταμίνη κ.ά.).

Οι αντιδράσεις που γίνονται με τη μεσολάβηση IgE μετά τη σύνδεση τους με συμπλέγματα απτίνης - πρω­τεΐνης περιλαμβάνουν τα αντιβιοτικά (πενικιλλίνες, κεφαλοσπορίνες, σουλφοναμίδες), απολυμαντικά (οξείδιο του αιθυλενίου).

ΣΥΝΕΧΕΙΑ ΣΤΟ Β' ΜΕΡΟΣ