. Allergopedia

ΑΛΛΕΡΓΙΚΗ ΡΙΝΙΤΙΔΑ, ΑΛΛΕΡΓΙΚΟ ΑΣΘΜΑ: ‘‘ΜΙΑ ΟΔΟΣ ΜΙΑ ΝΟΣΟΣ’’ ΚΑΙ ΟΧΙ ΜΟΝΟ!

Τσακιροπούλου Ευαγγελία
Ιατρός, Ωτορινολαρυγγολόγος, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής του ΑΠΘ, Επιστημονικός, συνεργάτης της ΩΡΛ ΚΛινικής του Γ.Ν. ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ Θεσσαλονίκης, με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στην ΩΡΛ Αλλεργία, Επείγουσα Ωτορινολαρυγγολογία, ΩΡΛ Φαρμακολογία και Θεραπευτική, Μέλος της Ελληνικής Εταιρείας ΩΡΛ Αλλεργίας Ανοσολογίας και Ρογχοπαθειών, Ελληνικής Εταιρείας Φωνιατρικής και Φωνητικών Τεχνών.
Κωνσταντινίδης Ιορδάνης [Δρ]
Ιατρός, ΩΡΛ, Διδάκτωρ της Ιατρικής Σχολής Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης με ιδιαίτερο ενδιαφέρον στη Ρινολογία, Παθήσεις σιελογόνων αδένων, ΩΡΛ Ογκολογία, Χειρουργική Κεφαλής και Τραχήλου,Υπεύθυνος μονάδας έρευνας και αντιμετώπισης των διαταραχών της όσφρησης και της γεύσης, Νοσ. Παπαγεωργίου Θεσσαλονίκης.
Μαντσόπουλος Κωνσταντίνος
Ιατρός , Ωτορινολαρυγγολόγος, Erlangen, Γερμανία

Με επιδημιολογικές και πειραματικές μελέτες έχει ερευνηθεί τα τελευταία δέκα έτη η σύνδεση μεταξύ της αλλεργικής ρινίτιδας,  του αλλεργικού άσθματος [1] .  Η η αλλεργική ρινίτιδα αποτελεί σοβαρό παράγοντα κινδύνου για την εκδήλωση άσθµατος [1] . Σήμερα είναι αναγνωρισμένη η αιτιολογική συσχέτιση της ρινίτιδας, ρινοκολπίτδας  και του άσθµατος [1] .

 

Η ρινίτιδα και το άσθμα  είναι στενά συνδεδεμένα, όχι μόνο γιατί σχετίζονται, αλλά διότι έχει αναγνωριστεί η συνέχεια που υπάρχει μεταξύ της ανώτερης και της κατώτερης αεροφόρας οδού, που ξεκινάει από το βλεννογόνο των ρινικών κοιλοτήτων και φθάνει στις βαθύτερες περιοχές του βρογχικού δένδρου.  Έχει επιδειχτεί ότι η διέγερση του ρινικού βλεννογόνου με αλλεργιογόνο προκαλεί φλεγμονή απομακρυσμένων βρόγχων και το αντίστροφο, η διέγερση των βρόγχων μπορεί να προκαλέσει φλεγμονή του ρινικού βλεννογόνου, όπως τούτο μπορεί να ανιχνευτεί από την παλινδρόμηση ηωσινοφίλων  [2].


Οι εκτεταμένες αλληλεπιδράσεις μεταξύ της ανώτερης και της κατώτερης αεροφόρας οδού ασκούν συνεργικό αποτέλεσμα που επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα της ζωής των ασθενών. Η επίπτωση (δηλαδή ο συνολικός αριθμός περιπτώσεων μιας νόσου στον πληθυσμό σε δοθέντα χρόνο) και των δύο νόσων διαρκώς αυξάνει, ενώ τα συμπτώματά τους προκαλούνται με τη συμμετοχή, εν μέρει, παρόμοιων ανοσολογικών μηχανισμών και αντιδράσεων [3].


Είναι πλέον αναγνωρισμένο το γεγονός ότι σε πολλές περιπτώσεις η αλλεργική ρινίτιδα αποτελεί το πρώτο στάδιο της έναρξης του άσθματος. Αυτή η αντίληψη είναι πολύ σημαντική τη στιγμή κατά την οποία αυξάνει συνεχώς η επίπτωση του άσθματος, ενώ δέχονται σφοδρή κριτική οι στρατηγικές καταγραφής και πρόληψης της νόσου. Ταυτόχρονα τα ανακουφιστικά φάρμακα που χρησιμοποιούν οι ρινιτικοί και οι ασθματικοί ασθενείς ανήκουν στις ίδιες οικογένειες. Μετά από εισπνοή ενός αλλεργιογόνου, εκτός από την πρόκληση αλλεργικής φλεγμονής στο βλεννογόνο της μύτης και των βρόγχων συμβαίνει και μια συστηματική αντίδραση με τη συμμετοχή της βιολογίας των κυττάρων του μυελού των οστών, τη μετακίνηση κοκκιοκυττάρων στο αίμα  και αύξηση των τίτλων των ειδικών για το αλλεργιογόνο ΙgE αντισωμάτων. .

Αν και το άσθμα και η αλλεργική ρινίτιδα είναι αντιδράσεις υπρρευαισθησίας , εν τούτοις μπορούν να πυροδοτηθούν  και από φάρμακα, όπως οι β-αναστολείς  ή η ασπιρίνη, η έκθεση σε ψυχρό αέρα και η σωματική άσκηση [4]. 


Ως εκ τούτου η αλλεργική ρινίτιδα και το αλλεργικό βρογχικό άσθμα μπορούν να θεωρηθούν ως μέρος του γενικού συνδρόμου αλλεργίας των αεραγωγών (global airway allergy syndrome).Αυτή η αναγνώριση είχε σημαντικά διαγνωστικά και θεραπευτικά επακόλουθα [5].


Είναι γεγονός επίσης αναγνωρισμένο ότι τα φάρμακα κατά της ρινίτιδας και του άσθματος δρουν ανακουφιστικά και όχι θεραπευτικά. Η μόνη θεραπευτική  αιτιολογική μέθοδος που εφαρμόζεται σήμερα με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα είναι η αποευαισθητοποίηση των ασθενών με ανοσοθεραπεία που γίνεται, είτε με υποδόριες ενέσεις ή με υπογλώσσιες σταγόνες ή δισκία αλλεργιογόνων, προς τα οποία έχει αποδειχτεί ότι είναι αλλεργικοί οι πάσχοντες με τη βοήθεια ενδοεπιδερμικών δοκιμασιών ή εργαστηριακών δοκιμασιών RAST [6].


Bέβαιον είναι ότι οι ωτορινολαρυγγολόγοι, οι πνευμονολόγοι, γενικοί γιατροί, παιδίατροι και οι αλλεργιολόγοι είναι υπεύθυνοι για την ακριβή και έγκαιρη διάγνωση της αλλεργικής νόσου. Οι ωτορινολαρυγγολόγοι έχουν σημαντικότατη ευθύνη έγκαιρης διάγνωσης και θεραπείας της αλλεργικής ρινίτιδας, διότι οι ασθενείς με προβλήματα στη μύτη τους επισκέπτονται παραδοσιακά τον Ωτορινολαρυγγολόγο.
Ο τελευταίος, εφαρμόζοντας έγκαιρα την ανοσοθεραπεία με υπογλώσσιες σταγόνες αλλεργιογόνων προς τα οποία είναι ευαίσθητοι οι ασθενείς μπορεί να προλάβει η εξέλιξη της ρινίτιδας σε αλλεργικό άσθμα ή αν συνυπάρχει η ρινίτιδα και το άσθμα μαζί μπορεί με τον ίδιο τρόπο να τα θεραπεύσει.


Επιδημιολογια της αλλεργικης ρινιτιδας και του αλλεργικού ασθματος


Η επίπτωση της ρινίτιδας και του άσθματος αυξάνει συνεχώς σε όλη τη γη. Από αλλεργική ρινίτιδα πάσχουν 40 εκατομμύρια Αμερικανοι και 1,4 δισεκατομμύριο παγκοσμίως μεα τάση  αύξησης αυτών των αριθμών [7].


Συν-νοσηρότητα της Αλλεργικής ρινίτιδας με άσθμα και αντιστρόφως


Είναι πολύ συχνή η συνύπαρξη αλλεργικής ρινίτιδας και άσθματος ποικίλης βαρύτητας. Έχει επιδειχτεί σε μελέτες ότι το 75% των ασθματικών ασθενών παρουσιάζει και συμπτώματα ρινίτιδας, ενώ το 20% των ασθενών με ετήσια ρινίτιδα πάσχουν και από άσθμα. Το 25% των ασθενών πάσχουν ταυτόχρονα από αλλεργική ρινίτιδα και άσθμα . Οι ασθενείς με εποχιακή αλλεργική ρινίτιδα έχουν τέσσερις φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν και άσθμα [8].


Συνήθως οι ασθενείς που ζητούν βοήθεια από τον Ωτορινολαρυγγολόγο πάσχουν από έντονα ρινικά συμπτώματα. Κατά τη λήψη του ιστορικού, τουλάχιστον του 50% των ασθενών με αλλεργική ρινίτιδα, διαπιστώνεται η παρουσία και βρογχικής υπεραντιδραστικότητας ή κρίσεων εποχιακού αλλεργικού άσθματος ή μικρής εντάσεως συνεχών κρίσεων άσθματος ή και κρίσεων άσθματος, που υποτροπιάζουν. Επιπλέον  έχει αποδειχθεί ότι σε σημαντικό ποσοστό ασθενών με αλλεργική ρινίτιδα αναπτύσσεται και αλλεργικό άσθμα μετά παρέλευση 3-5 ετών από την έναρξη της αλλεργικής ρινίτιδας .


Περίπου το 19–38% των ασθενών με αλλεργική ρινίτιδα πάσχουν ταυτόχρονα και από άσθμα και το 30-80% των ασθματικών πάσχουν και από αλλεργική ρινίτιδα, αν και αυτές οι πληροφορίεςπιθανόν να υποτιμούν το φαινόμενο, καθώς πρόσφατες μετρήσεις  βρήκαν συμπτώματα ριονίτιδας  στο 98.9% των αλλεργικών ασθματικών και στο 78.4% των μη αλλεργικών ασθματικών [9].


Επιπλέον οι περισσότεροι από τους ασθενείς με αλλεργική ρινίτιδα δείχνουν βρογχική υπεραντιδραστικότητα , έστω κι αν δεν εκδηλώνουν κάποιο κλινικό σημείο της πνευμονικής δυσλειτουργίας ή άσθματος . Αυτό το εύρημα μπορεί να αποτελεί προγνωστικό παράγοντα μιας περαιτέρω εξέλιξης του άσθματος [10].


Σήμερα κάθε ασθενής με αλλεργική ρινίτιδα θα πρέπει να ερευνάται για το αν παρουσιάζει συμπτώματα άσθματος και αν τούτο συμβαίνει να παραπέμπεται στον πνευμονολόγο. Από την άλλη πλευρά οι ασθενείς με αλλεργικό άσθμα θα πρέπει να κάνουν πλήρη έρευνα των ρινικών και παραρρίνιων  κοιλοτήτων τους, του ρινοφάρυγγα, του λάρυγγα και των αυτιών τους από τον ωτορινολαρυγγολόγο με κλινικό και ενδοσκοπικό έλεγχο.


Οι ασθενείς που προσέρχονται στον ωτορινολαρυγγολόγο με ρινικά αλλεργικά συμπτώματα είναι δυνατόν  να πάσχουν ταυτόχρονα ή να αναπτύξουν ως επιπλοκή παραρρινοκολπίτιδα, αδενοειδίτιδα με υπερτροφία των αδενοειδών εκβλαστήσεων στα παιδιά, οίδημα του στομίου της ευσταχιανής σάλπιγγας, εκκριτική μέση ωτίτιδα , οξεία μέση ωτίτιδα και λαρυγγίτιδα.


Η αλλεργική ρινίτιδα διαγιγνώσκεται στο 56% των ασθενών που πάσχουν από χρονία παραρρινοκολπίτιδα, ενώ οι μισοί από αυτούς τους ασθενείς παρουσιάζουν χρόνια προβλήματα από τα αυτιά τους . Οι καταστάσεις αυτές είναι επακόλουθο της αλλεργικής αντίδρασης όλου του βλεννογόνου που περιβάλλει τις κοιλότητες του σπλαγχνικού κρανίου μέχρι τις γνήσιες φωνητικές χορδές.


Οι παραπάνω ασθενείς, εφόσον δεν αντιμετωπίζεται η αλλεργία τους μπορεί μετά πάροδο 3-5 ετών να αναπτύξουν άσθμα ή ήδη μπορεί να πάσχουν από άσθμα, όπως ήδη ελέγχθηκε. Ο ωτορινολαρυγγολόγος μπορεί να αντιμετωπίσει την αλλεργική ρινίτιδα και τις συνυπάρχουσες με αυτήν νοσηρές καταστάσεις, που αναπτύσσονται σε αλλεργικό υπέδαφος εκπαιδεύοντας τον ασθενή πώς να αποφεύγει τα αλλεργιογόνα, πώς να απομακρύνει τα αλλεργιογόνα, πώς να χρησιμοποιεί αποτελεσματικά τα υπάρχοντα αντιαλλεργικά φάρμακα και να προλάβει την επέκταση της αλλεργικής νόσου προς τους βρόγχους, εφαρμόζοντας εγκαίρως ανοσοθεραπεία με υποδόριες ενέσεις αλλεργιογόνων  ή με υπογλώσσιες σταγόνες, μετά από ακριβή διάγνωση και ανίχνευση των ενόχων αλλεργιογόνων με δερματικές δοκιμασίες ή εργαστηριακές δοκιμασίες RAST [11, 12].


Η τελευταία μέθοδος είναι ασφαλής, αποτελεσματική και χωρίς παρενέργειες. Οι νεότερες θεραπευτικές μέθοδοι όπως η χορήγηση αντι ΙgE θεραπεύει ταυτόχρονα και τις δύο νόσους) [13].
Άλυτα προβλήματα ή αναπάντητα ερωτήματα για τους μηχανισμούς συννοσηρότητας της αλλεργικής ρινίτιδας με άλλες παθολογικές καταστάσεις και το άσθμα.


Παρά τις σημαντικές γνώσεις μοριακής βιολογίας που έχουμε αποκτήσει τα τελευταία χρόνια για τους μηχανισμούς της αλλεργικής αντίδρασης του βλεννογόνου της μύτης, των παραρρινίων κόλπων, της ευσταχιανής σάλπιγγας και του βλεννογόνου του μέσου ωτός, του λάρυγγα και των βρόγχων εν τούτοις παραμένουν πολλά σημεία άγνωστα, που αφορούν την παθοφυσιολογία της σύνδεσης της αλλεργικής ρινίτιδας και του αλλεργικού άσθματος.


Αναπάντητα ερωτήματα:
•        Παραμένει αναπάντητο το ερώτημα του γιατί μια αλλεργική φλεγμονή των βρόγχων οδηγεί σε ασθματικά συμπτώματα σε μερικούς ασθενείς με αλλεργικά συμπτώματα και όχι σε άλλους.
•        Επίσης είναι άγνωστο το γιατί η φλεγμονή των βρόγχων είναι εντονότερη από τη φλεγμονή της μύτης στους ασθματικούς ασθενείς.
•        Παραμένει άγνωστος ο ρόλος της συστηματικής έναντι της τοπικής αλλεργικής άνοσης αντίδρασης, όσον αφορά την πρόκληση φλεγμονής στο βλεννογόνο της μύτης και των βρόγχων.
•        Παραμένει άγνωστος ο μηχανισμός της βελτίωσης των συμπτωμάτων του άσθματος με την επιτυχή θεραπεία της αλλεργικής ρινίτιδας.
•        Άγνωστος παραμένει ακόμη ο ρόλος των μηχανισμών των νευρικών αντανακλαστικών, μέσω των οποίων η αλλεργική ρινίτιδα μπορεί να επιδεινώσει την αλλεργική φλεγμονή των βρόγχων επιπλέον δεν είναι τελείως κατανοητός ο τρόπος, με τον οποίο συνδέεται η αλλεργική ρινίτιδα με την ανάπτυξη άλλων νόσων στο ανώτερο αναπνευστικό σύστημα, όπως η κολπίτιδα, οι ρινικοί πολύποδες, οι υποτροπιάζουσες ιογενείς λοιμώξεις, η υπερτροφία των αδενοειδών εκβλαστήσεων, η δυσλειτουργία της ευσταχιανής σάλπιγγας, η εκκριτική ωτίτιδα και η λαρυγίτιδα.  Οι παραπάνω νόσοι συνιστούν την πλειοψηφία των ασθενών που επισκέπτονται τους ωτορινολαρυγγολόγους, παιδιάτρους, αλλεργιολόγους, γενικούς γιατρούς και παθολόγους.


Βιβλιογραφία
1. Passalacqua G, Ciprandi G, Canonica GW. The nose-lung interaction in allergic rhinitis and asthma: united airways disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2001 Feb;1(1):7-13.
2. Marseglia GL, Caimmi S, Marseglia A, Poddighe D, Leone M, Caimmi D, Ciprandi G, Castellazzi AM. Rhinosinusitis and asthma. Int J Immunopathol Pharmacol. 2010;23(Suppl 1):29–31. [PubMed]

3. Tozzi AE, Armenio L, Bernardini R, Boner A, Calvani M, Cardinale F, Cavagni G, Dondi A, Duse M, Fiocchi A, Marseglia GL, Miraglia Del Giudice M, Muraro A, Pajno GB, Paravati F, Peroni D, Tripodi S, Ugazio AG, Indinnimeo L. Pediatric allergy and immunology in Italy. Pediatr Allergy Immunol. 2011;22:267–276. doi: 10.1111/j.1399-3038.2011.01157.x. [PubMed] [Cross Ref]

4.Fontanari P, Zattara-Hartman MC, Burneet H, Jammes Y. Nasal eupnoeic inhalation of cold, dry air increases air way resistance in asthmatic patients. Eur Respir J. 1997;10:2250–2254. doi: 10.1183/09031936.97.10102250. [PubMed] [Cross Ref]
5. Hellings PW, Hens G. Rhinosinusitis and the lower airways. Immunol Allergy Clin North Am. 2009 Nov;29(4):733-40. doi: 10.1016/j.iac.2009.08.001.

6. Caimmi D, Marseglia A, Pieri G, Benzo S, Bosa L, Caimmi S. Nose and lungs: one way, one disease. Ital J Pediatr. 2012 Oct 25;38:60. doi: 10.1186/1824-7288-38-60.

7. Settipane RA, Schwindt C. Chapter 15: Allergic rhinitis. Am J Rhinol Allergy. 2013 May;27 Suppl 1:52-5. doi: 10.2500/ajra.2013.27.3928.
8. Hojo M, Ohta K, Iikura M, Mizutani T, Hirashima J, Sugiyama H. Clinical usefulness of a guideline-based screening tool for the diagnosis of allergic rhinitis in asthmatics: the SACRA (Self Assessment of Allergic Rhinitis and Asthma) Questionnaire. Respirology. 2013 May 14. doi: 10.1111/resp.12116. [Epub ahead of print]
9. Ciprandi G, Cirillo I. The lower airway pathology of rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:1557–1558. doi: 10.1016/j.jaci.2007.01.048. [PubMed] [Cross Ref]

10. Ciprandi G, Cirillo I. The lower airway pathology of rhinitis. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:1557–1558. doi: 10.1016/j.jaci.2007.01.048. [PubMed] [Cross Ref]

11. La Rosa M, Lionetti E, Leonardi S, Salpietro A, Bianchi L, Salpietro C, Miraglia Del Giudice M, Ciprandi G, Marseglia GL. Specific immunotherapy in children: the evidence. Int J Immunopathol Pharmacol. 2011;24(Suppl 4):69–78. [PubMed]
12. Caffarelli C, Cardinale F, Povesi C, Chinellato I, Sterpeto Loffredo MB. Optimal duration of SLIT. Int J Immunopathol Pharmacol. 2009;22:17–22. [PubMed]
13. Guleria R, Talwar D, Mahashur A, Kotnis M. Asthma diagnosis and treatment - 1015. Improvements in lung function in an indian population with IgE mediated asthma receiving omalizumab in a real-world setting. World Allergy Organ J. 2013 Apr 23;6 Suppl 1:P15. doi: 10.1186/1939-4551-6-S1-P15. Epub 2013 Apr 23.

Το παρόν άρθρο προστατεύεται από το νόμο περί πνευματικής ιδιοκτησίας. Απαγορεύεται η μερική ή ολική αντιγραφή και χρήση του στο διαδίκτυο ή οποιοδήποτε άλλο έντυπο μέσο, εκτός και αν ζητηθεί έγγραφη άδεια από τον ιδιοκτήτη της παρούσας ιστοσελίδας.